Современная ринология отличается широким спектром показаний к хирургическому лечению заболеваний полости носа, околоносовых пазух, носоглотки. Применение в ринохирургии регионарной анестезии в составе комбинированного обезболивания приводит к уменьшению доз системных анестетиков, уменьшению кровопотери, сокращению времени операции, профилактики послеоперационных осложнений и болевого синдрома [1, 2]. Во время ринологических операций пациент должен быть защищен от избыточных проявлений ринобронхиального и ринокардиального рефлексов. Особенно важно исключение этих эффектов при проведении минимально инвазивных вмешательств на устьях слуховых труб, поскольку они чаще всего сопровождаются явлениями гипотонии и аритмии. Дуга ринокардиального рефлекса имеет афферентную часть в составе видиева нерва и замыкается на уровне ствола мозга, что объясняет сохранение рефлекса в условиях общей анестезии. Избыточное проявление ринокардиального рефлекса может привести к резким изменениям сосудистого тонуса или фатальным нарушениям сердечного ритма. Наиболее перспективной регионарной методикой в ринологии является блокада крылонебного ганглия, впервые описанная в 1908 г. Г. Сладером (цит. по [3]). Она может применяться для дополнительного обезболивания операций в полости носа, уменьшения кровоточивости операционного поля. В рандомизированном двойном слепом исследовании P. Wormald [10] была показана достоверно меньшая кровоточивость операционного поля на стороне блокады во время функциональных эндоскопических вмешательств при применении небного доступа. Об эффективности данной методики свидетельствует применение ее при кровотечениях из задних отделов полости носа как в виде самостоятельной [4], так и предваряющей процедуры перед каутеризацией клиновидно-небной артерии [5], перед удалением тампонады носа [6]. Многие зарубежные ринохирурги применяют инъекцию через клиновидно-небное отверстие для блокады крылонебной ямки, а поверхностная инъекция в области этого отверстия рекомендована в большинстве руководств по хирургии носа [7]. Также эта блокада уменьшает болевой синдром после операции, уменьшает количество вводимых опиоидных анальгетиков и в итоге уменьшает время пребывания пациентов в стационаре, что подтверждено двойным слепым рандомизированным исследованием [8, 9]. При этом очевидны недостатки такой инъекции из-за риска ранения ствола клиновидно-небной артерии в узком операционном поле, труднодоступностью места инъекции, особенно при наличии девиаций перегородки носа.

Цель исследования - изучить эффективность и безопасность блокады крылонебного ганглия небным доступом при ринохирургических вмешательствах.

Обследованы 105 пациентов, 61 мужчина и 44 женщины в возрасте от 18 до 59 лет. Пациентам, включенным в исследование, выполнялась септопластика с максимальным сохранением остова перегородки носа в сочетании с подслизистой ультразвуковой дезинтеграцией нижних носовых раковин. После окончания операции проводили послойную легкую тампонаду носа гемостатическими тампонами на 2 сут. Пациенты были объединены в четыре группы. Пациентам 1-й (n=59) и 2-й (n=16) групп проводили операцию под общим обезболиванием; гидравлическую препаровку надхрящницы проводили 0,5% раствором лидокаина с добавлением адреналина гидрохлорида 1:100 000. Пациентам 2-й группы проводили двустороннюю блокаду крылонебного ганглия. Пациентам 3-й (n=15) и 4-й (n=15) групп выполняли операцию под местной анестезией 1% раствором лидокаина с добавлением адреналина гидрохлорида 1:100 000. Пациентам 4-й группы дополнительно за 15 мин до операции проводили двустороннюю блокаду крылонебного ганглия наиболее безопасным, небным доступом. Для предварительной оценки индивидуальных анатомических особенностей крылонебной ямки использовали метод конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) [11].

Учитывая длину крылонебного канала, максимальная глубина инъекции составляла 43 мм. Для инъекции применялся одноразовый 2 мл шприц с одноразовой иглой 0,42×88 мм.

Глубина инъекции соответствовала результату оценки компьютерной томограммы. Поскольку целью инъекции являлся крылонебный ганглий, а не верхнечелюстной нерв, то от рассчитанной длины канала вычитали 3 мм. Средняя толщина мягких тканей над большим небным отверстием принималась равной 7 мм. Таким образом, во время инъекции конец иглы не доходил до уровня круглого отверстия на 10 мм.

Для инфильтрации крылонебной ямки применяли 2% раствор лидокаина в объеме 2 мл. Еще около 0,5 мл 2% раствора лидокаина использовали для поверхностной инфильтрации и введения анестетика по мере продвижения иглы.

Место инъекции, рассчитанное с учетом результатов КЛКТ, пальпировали тупым инструментом. В большое небное отверстие вводили иглу, присоединенную к шприцу, проводили введение небольшого объема анестетика. Необходимая глубина инъекции была отмечена на игле кусочком стерильного латекса. Затем иглу медленно вводили до установленной глубины. За время введения иглы трижды брали аспирационную пробу небольшого количества анестетика. После достижения нужной глубины выполняли медленную инъекцию 2 мл анестетика, после чего игла извлекалась.

У всех оперированных пациентов проводилась оценка интраоперационного кровотечения. Для этого нами использовалась модифицированная методика A. Boezaart и соавт. [12].

Для оценки болевого синдрома после операции применяли визуальную аналоговую шкалу боли. Результаты опроса по визуальной аналоговой шкале протоколировали через 1 ч после перевода пациента в палату из операционной, во время утреннего осмотра в 1-е и 2-е сутки после операции до удаления тампонов из носа.

