Мониторинг микрофлоры поверхности глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом, проживающих на территории Челябинска

Среди детей дошкольного и младшего школьного возраста патология глоточной миндалины является одной из наиболее распространенных патологий ЛОР-органов. Так, по данным Е.В. Борзова, от 45 до 62% обратившихся к оториноларингологу детей страдают патологией аденоидных вегетаций [1]. Актуальность проблемы определяется, с одной стороны, функциональной ролью глоточной миндалины, включающей информационную, обучающую, регуляторную функцию на местном уровне, участием мукоза-ассоциированной ткани миндалин (MALT-ткань) в обеспечении специфической и неспецифической защиты организма, и, с другой стороны, тем, что организм ребенка является одной из наиболее чувствительных систем, отражающих изменение качества окружающей среды [2, 3].

Частые простудные заболевания, хроническая вирусная инфекция, неблагоприятная экологическая обстановка, сенсибилизация организма, конституционная и генетическая предрасположенность, как правило, приводят к изменению качественного состава и процентного соотношения микрофлоры глоточной миндалины, активации патогенных и условно-патогенных штаммов, способных покидать естественные биотопы, проникать через тканевые барьеры во внутреннюю среду макроорганизма, колонизировать ее, формируя хронический воспалительный процесс глоточной миндалины [4]. На поверхности глоточной миндалины существует определенный микробиоценоз. Представителями нормальной (индигенной) микрофлоры являются нейссерии (за исключением N. gonorrhoeae и N. meningitidis) и некоторые виды α-гемолитических стрептококков (S. salivarius, S. vestibularis, S. faecium, S. mitis) [6, 7]. Индигенная бактериальная микрофлора через механизм конкурентного взаимодействия с высокопатогенными бактериями (бактериальная интерференция) является одним из важнейших компонентов системы местного неспецифического иммунитета. По мнению ряда зарубежных авторов, наиболее частыми возбудителями хронического аденоидита являются H.influenzaе, S. рneumoniaе, S.β-haemoliticus [5—7]. По данным отечественных источников, лидирующую роль в формировании микробного пейзажа глоточной миндалины при хроническом воспалении занимает S. аureus, реже S. рneumoniaе, отдельные работы свидетельствуют о грибковой этиологии хронического аденоидита [8—10]. В развитии хронического воспаления аденоидных вегетаций значение имеет не только видовой, но и количественный состав условно-патогенной микрофлоры. Например, грибы рода Candida в количестве 10^1—4 КОЕ/мл не вызывают воспалительную патологию глоточной миндалины, превышение данного порога способствует развитию воспаления.

Представленная работа выполнена в городе Челябинске с населением более 1 млн человек, имеющем ряд географических особенностей, в частности, расположение в зоне с умеренно-континентальным климатом, т. е. с жарким летом и морозной зимой, резкими колебаниями зимних и летних температурных амплитуд. Результаты мониторинга состояния городской окружающей среды, изложенные в открытом докладе, подготовленном городским экологическим центром в 2013 г., свидетельствуют о неблагоприятной экологической ситуации, сложившейся на территории Челябинска, что связанно с наличием на территории города нескольких десятков действующих промышленных предприятий, в том числе тяжелой металлургии, и высокоразвитой автомобильной структурой, способствующей повышению уровня загрязнения воздуха аммиаком, ртутью, тетрахлорметаном, бензапиреном, причем, по данным О.В. Калюжина [11], именно совместное действие различных по интенсивности климатических, геофизических и техногенных факторов накладывает свой негативный отпечаток на состояние внутренней среды организма, где микробиота играет важнейшую нормализующую и стимулирующую роль в регуляции гомеостатических реакций организма, в том числе в реакциях неспецифической противоинфекционной защиты. Критериальная значимость факторов неспецифического иммунитета в целом и колонизационной резистентности MALT-глоточного кольца отражают физиологическое состояние организма, его потенциальную возможность противостоять инфекционным агентам [12, 13]. Важным представляется выделение критериев начальных изменений микробиоты глоточной миндалины, при которых реализуется вся дальнейшая программа функциональных расстройств и формирования хронического воспалительного процесса.

Цель исследования — анализ микрофлоры поверхности глоточной миндалины у детей с обострением хронического аденоидита, проживающих в Челябинске.

Проведено ретроспективное исследование в период с 2012 по 2014 г. с изучением данных 791 медицинской карты больных стационара дневного пребывания оториноларингологического профиля детской городской клинической больницы № 1 Челябинска (гл. врач Ч.Ю. Ведом). В исследование были включены карты детей в возрасте от 3 до 8 лет с клиническими признаками обострения хронического аденоидита на основании жалоб (затрудненное носовое дыхание, кашель, преимущественно в утренние часы, храп, гнусавость), данных инструментального осмотра (стекание слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке глотки) и эндоскопического обследования носа и носоглотки по стандартной методике (оценивали структуру, степень гипертрофии, наличие слизистого/слизисто-гнойного отделяемого на поверхности глоточной миндалины).

