Современные стратегии лечения аллергического ринита

Согласно общепринятому определению, аллергический ринит (АР) рассматривается как IgE-опосредованная воспалительная реакция, развивающейся в ответ на воздействие аллергенов, для которой характерны выделения из носа, затруднение носового дыхания, пароксизмы чиханья и парестезии (зуд) в полости носа.

Перечисленные симптомы обычно носят обратимый характер и обнаруживают тенденцию к регрессу после прекращения действия причиннозначимого аллергена или вследствие адекватного лечения.

Несмотря на существенные колебания статистических показателей, повсеместно отмечаются растущие масштабы распространенности АР. В США, по оценкам экспертов, АР диагностируется у 20—40 млн человек. При этом в 20% случаев речь идет о сезонном АР, в 40% — о круглогодичном и в 40% — о смешанных формах заболевания [1, 2]. В Великобритании минимальные показатели распространенности АР достигают 24% [3]. В различных регионах РФ частота встречаемости АР за последние 20 лет увеличилась в 4—6 раз и составляет 12,7—24% [4, 5].

Типичные проявления АР носят неспецифический характер, а их периодичность, продолжительность и выраженность могут варьировать в широких пределах, оказывая крайне отрицательное влияние на общее состояние пациентов и качество их жизни. Это заболевание, его диагностика и лечение являются неотъемлемой частью повседневной деятельности оториноларинголога — именно АР входит в десятку заболеваний, являющихся наиболее частой причиной визита пациента к врачу [6].

Наверное, не будет большим преувеличением утверждение о том, что АР является и одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике источников ошибочных врачебных решений. Во многом это связано с известным сходством симптомов АР и ринита другой, неаллергической, природы; игнорированием причинно-следственных зависимостей и необходимости целенаправленного (аллергологического) обследования таких пациентов; наличием коморбидных состояний, затрудняющих концентрацию внимания на ведущих симптомах АР; недооценкой распространенности этого заболевания и степени влияния его симптомов на качество жизни больного и другими обстоятельствами.

Цель обзора — проанализировать данные литературы, касающиеся эффективности интраназального применения антигистаминных препаратов и интраназальных гюкокортикостероидов при аллергическом рините.

В соответствии с международными согласительными документами [7] дифференцируют интермиттирующий (эпизодический) АР — симптомы заболевания беспокоят пациента менее 4 дней в неделю, или в менее 4 нед в течение года, и персистирующий (частый, непрерывно возобновляющийся) АР — наличие признаков заболевания более 4 дней в неделю (САР) или более 4 нед в течение года.

Кроме этого, в повседневной практике традиционно различают сезонный АР (поллиноз) — заболевание возникает вследствие сенсибилизации к пыльце растений или грибковым аллергенам (код по МКБ-10:J30.1-АР, вызванный пыльцой растений; J30.2 — другие сезонные АР) и круглогодичный АР — является следствием сенсибилизации организма к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, библиотечная пыль, эпидермальные аллергены домашних животных и др.), а также к пищевым продуктам, лекарственным препаратам и др. аллергенам (код по МКБ-10: J30.3 — другие АР).

Для успешной реализации задач, связанных с лечением АР, необходима оценка степени тяжести течения заболевания. При этом рекомендуется учитывать такие критерии, как степень влияния симптомов болезни на повседневную (бытовую, производственную) активность пациента, сон. Легкая форма АР характеризуется наличием незначительных симптомов, которые не оказывают отрицательного влияния на повседневную активность и сон пациента. Среднетяжелая форма АР сопровождается отрицательным влиянием симптомов заболевания на качество жизни пациента — сон, выполнение своих производственных обязанностей, учебу, занятия спортом. Наконец, тяжелое течение АР определяется в тех случаях, когда выраженность симптомов болезни такова, что без надлежащего лечения пациент лишен возможности нормально работать, учиться, спать.

Гетерогенность клинического течения АР — изменение периодичности, длительности и выраженности его симптомов у конкретного пациента в течение определенного периода обусловливает целесообразность ступенчатого подхода к лечению заболевания [7]. Такой алгоритм позволяет обеспечить контроль симптомов АР с помощью минимального набора лекарственных средств в зависимости от течения заболевания.

При легком интермиттирующем течении АР рекомендуется симптоматическое лечение (деконгестанты — при назальной обструкции), а также назначение антигистаминных препаратов (без седативного действия), которые отличаются высокой специфичностью и аффиностью к Н1-рецепторам гистамина, быстрым началом действия и сравнительно продолжительным терапевтическим эффектом. Интраназальные формы антигистаминных препаратов, в частности азеластин, характеризуются быстрым действием (через 15 мин после инсуффляции) и сопоставимой с пероральными препаратами эффективностью — прежде всего уменьшением назальных (ринорея, чиханье) и глазных симптомов [8, 9].

Фармакологическое действие азеластина связано с уменьшением проницаемости капилляров и экссудации, стабилизацией мембраны тучных клеток, ингибированием экспрессии биологически активных веществ (гистамина, серотонина, лейкотриенов, тромбоцит-активирующего фактора и др.), играющих активную роль в патогенезе аллергического воспаления [10].

