Карпищенко С.А.

Кафедра оториноларингологии с клиникой

Болознева Е.В.

Кафедра оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Эндоскопическая эндоназальная хирургия остеом околоносовых пазух

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(4): 42-44

Просмотров : 27

Загрузок : 1

Как цитировать

Карпищенко С. А., Болознева Е. В. Эндоскопическая эндоназальная хирургия остеом околоносовых пазух. Вестник оториноларингологии. 2016;81(4):42-44. https://doi.org/10.17116/otorino201681442-44

Авторы:

Карпищенко С.А.

Кафедра оториноларингологии с клиникой

Все авторы (2)

Остеомы - это доброкачественные новообразования, состоящие из костной ткани [1]. Как правило, такие опухоли не имеют тенденции к озлокачествлению, не дают метастазов. Наиболее часто остеомы локализуются в плоских костях черепа, трубчатых костях конечностей. Среди костных структур черепа они располагаются в телах нижней и верхней челюстей, височной кости и в околоносовых пазухах. Остеогенные опухоли могут быть солитарными и множественными. Множественные остеомы являются проявлением генетического заболевания - синдрома Гарднера. Образования мягких тканей, такие как атеромы, фибромы, дермоидные кисты, полипоз толстой кишки, являются также проявлениями этого семейного аденоматозного полипоза [2].

Макроскопическая картина остеомы представлена плотным (похожим на слоновую кость), белесого цвета новообразованием. Морфологически структура опухоли представлена костной тканью. В случае небольшого наличия фиброзной ткани и большего содержания компактного вещества остеому называют компактной (ivory). Спонгиозные образования (mature) характеризуются наличием в веществе кости большого количества фиброзной ткани, включающей коллагеновые и эластиновые волокна, фиброциты и фибробласты. В смешанных остеомах (mixed) обнаруживают признаки и компактной, и спонгиозной опухоли. Иногда внутренняя полость опухоли содержит мягкую богатую кровеносными сосудами и клетками массу - красный костный мозг. Это медуллярные (medullary) остеомы [3].

В околоносовых пазухах наиболее часто остеомы локализуются в лобном синусе (около 80%), реже их обнаруживают в решетчатом лабиринте - 15%. Наиболее редко местом их локализации являются верхнечелюстная и клиновидная пазухи (около 5 и 1% соответственно) [4].

Различают периферические остеомы, растущие из надкостницы, центральные (развиваются из слоя соединительной ткани, выстилающего внутреннюю поверхность кости - эндоста) и остеомы, свободно располагающиеся в мягких тканях. По отношению к костным структурам опухоли могут крепиться на широком основании или на тонкой ножке [5].

Этиология остеом неизвестна. Многообразие теорий свидетельствует об отсутствии единого взгляда на формирование и прогрессирование опухоли. Наиболее популярными являются эмбриогенная, инфекционная и посттравматическая теории. Суть эмбриогенной теории заключается в том, что активация роста метаплазированной костной ткани начинается на месте стыка эмбрионального хряща решетчатой и мембраны лобной костей. К сожалению, эта теория не объясняет обнаружение остеом в отдаленных от этой зоны локусах. Согласно второй теории, пусковым механизмом, инициирующим рост образования, является наличие хронической инфекции в синусе. Полагают, что важную роль в формировании костной опухоли могут играть предшествующие травмы головы [6].

Как правило, у женщин остеомы встречаются реже, чем у мужчин [7].

Течение остеомы часто бессимптомно. Сама по себе опухоль может вызывать чувство дискомфорта и распирания в проекции пораженной пазухи, болезненность при пальпации. Если рассматривать костную опухоль с позиции инородного тела, то это объясняет развитие различных рецидивирующих синуситов и большое количество полипозной ткани, расположенной по периферии остеомы и в соседних структурах. Стоит отметить, что при активизации роста остеома вызывает миолипокомпрессию (сдавление окружающих тканей) и разрушение соседних плотных анатомических структур.

Если опухоль растет в сторону глазницы, то пациента могут беспокоить различные нарушения зрения, ограничение подвижности глазного яблока, деформация орбитальных стенок, экзофтальм. Нарушения неврологического статуса (к примеру, эпилептоидные приступы), инфекционные поражения головного и спинного мозга (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга), попадание воздуха в полость черепа могут развиваться при нарушении основания черепа в тех случаях, когда опухоль растет в сторону передней черепной ямки [8].

Диагностика остеом околоносовых пазух не составляет труда при наличии современного цифрового оборудования. Заподозрить образование можно при изучении обычной рентгенограммы придаточных пазух носа. Лучшим методом диагностики является компьютерная томография (КТ), как мультиспиральная, так и трехмерная [9]. Преимущества 3D-КТ очевидны для оперирующего оториноларинголога, так как этот метод диагностики позволяет не только верифицировать саму остеому, но и детально проанализировать ее расположение в пазухе относительно других анатомических структур, степень повреждения последних. Также это исследование предоставляет информацию о размерах образования, его структуре (оценка критерия Хаунсфилда), позволяет детально планировать ход оперативного вмешательства при его необходимости.