Для оценки изменений в симпато-вагусном балансе нами применялась методика анализа кардиоинтервалов. У 5 пациентов из 3-й и 5 из 4-й групп проводили оценку состояния вегетативной нервной системы до операции путем спектрального анализа вариабельности сердечного ритма после записи ритмограмм длительностью 300 кардиоинтервалов при помощи прибора «ВНС-микро», подключаемого к персональному компьютеру с программным обеспечением «Нейрософт», с использованием быстрого преобразования Фурье с выделением частотных спектров разной мощности. Высокочастотные волны (HF) частотой 0,15-0,4 Гц отражают парасимпатическую активность блуждающего нерва. Низкочастотные волны (LF) частотой 0,04-0,15 Гц являются показателем активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Соотношение LF/HF является показателем динамического равновесия между сегментарными отделами, отражающим уровень симпато-вагусного баланса.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с применением критериев Вилкоксона, Манна-Уитни и Спирмана.

При сравнении интраоперационного кровотечения были отмечены различия между 1-й и 2-й, а также 3-й и 4-й группами. В группах пациентов, получавших блокаду, средний уровень кровоточивости был значимо (p<0,05) ниже, чем в группах без блокады. Расчетное повышение эффективности этого показателя во 2-й и 4-й группах относительно контроля составило 62,5 и 75% соответственно (рис. 1).

Полученные результаты показали, что интенсивность интраоперационного кровотечения зависит от вазодилатации, вызванной общей анестезией, а также от интенсивности болевой импульсации, вызванной манипуляциями. Уменьшение интраоперационного кровотечения после проведения блокады крылонебного ганглия можно объяснить блоком болевой импульсации, идущей от полости носа, а также блоком вазомоторных эфферентных волокон, идущих через крылонебный ганглий.

Послеоперационный болевой синдром достоверно различался между 1-й и 2-й группами через 1 ч после операции и на 1-е сутки после нее (p<0,05). Повышение эффективности обезболивания во 2-й группе по сравнению с контролем составило 60 и 28,6% соответственно (рис. 2).

Несмотря на то что нами не было получено достоверных различий между 3-й и 4-й группами, отмечалась тенденция к уменьшению послеоперационного болевого синдрома в день операции и в 1-е сутки после нее на 33,4 и 12,5% соответственно.

Полученные результаты иллюстрируют концепцию предупреждающей аналгезии и мультимодальной анестезии. Предупреждающая аналгезия направлена на предотвращение центральной и периферической сенсибилизации к боли посредством общего или регионарного обезболивания до начала хирургических манипуляций. Снижение болевой сенсибилизации приводит к уменьшению уровня болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, препятствует формированию хронического болевого синдрома.

При оценке вегетативного статуса пациентов методом анализа вариабельности сердечного ритма нами использовались показатели LF, HF, VHF, а также интегральный показатель LF/HF, который отражает баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Показатели LF, HF и VHF различались у 5 пациентов 3-й группы и 5 пациентов 4-й группы. Абсолютное значение критериев варьировало, в том числе в связи с неодинаковой суммарной мощностью спектра. Для исключения этого фактора нами был рассчитан коэффициент отношения медленных волн к быстрым волнам первого порядка (LF/HF). У всех 5 пациентов, которым проводилась блокада крылонебного ганглия с двукратной регистрацией ритмограмм, отмечалось повышение показателя LF/HF, причем у двоих испытуемых увеличение показателя наблюдалось более чем в два раза. Различия между величинами при попарном сравнении были значимыми (p<0,05).

При двукратной регистрации ритмограмм пациентов, которым блокада крылонебного ганглия не проводилась, нами были зафиксированы разнонаправленные изменения показателя LF/HF, причем показатели отличались не более чем на четверть. Статистически достоверных различий в значениях критерия LF/HF выявлено не было.

На рис. 3 показаны средние значения LF/HF при первом и втором измерении у пациентов 3-й и 4-й групп. Полученные результаты позволяют заключить, что блокада крылонебного ганглия приводит к уменьшению парасимпатического влияния на сердечный ритм и к смещению вегетативного статуса в сторону симпатикотонии в целом. Этот эффект имеет важное клиническое значение в плане повышения безопасности оперативных вмешательств в полости носа из-за предотвращения тяжелых нарушений сердечного ритма.

Кроме того, регистрация смещения вегетативного баланса может быть использована в качестве объективного способа подтверждения наступления блокады крылонебного ганглия как в клинической практике, так и при проведении научных исследований.

В нашей практике мы не наблюдали ни одного нежелательного побочного явления блокады крылонебного ганглия.

1. Применение блокады крылонебного ганглия небным доступом в ходе хирургических вмешательств в полости носа приводит к уменьшению кровоточивости операционного поля.

2. Применение блокады крылонебного ганглия при операциях в полости носа в условиях общей анестезии приводит к уменьшению послеоперационного болевого синдрома.

3. Существует прямая корреляционная зависимость между кровоточивостью операционного поля при септопластике и болевыми ощущениями пациентов в день операции, в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода.

4. Блокада крылонебного ганглия приводит к уменьшению парасимпатических влияний на сердечный ритм, обусловленных ринокардиальным рефлексом.

5. Проведение блокады крылонебного ганглия небным доступом с применением современного оснащения и средств визуализации является безопасной методикой и может широко применяться в ринологической практике.

Конфликт интересов отсутствует.