Следует также отметить, что местное применение азеластина (по одной инсуффляции в каждую половину носа 2 раза в сутки) не сопровождается седативным эффектом.

При ухудшении течения заболевания — персистирующем АР средней тяжести — ранее назначенное лечение рекомендуется дополнить интраназальными глюкокортикостероидами (ИНГКС), а у больных с тяжелым течением АР, отсутствием положительной динамики на фоне проводимого лечения может возникнуть необходимость в назначении короткого курса системных глюкокортикостероидов.

Воздействуя практически на ключевые звенья патогенеза АР, ИНГКС оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие: снижают эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки носа, ускоряют апоптоз эозинофилов, угнетают экспрессию молекул адгезии, секреторную активность желез слизистой оболочки носа, способствуют уменьшению проницаемости сосудистой стенки микроциркуляторного русла и отека слизистой оболочки, ингибируют синтез и выделение провоспалительных медиаторов (TNF-α, ICAM-1, IL-8), цитокинов (IL-4, IL-5), снижают чувствительность рецепторов полости носа к гистамину и механическим раздражителям [11—13]. Поэтому своевременное назначение и адекватное дозирование ИНГКС обеспечивает полноценный контроль АР, способствует снижению выраженности его симптомов, минимизирует проявления гиперреактивности слизистой оболочки носа, обусловленной аллергическим воспалением.

Следует подчеркнуть, что в практическом отношении ступенчатый принцип лечения АР позволяет варьировать количество применяемых лекарственных средств, дозу и кратность приема препаратов в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания — при ухудшении течения АР возникает необходимость в увеличении дозы и кратности приема, а при положительной динамике доза и кратность приема препаратов уменьшаются. Обычно в этих случаях снижают/отменяют последнюю дозу или дополнительно назначенные препараты.

Одним из направлений медикаментозной терапии АР, позволяющим эффективно контролировать симптомы заболевания, является применение комбинированных топических препаратов, в частности сочетания топических антигистаминных препаратов и ИНГКС. Показано, что комбинация, например, азеластина и флутиказона пропионата отличается большей результативностью, чем изолированное применение каждого из этих компонентов, что обеспечивает реальное преимущество сочетанного применения этих препаратов при лечении пациентов с умеренным и/или тяжелым течением АР [10].

Несколько позже эффективность такого подхода была продемонстрирована результатами рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [14], в котором участвовали три группы больных сезонным АР. 1-я группа — пациенты, получавшие назальный спрей азеластин (2 впрыскивания в каждую половину носа дважды в сутки утром и вечером (1,1 мг азеластина)) и впрыскивание плацебо 1 раз в сутки утром; 2-я группа — пациенты, получавшие флутиказон (2 впрыскивания в каждую половину носа один раз в сутки утром (200 мг флутиказона)) и впрыскивание плацебо дважды в сутки утром и вечером; 3-я группа — пациенты, получавшие назальный спрей азеластин (2 впрыскивания в каждую половину носа дважды в сутки утром и вечером) и назальный спрей флутиказон (2 впрыскивания в каждую половину носа один раз в сутки утром).

Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о статистически подтвержденной большей эффективности комбинированного применения антигистаминного назального спрея и интраназального кортикостероидного спрея по сравнению с использованием этих препаратов по отдельности. В частности, сочетание «назальный спрей азеластин + назальный спрей флутиказон» обеспечивало облегчение более чем на 40% симптомов АР по шкале общей тяжести симптомов ринита (total nasal symptom score — TNSS) и на 48% — симптомов заложенности носа по сравнению с изолированным применением флутиказона. Подтверждения такого действия комбинации «назальный спрей азеластин + назальный спрей флутиказон» были получены в исследованиях и наблюдениях ряда авторов [15]. В целом данные систематического обзора результатов применения фиксированных комбинаций интраназального спрея азеластина и интраназальных кортикостероидов при аллергическом рините свидетельствуют о потенциальных преимуществах такого лечения как подростков, так и взрослых с умеренными и тяжелыми проявлениями АР [16].

В России зарегистрирован препарат «Момат Рино Адванс» (ЛП-003328 от 23.11.15; производитель «Гленмарк»), представляющий собой комбинацию азеластина и мометазона фуроата (140 мкг + 50 мкг/доза) в виде назального спрея. Перспективы применения этой лекарственной комбинации связаны с перечисленными выше особенностями фармакологической активности и безопасности препаратов, входящих в ее состав. В частности, мометазона фуроат отличается высоким профилем безопасности, доказанной активностью в отношении АР, коморбидных состояний и ряда заболеваний — обострения хронического синусита у взрослых (в том числе старческого возраста) и детей с 12 лет (как вспомогательное средство в составе комплексной антибактериальной терапии); острого риносинусита с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов в возрасте 12 лет и более; полипозного риносинусита у взрослых (от 18 лет).

Таким образом, анализ опубликованных материалов свидетельствует о значении и перспективах применения фиксированной комбиниации азеластина и ИНГКС, в частности мометазона фуроата, в качестве терапии первого выбора в лечении среднетяжелых и тяжелых проявлений аллергического ринита.