При обнаружении остеомы в проекции околоносовых пазух нужно ответить на ряд вопросов для принятия решения о выборе метода лечения. Если новообразование не имеет клинической симптоматики, не локализуется в области естественного соустья пазухи, не вызывает рецидивирующих воспалительных процессов, не является гигантским, то его можно наблюдать и рекомендовать пациенту выполнить повторную КТ через 6 мес. Гигантской остеому называют в том случае, когда ее вес достигает более 110 г, а размер - более 30 мл, в этих случаях, а также при наличии симптомов опухоли рекомендуется хирургическое лечение. Способы его различны: наружный подход (через переднюю стенку или коронарный разрез), комбинированный доступ и эндоназальный эндоскопический способ. Ранее существовал ряд противопоказаний к проведению эндоскопических манипуляций: наличие осложнений, гигантские остеомы, нарушение целостности костных стенок синуса, наличие операций наружным доступом в анамнезе. Благодаря совершенствованию техники проведения эндоназальных вмешательств на сегодняшний день эти ограничения носят рекомендательный характер [10].

Цель работы - повышение эффективности и безопасности лечения пациентов с остеомами околоносовых пазух.

Пациенты и методы

В период с января 2013 г. по февраль 2016 г. в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова выявлен 81 случай остеом околоносовых пазух. 49 пациентам проведено хирургическое лечение - эндоскопическое эндоназальное удаление новообразования. Остальные 32 пациента включены в группу динамического наблюдения. Всем пациентам проводился полный оториноларингологический осмотр и эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, был тщательно собран анамнез жизни и заболевания, проведена оценка сопутствующей патологии, аллергических реакций. Также всем пациентам была выполнена 3D (или мультиспиральная) К.Т. Среди оперированных пациентов - 29 женщин и 20 мужчин. Локализация остеом в пазухах была следующей: у 23 человек - в лобной пазухе, у 21 - в решетчатом лабиринте, у 4 - в верхнечелюстной пазухе, у 1 - в клиновидной пазухе. У 28 пациентов опухоль сопровождалась полипозными изменениями слизистой оболочки, у 6 образование имело гигантские размеры. В 5 случаях такая остеома располагалась в лобной пазухе и в 1 случае - в решетчатом лабиринте.

Всем пациентам проведено удаление остеомы эндоскопическим эндоназальным доступом. В 27 случаях для интраоперационного контроля применена электромагнитная навигационная система. Такая современная техника позволяет совмещать данные КТ и/или магнитно-резонансной томографии с анатомическими структурами пациента. Это в свою очередь способствует более тщательному контролю манипуляций в полости пазухи во время операции. В режиме реального времени на экране системы отображается местоположение кончика навигируемого инструмента (рис. 1). Это придает больше уверенности оперирующему хирургу в полноте удаления новообразования помимо визуального контроля. Электромагнитная навигационная система также неоценима для обучения молодых ринохирургов, снижает риски возникновения различных осложнений (например, повреждение стенки орбиты, формирование ликворного свища).

Рис. 1. Изображение с экрана электромагнитной навигационной станции: 3D компьютерная томограмма и эндоскопическая картина остеомы лобной пазухи.

Результаты и обсуждение

Для экстракции остеомы применялись различные микрохирургические инструменты (костные ложки, щипцы и т. д.), изогнутые алмазные боры. Для уменьшения свободно расположенной в синусе остеомы впервые был применен полупроводниковый лазер в контактном режиме мощностью 10 Вт.

Морфологическое исследование удаленного материала распределилось следующим образом: 8 остеом имели спонгиозную структуру, 13 относились к смешанным образованиям; 28 образований были представлены компактной костной тканью (ivory) (рис. 2). На 7-е сутки пациентам выполнялась контрольная КТ придаточных пазух носа, которая подтверждала полное удаление остеомы (рис. 3). Среди 49 пациентов послеоперационные осложнения были отмечены у четверых. В одном случае это была гематома, в двух - реактивный отек периорбитальных мягких тканей, в одном случае при удалении остеомы лобной пазухи была травмирована мозговая стенка синуса и сформировался ликворный свищ. Дефект задней стенки пазухи был успешно закрыт интраоперационно при помощи биосинтетического латексного клея, гемостатического материала из окисленной целлюлозы, слизистой оболочки собственной носовой раковины. Отдаленные результаты, по данным компьютерной томографии, эндоскопического осмотра носа и носоглотки через 6 мес во всех случаях были успешными.

Рис. 2. Гистологическое исследование остеомы (окраска гематоксилином и эозином; ув. 100): крупные остеобласты образуют вокруг себя золь в формирующихся костных балках.

Рис. 3. 3D компьютерная томография околоносовых пазух: 7-е сутки после удаления остеомы лобной пазухи.

Группе динамического наблюдения было рекомендовано через 6 мес выполнить контрольную К.Т. Из 32 пациентов у 3 был отмечен рост образования на 1-2,3 мм за полгода. Следующий визит был назначен через такой же промежуток времени.

Выводы

Эндоскопическая эндоназальная хирургия остеом околоносовых пазух является наиболее щадящим, минимально травматичным способом лечения. Проведение такого рода вмешательств не требует замещения костных дефектов лицевого скелета черепа. Кроме того, при таком методе лечения не остаются рубцовые изменения кожи. Эндоскопический эндоназальный доступ является достаточно эффективным и при наличии специальных инструментов (изогнутых боров) позволяет полностью удалить опухоль из просвета пазухи. Электромагнитная навигационная система в свою очередь значительно снижает возможность развития интраоперационных осложнений. Полное удаление остеомы приводит к купированию рецидивирующих воспалительных процессов в пазухах.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail