Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Полунин М.М.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Зеликович Е.И.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Солдатский Ю.Л.

Научная группа при кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Бурова О.В.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия, 117997

Апикальный петрозит, остеомиелит костей основания черепа и первого шейного позвонка у ребенка 5 лет после ветряной оспы

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(1): 61-63

Просмотров : 47

Загрузок : 1

Как цитировать

Богомильский М. Р., Полунин М. М., Зеликович Е. И., Солдатский Ю. Л., Бурова О. В. Апикальный петрозит, остеомиелит костей основания черепа и первого шейного позвонка у ребенка 5 лет после ветряной оспы. Вестник оториноларингологии. 2016;81(1):61-63. https://doi.org/10.17116/otorino201681161-63

Авторы:

Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Все авторы (5)

Осложнения острого воспаления среднего уха у детей отличаются высокой частотой и разнообразием [1—3]. Нередко они связаны с такими детскими инфекциями, как корь, краснуха, ветряная оспа и др. Возбудитель ветряной оспы обладает иммунодепрессивной активностью, вызывая нарушения со стороны факторов естественной резистентности, гуморального и клеточного иммунитета. На этом фоне происходит быстрое присоединение вторичной микрофлоры с формированием бактериальных осложнений [4—6].

Возникновение и течение острого среднего отита на фоне продолжающейся иммуносупрессии провоцирует в свою очередь риск развития отогенных осложнений [7, 8]. В связи с тем, что случаи развития петрозита у ребенка с острым средним отитом на фоне ветряной оспы в клинической практике встречаются редко и в доступной нам литературе не описаны, приводим собственное наблюдение.

Ребенок Б., 5 лет, поступил в РДКБ 31.09.14 с направительным диагнозом: левосторонний экссудативный отит. Флегмона (?) шеи (парафарингеального пространства слева). Из анамнеза известно, что полгода назад ребенок впервые перенес гнойный левосторонний отит, получал системную антибактериальную терапию (амоксициллин в течение недели) с положительным эффектом. Повторно острый средний гнойный отит наступил через 2 мес после перенесенной ветряной оспы. Постепенно у ребенка появились вынужденное положение головы, боль в шее и голове, диплопия. По месту жительства предположили наличие подвывиха шейного позвонка. Лечилась иммобилизацией в воротнике Шанца. Сохранялись периодическая диплопия, головные боли. В связи с отсутствием улучшения ребенок госпитализирован в травматологическое отделение с диагнозом: ротационный подвывих первого шейного позвонка, болезнь Гризеля. С диагностической целью травматологами выполнено УЗИ области шеи: слева вдоль кивательной мышцы определялась цепочка лимфатических узлов размером до 14×7 мм, головка кивательной мышцы смещена кпереди объемным образованием 45×24 мм паренхиматозной плотности и неоднородной структуры. По данным КТ шеи с внутривенным контрастным усилением обнаружен мягкотканный инфильтрат без четких контуров и границ в передней и задней части предпозвоночного пространства, а также в заднем шейном пространстве слева на уровне СI—СII, с распространением под основание черепа, затылочной кости, в область между скатом и пирамидой височной кости. Реактивный подвывих СI—СII. На уровне СI—СII слева паравертебрально определялось плотно-эластичное неподвижное опухолевидное образование с относительно четкими контурами, малоболезненное. Кожа над образованием не изменена. В общем анализе крови — умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 34 мм/ч. Проведена биопсия, в результате которой обнаружены лимфатические узлы нормального гистологического строения, мышечная ткань с очагами склероза, грануляционная ткань. В пределах исследуемого материала признаков неопластического процесса не выявлено. На миелограмме опухолевые клетки не обнаружены. МРТ головного мозга: данные за наличие объемного образования и очаговой патологии структур головного мозга не выявлены; инфильтративные изменения мягких тканей затылочной области и шеи слева, вероятнее всего, следует расценить как проявления воспалительного характера (флегмона?) с признаками реактивных изменений в позвонке СI и затылочной кости. Реактивные изменения лимфоузлов шеи слева. На повторном УЗИ через 3 нед определяется участок разрыва и деструкции в области височно-затылочных костей. В общем анализе крови сохраняется умеренный лейкоцитоз 13,9, СОЭ 21 мм/ч. Ребенку проводилась системная антибактериальная терапия (цефтриаксон внутримышечно в течение 7 дней).

