Диагностика (в том числе и дифференциальная) заболеваний наружного и среднего уха у детей, особенно новорожденных и грудного возраста — одна из сложных задач оториноларингологии. Причины связаны с анатомо-физиологическими особенностями строения уха в разные периоды детства, неспецифичностью симптомов заболевания (особенно у самых маленьких пациентов), стертостью клинической картины, нарушением слуховой функции, отсутствием полноценного речевого контакта и неспособностью ребенка объективно сформулировать жалобы. Поэтому основным методом диагностики заболеваний наружного и среднего уха у детей остается отоскопия [1, 2], хотя особенности строения слухового прохода и барабанной перепонки (щелевидная форма слухового прохода, наличие эпидермальных масс, наклонное положение барабанной перепонки) значительно затрудняют ее проведение у новорожденных и грудных детей [3].

В других возрастных группах рутинная отоскопия также не всегда позволяет оценить состояние барабанной перепонки, спаянность ее с медиальной стенкой барабанной полости, наличие ретракционных карманов участков атрофии и склероза, а также состояние слизистой оболочки барабанной полости при наличии перфорации [4].

В последние десятилетия в связи с бурным развитием высоких технологий для диагностики заболеваний среднего уха все чаще стали использовать различную эндоскопическую технику. Это позволило врачу-оториноларингологу не ограничиваться использованием только ушной воронки и рефлектора, что способствовало повышению качества диагностики и объективатизации результатов обследования. К настоящему времени доступны такие методы, как осмотр среднего уха с помощью операционного микроскопа (отомикроскопия), эндоскопа (отоэндоскопия), видеоотоскопа (видеоотоскопия). Каждый из них позволяет провести детальный осмотр барабанной перепонки, а при наличии перфорации исследовать структуры барабанной полости.

Диаметр барабанной перепонки колеблется от 0,8 до 1,0 см, но благодаря отображению обработанной компьютером цифровой отоэндофотографии на жидкокристаллическом мониторе, размер которого более 60 см, происходит увеличение отоскопической картины в 60 раз.

Поэтому цифровая видеоотоскопия (ЦВО) является одним из самых современных высокотехнологичных методов диагностики различных форм наружного и особенно среднего отита и незаменима, например, для определения показаний к парацентезу (как первичному, так и повторному). Рассмотрим конкретный клинический пример.

Ребенок Б., 8 мес, поступил в ЛОР-отделение стационара с жалобами на подъем температуры тела до 38,2 °С, беспокойное поведение, снижение аппетита. При цифровой видеоотоскопии отмечается гиперемия и выбухание барабанной перепонки. Ребенку выполнен парацентез, получено незначительное количество гнойно-геморрагического отделяемого. Назначено лечение: системный и топический (эндоаурально) антибактериальный препарат, топический деконгестант. На 2-й день проводимого лечения состояние ребенка ухудшилось, выделения из уха прекратились. При цифровой видеоотоскопии — парацентезное отверстие (перфорация) не обозримо, отмечается выбухание барабанной перепонки в верхних отделах (рис. 1). Рекомендован повторный парацентез.

Такая ситуация — не редкость в педиатрической практике. Выбором может стать шунтирование барабанной полости. Эффективность шунтирования при остром среднем отите (ОСО) у детей была показана в работе А.М. Пожарской [5].

Следует отметить, что в отечественной практике парацентез (миринготомия^​1​᠎) в детском возрасте широко распространен [6], выполняется с лечебной и диагностической целью. Показаниями к нему служат выраженные симптомы интоксикации, болевой синдром, тяжелое течение заболевания; отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии; возникновение ОСО у ребенка, получавшего адекватную антибактериальную терапию; развитие гнойных осложнений, при которых важно идентифицировать возбудителя (новорожденные, дети грудного возраста и дети с иммунодефицитными состояниями) [7].

Лечебный эффект парацентеза заключается в дренировании среднего уха, устранении лихорадки и болевого синдрома; также манипуляция препятствует образованию экссудата с развитием спаек в среднем ухе и тимпанофиброза.

В литературе (особенно зарубежной) можно встретить термин «тимпанопункция» — прокол барабанной перепонки с помощью полой иглы, соединенной со шприцем. Производится как с лечебной, так и с диагностической целью, так как только этот метод позволяет получить неконтаминированный материал из среднего уха для бактериологического исследования, что позволяет установить истинную этиологию ОСО у детей [8].

В случае хронического среднего гнойного отита (ХГСО) ЦВО позволяет не только определить его форму (мезотимпанит, эпитимпанит или эпимезотимпанит) и стадию (обострение/ремиссия), но и дает возможность исследовать различные отделы барабанной перепонки, а при наличии крупной перфорации осмотреть отдельные элементы барабанной полости [9]. Так, метод позволяет оценивать состояние, размер и локализацию перфорации и ретракционных карманов. Цифровая эндофотография визуализирует края дефекта барабанной перепонки: подвернутые, омозолелые или с начавшейся эпидермизацией [10]. При наличии перфорации можно оценить состояние: слизистой оболочки барабанной полости (гиперемия и отек (так называемый мукозит), наличие и характер различного отделяемого, полипозные/грануляционные изменения), что позволяет более точно судить о характере течения хронического воспалительного процесса в среднем ухе; цепи слуховых косточек: есть ли кариес или склероз молоточка/наковальни/стремечка, насколько они подвижны; стенок барабанной полости, особенно промонториальной (наличие/отсутствие патологического процесса в области окон лабиринта, признаки холестеатомы) (рис. 2 и 3).

По данным литературы [11], информативность отоскопа в случае эпитимпанита не превышает 66,7% во всех возрастных группах. Поэтому цифровую видеоотоскопию можно рассматривать как скрининговый метод диагностики обострений ХГСО.

Возможность динамического наблюдения отоскопической картины посредством цифровой видеоотоскопии позволяет проводить дифференциальный диагноз между различными формами среднего отита (ХГСО, рецидивирующий средний гнойный отит, адгезивный средний отит, травматический острый средний отит и острый средний гнойный отит в перфоративной стадии). Архивирование информации в виде цифровой отоэндофотографии и/или цифровой видеозаписи дает возможность оценить изменения барабанной перепонки и среднего уха до/после или во время курса лечения. Например, при травматическом остром среднем отите и остром средем гнойном отите в перфоративной стадии метод позволяет динамически наблюдать за изменениями состояния перфорации барабанной перепонки: происходит ли рубцевание дефекта или, наоборот, формируется сухая перфорация с возможностью перехода в хронический воспалительный процесс уже на уровне всего среднего уха.

ЦВО помогает в оценке эффективности лечения. Цифровые видео- и фотомакроскопия, объединенная «электронная» история болезни позволяют объективно оценить динамику течения заболевания, выздоровление (купирование воспалительных изменений барабанной перепонки), восстановление слуховой функции.

При наличии необходимого оборудования (персональный компьютер, Интернет, цифровые камеры и записывающие устройства) вся эта информация может храниться и передаваться другим специалистам или быть затребована при рецидиве заболевания или его обострении (в случае ХГСО).

Таким образом, ЦВО является одним из высокотехнологичных методов обследования детей различного возраста, позволяет значительно повысить качество диагностики, своевременно выявлять различные заболевания среднего уха, наблюдать течение острых и хронических воспалительных процессов в динамике.