Критерии исключения: дети с острой и обострением хронической патологии носа и околоносовых пазух, острым или обострением хронического фарингита, тонзиллита, воспалительной патологией зубов и десен, ВИЧ-инфицированные дети, наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Забор содержимого с поверхности глоточной миндалины для изучения состава микробиоты глоточной миндалины и предупреждения контаминации материала микрофлорой проводился утром, до совершения гигиенического туалета ротовой полости и приема пищи. Для забора материала изогнутый зонд со стерильным ватником на конце трансорально под контролем эндоскопа с диаметром рабочего тубуса 4,0 мм, с 70° оптикой, не задевая зубов, дорсальной поверхности языка и небных миндалин вводили в область носоглотки. После совершения нескольких мажущих движений по поверхности глоточной миндалины зонд удаляли аналогичным способом. Забранный материал помещался в стерильную пробирку и доставлялся в микробиологическую лабораторию не позднее 2 ч от начала забора. Бактериологическое обследование включало в себя микроскопическое исследование материала с определением вида микробов по культуральным свойствам с использованием нескольких сред: кровяного агара (агар «Колумбия») — общей неселективной среды; маннитно-солевого агара — селективной стафилококковой среды; среды Сабуро — селективной среды для дрожжеподобных грибов рода Candida с последующей видовой идентификацией грибов рода Candida и подсчетом КОЕ в культуре, для чего материал засевали в пробирку с твердой средой Сабуро, в которую добавляли антибиотик левомицетин для угнетения роста сопутствующей бактериальной флоры. Рост культур Candida начинался на 2-й день в виде выпуклых сметанообразных, блестящих и гладких колоний. При микроскопическом исследовании культуры определялись в округлые и овальные почкующиеся клетки и нити псевдомицелия. Диагностическим считался титр 10³КОЕ/мл и выше. Идентификация микроорганизмов проводилась на тест-системах Lachema («Брно», Чешская республика), Micro-La-test, STREPTOtest, учет результатов проводился на бактериологическом анализаторе iEMS («Labsystems», Финляндия). Микробиологические исследования были проведены сотрудниками микробиологической лаборатории.

Результаты исследований подвергались индивидуальному анализу, обобщению и статистической обработке с помощью оценки по t-критерию Стьюдента. При проведении обработки результатов исследований использовались редактор электронных таблиц Microsoft Excel и математический пакет Mathsoft Mathcad.

При анализе табл. 1 выявлено, что наиболее частое обострение хронического аденоидита наблюдалось у детей от 4 до 6 лет (66% от общего количества детей), а с учетом данных анамнеза установлено, что 100% этих детей посещали дошкольные учреждения, как правило, в течение 1 года и более.

Микрофлора глоточной миндалины у обследуемых детей представлена резидентной микрофлорой, условно-патогенными и патогенными штаммами. Лишь у 11 детей за 3 года наблюдений роста микрофлоры не отмечено, что, по нашему мнению, может быть связано с недостаточностью исследуемого материала для проведения комплексного микробиологического исследования. Микробиологическая картина отделяемого глоточных миндалин при хроническом аденоидите была представлена различными ассоциациями патобионтов, причем монофлора была представлена в единичных случаях. Часто выявляемым представителем нормальной микрофлоры у обследуемых были S. ά-haemoliticus и S. еpidermidis, которые встречались, как правило, в ассоциации с одним, реже с двумя, патогенными и условно-патогенными микробионтами. Наиболее распространенными были ассоциации с S. aureus. Среди патогенных микроорганизмов достоверно чаще встречались S. β-haemoliticus, S. рneumoniaе, реже представители рода Enterobacteriaceae и H. influenzaе (табл. 2).

Сравнительный анализ результатов исследования показал изменения биоценоза глоточной миндалины, выраженные в снижении процентного содержания S. aureus при двукратном увеличении M. сataralis и Corynobacterium spp. (p<0,05), что свидетельствует о снижении резистентности к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, участвующим в поддержании длительного воспалительного процесса. Выявлено увеличение роли S. β-haemoliticus в развитии хронического аденоидита при сезонном колебании K. рneumoniaе (p<0,05).

Доля остальных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов достоверно не менялась на протяжении всего периода наблюдений. За период с 2012 по 2014 г. зарегистрировано снижение количественного и качественного состава грибковой флоры, причем у 4% Candida spp. находилась в ассоциациях с S. аureus, что, несмотря на снижение выявляемости Candida spp. у обследуемых, приводило к потенцированию факторов патогенности последних, в том числе факторов адгезии и инвазии. Монокандидозная инфекция диагностирована у 8,8% детей за весь период наблюдений, в 25,4% грибы рода Candida встречались в титре выше 10⁴.

1. Наиболее часто встречаемым возбудителем хронического аденоидита у детей 3—8 лет, проживающих в Челябинске, являлся S. аureus, что соответствует данным большинства отечественных исследователей. Встречаемость ассоциаций грибов рода Candida и S. aureus составляет 23,7% от общего количества выделенных грибов рода Candida.

2. Среди популяций микроорганизмов, колонизирующих глоточную миндалину, определяются межгодовые колебания количественного состава микрофлоры при постоянстве качества микробного пейзажа.

Конфликт интересов отсутствует.