31.10.14 ребенок поступил в ЛОР-отделение Морозовской детской городской клинической больницы. При поступлении сохранялись жалобы на боли в шее, приступы головных болей, вынужденное положение головы с ротацией влево.

Была выполнена повторно КТ височных костей. Слева впервые были найдены выраженные деструктивные изменения на верхушке пирамиды височной кости (рис. 1, 2). Участок деструкции имел неправильную форму, нечеткие и неровные контуры. Деструктивные изменения прослеживались от сохраненного кортикального слоя верхней границ до задненижней поверхности пирамиды, которая была разрушена на участке 24×15 мм. Зона деструкции достигала передних отделов ямки луковицы яремной вены, а также стенок внутреннего слухового прохода, оставляя сохранной капсулу лабиринта. Перилабиринтно в зоне деструкции определялось скопление жидкости серповидной формы толщиной 2—5 мм. Деструктивные изменения распространялись на прилежащие к пирамиде отделы затылочной кости (участок деструкции 18×8 мм) и на СI (участок деструкции 12×7 мм). Пневматизация хорошо развитой ячеистой системы сосцевидного отростка незначительно нарушена в части ячеек. Слуховые косточки сохранены. Костно-деструктивных изменений стенок барабанной полости и антрума не отмечено. Справа — без патологических изменений. Верхушка пирамиды частично пневматизирована, имеются перилабиринтные ячейки. Отмечается выраженная ротация в СI—СII. Заключение К.Т.: апикальный петрозит слева, остеомиелит основания черепа и СI.

Рис. 1. КТ-срез височных костей в аксиальной проекции. Деструктивные изменения в пирамиде слева.

Рис. 2. КТ-срез височных костей в коронарной проекции. Деструктивные изменения в верхушке пирамиды слева.

Ребенок всесторонне обследован, выявлено повышение титра IgA (177 мг/дл), Ig G (1597 мг/дл). Проба Манту: плоская папула 8 мм (гиперемия 11 мм). Диаскин-тест: реакция (отрицательная).

Ребенку проведен курс антибактериальной терапии: ванкомицин 400 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно 14 дней, метронидазол 250 мг 2 раза в сутки 14 дней, далее цефтазидим 950 мг 2 раза в сутки внутривенно 14 дней.

В результате проводимого лечения у ребенка прекратились приступы головных болей, болей в шее, осмотр окулистом патологии не вывил, самочувствие нормализовалось. На К.Т. височных костей после проведенного курса лечения отмечается отчетливая положительная динамика. Размеры деструктивно измененных участков в пирамиде височной кости, затылочной кости и СI уменьшились, контуры их стали более четкими, местами с явлениями склерозирования. Отмечавшееся ранее перилабиринтное скопление жидкости в зоне деструкции не определяется. В височной и затылочной костях появились участки вновь образованной кости. Полностью восстановилась пневматизация полостей среднего уха. Сохраняется ротация в СI—СII.

Ребенок консультирован неврологом, назначен курс лечения кривошеи, после чего выписан домой под наблюдение оториноларинголога, ортопеда и невролога по месту жительства.

Данный клинический случай представляет определенный интерес, поскольку является крайне редкой патологией в ЛОР-практике. Решающую роль в постановке диагноза сыграли своевременно выполненное КТ-исследование височных костей и его адекватная трактовка. Неоднозначным при таком диагнозе является решение вопроса о тактике лечения (хирургическое вмешательство совместно с нейрохирургами или длительная антибактериальная терапия и выжидательное наблюдение, поскольку оперативный доступ к верхушке пирамиды труден и имеет большие риски инвалидизации в связи с возможной травмой черепно-мозговых нервов).

Выбранная тактика лечения в данном случае оказалась оправданна и может являться определенным алгоритмом с учетом динамической оценки состояния пациента при одновременном наблюдении нейрохирургом и инфекционистом.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail