Лечение хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита (ХОВЧС) является задачей, стоящей на стыке двух специальностей — оториноларингологии и стоматологии. По наблюдениям зарубежных и отечественных авторов, частота одонтогенного синусита колеблется от 2 до 25% от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух (ВЧП) [1—3].

Фактически на данный момент нет метода, который можно было бы считать стандартом лечения ХОВЧС. Среди методов хирургической санации ВЧП при ХОВЧС наиболее распространенным остается классическая радикальная операция на ВЧП по Колдуэллу—Люку. Более чем 100-летний опыт показал ее несовершенство, и, по мнению многих авторов, тяжесть наносимой хирургической травмы неадекватна тяжести патологии [4—6].

С постепенным внедрением в практику эндоскопических методов хирургического лечения больных ХОВЧС отмечается переход от обширных травматичных хирургических вмешательств к щадящим, что позволяет сохранить важные анатомические структуры оперированной области и физиологические функции ВЧП в послеоперационном периоде [7, 8]. Исследователи сообщают о высокой эффективности эндоскопического лечения [9], но ни в одном исследовании не проводилась оценка клинической эффективности терапии и качества жизни пациентов с ХОВЧС после проведенного лечения.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность различных видов хирургического вмешательства при ХОВЧС и качество жизни пациентов после хирургического лечения.

В исследование были включены 107 пациентов, которым проведено комплексное обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, риноскопию, орофарингоскопию, эндоскопию полости носа и околоносовых пазух (ОНП), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) полости носа и ОНП.

Исследование осуществлялось в 3 этапа. На первом проводился отбор пациентов в клинико-диагностическом центре ГКБ № 50 Москвы и в клинико-диагностическом центре МГСУ им. А.И. Евдокимова. Всем пациентам была проведена МСКТ ОНП в аксиальной и фронтальной проекциях с шагом томографа 0,5 мм.

Для оценки качества жизни пациентов с ХОВЧС использовали модифицированный опросник по здоровью ринологического больного и шкала здоровья EQ-5D. Опрос проводился до операции, в 1-й день после операции и через 1 и 3 мес.

По причинам возникновения ХОВЧС больные распределялись следующим образом (см. таблицу).

Вторым этапом осуществлялось хирургическое лечение на базе ЛОР-отделения ГКБ № 50 Москвы. Пациентам 1-й группы (n=32) проводилась радикальная операция на ВЧП по Колдуэллу—Люку. Удалению подлежали участки полипозного изменения и макроскопически определяемой грибковой инвазии. Пластика ОАФ осуществлялась с помощью слизисто-надкостничных лоскутов с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и щеки, реже небным лоскутом, предварительно проводили кюретаж свищевого хода и освежение краев.

Пациентам 2-й группы (n=75) выполнялась эндоскопическая операция на ВЧП с использованием оборудования фирмы «Karl Storz», состоящего из ригидных эндоскопов 4 мм с углом зрения 0°, 30° и 70°, видеоаппаратуры и специального инструментария. Вмешательство начинали с эндоскопической ревизии естественного отверстия ВЧП в среднем носовом ходе. Для этого под контролем эндоскопа 0° производили осторожное смещение средней носовой раковины в медиальном направлении, а затем резекцию крючковидного отростка, вскрывали и удаляли стенки решетчатой буллы и визуализировали естественное соустье пазухи, последнее расширяли кзади и книзу до 0,8 см, после чего 30°- и 70°-эндоскопами осматривали просвет пазухи. Патологическое содержимое пазухи удалялось наконечником отсоса, полипы, инородные тела — антральными щипцами. Следует отметить, что у всех больных удалось удалить эндоназальным доступом находившиеся в просвете пазухи инородные тела — кусочки пломбировочного материала. Устранение ороантрального сообщения во всех наблюдениях производилось по методике, аналогичной применяемой в 1-й группе.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. В послеоперационном периоде проводилась системная антибактериальная терапия.

Нами была разработана шкала клинической эффективности хирургического вмешательства, критериями которой были: 1) длительность реабилитации пациентов после хирургического вмешательства, 2) нежелательные результаты хирургического вмешательства, 3) рецидив заболевания.

Клиническая эффективность определялась следующим образом:

— «хорошая» — при отсутствии нежелательных результатов хирургического лечения, рецидива заболевания и сокращении срока реабилитации;

— «удовлетворительная» — при наличии нежелательных результатов хирургического вмешательства и при увеличении сроков реабилитации после хирургического вмешательства;

— «неудовлетворительная» — при возникновении рецидива заболевания, наличии нежелательных результатов хирургического вмешательства в послеоперационном периоде и при длительном сроке реабилитации.

Сроком реабилитации считался срок от момента операции до выхода пациента на работу.

Оценка клинической эффективности проводилась на следующий день после хирургического лечения, а также через 1 и 3 мес.

Качество жизни пациентов изучалось по модифицированной шкале EQ-5D, состоящей из опросника по здоровью ринологического больного и непосредственно шкалы. В опроснике пациенту предлагается определить свое состояние по следующим критериям: носовое дыхание, выделения из носа, головная боль или боль в области лица, а также выяснялось, доволен ли пациент эффектом от операции.

Шкала здоровья была изображена в виде термометра от 0 до 100. Пациенту предлагалось самостоятельно оценить свое самочувствие. Значению «0» на шкале здоровья соответствовало наихудшее состояние здоровья пациента, а значению «100» — наилучшее состояние здоровья, которое пациент мог себе представить.

Третий этап исследования проводился на базе КДЦ ГКБ № 50 Москвы через 3 мес после операции и включал в себя оценку состояния и качества жизни пациентов, проведение МСКТ ОНП, а также оценку клинической эффективности проведенного хирургического лечения и качества жизни пациента.

В 1-й группе отмечен достаточно большой процент «неудовлетворительной» (25%) и «удовлетворительной» (75%) клинической эффективности. Пациенты с «хорошей» клинической эффективностью не выявлены.

Средний срок нахождения в стационаре пациентов 1-й группы составил 12±2 сут, средний срок реабилитации — 18±2 сут.

Показатели пациентов 2-й группы значительно лучше. «Неудовлетворительная» клиническая эффективность составляет всего 14,7%, «удовлетворительная» — 24%, но у большего числа пациентов отмечена «хорошая» клиническая эффективность — 61,3%.

Срок стационарного лечения составил 7 сут, амбулаторное долечивание не потребовалось.

Полученные данные свидетельствуют о том, что радикальная операция на ВЧП по Колдуэллу—Люку обладает низкой клинической эффективностью и высокой частотой нежелательных послеоперационных результатов. В то время как эндоскопическая операция на ВЧП обладает высокой эффективностью и отличается низким числом послеоперационных осложнений.

Сравнение результатов применения оперативных методов однозначно указывает на преимущества эндоскопического. Он дает большие возможности: это и одновременное восстановление назоантрального сообщения, и санация соседних параназальных синусов при необходимости; при этом сохраняется целостность эпителиального покрова синусов. Не менее ярко указанные преимущества проявлялись и в период послеоперационной реабилитации. Если пациенты, перенесшие радикальную операцию по Колдуэллу—Люку на синусе, страдали от отеков тканей подглазничной области, болей в зоне операции, локальных расстройств тактильной чувствительности, обильных серозно-геморрагических выделений из носа, затруднения носового дыхания и т. д., то эндоскопическое вмешательство переносилось существенно легче: у больных отмечались только серозно-геморрагические выделения и эпизодическое нарушение носового дыхания. После эндоскопической операции пациентам не требовалось ежедневных осмотров, обработки раны, снятия швов и прочих процедур.

Анализ информации, полученной при помощи модифицированной шкалы EQ-5D в 1-й группе исследования, показывает медленную положительную динамику. Большинство больных 1-й группы (75%) остались не полностью удовлетворены проведенным хирургическим лечением, что скорее всего связано с сохраняющимися периодическими болевыми ощущениями в области вмешательства, выделениями из носа, некоторым нарушением носового дыхания. Возникали также трудности и дискомфорт при уходе за собой на амбулаторном долечивании.

У пациентов 2-й группы выявлен более высокий уровень качества жизни: болевой синдром был менее выражен и в дальнейшем быстрей регрессировал. Также менее выражены были проблемы с нарушением носового дыхания и выделениями из носа.

Довольны эффектом после проведенного хирургического лечения были 82,7% пациентов. Проблем, связанных с уходом за собой, у пациентов не возникало.

На всех этапах оценки качества жизни пациентов по опроснику здоровья ринологического больного EQ-5D во 2-й группе средний балл был выше по сравнению с 1-й группой и к концу исследования вырос на 30%.

По шкале здоровья EQ-5D во 2-й группе также на протяжении исследования результат был выше, а к концу исследования увеличился на 25%.

Эндоскопическая операция на ВЧП позволяет с минимальной травмой выполнить ревизию ВЧП, что создает условия для более гладкого течения послеоперационного периода, сокращает сроки реабилитации.

Применение эндоскопической операции на ВЧП во всех случаях ХОВЧС является целесообразным, так как обладает высокой клинической эффективностью и достоверно улучшает качество жизни пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.

Конфликт интересов, по сообщению авторов, отсутствует.