Современный научно-технический прогресс повысил запросы эстетической медицины и дал бурное развитие дентальной имплантации, совершенствованию хирургических методов, расширяющих возможности внутрикостной имплантации больным с отсутствием зубов на верхней челюсти в силу врожденных анатомических особенностей или вторичной адентии [1].

Согласно данным статистики, большую часть больных с частичной или полной адентией верхней челюсти составляют больные с одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом (ОПВС) [1].

ОПВС является сложным патологическим процессом, характеризующимся как хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, вызванное инфекцией из очагов острого или хронического воспаления в зубочелюстной системе (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся кисты верхней челюсти) с наличием стойкой сформированной ороантральной фистулы [2].

В последние годы проблема лечения ОПВС все чаще поднимается в медицинском научном сообществе. Она требует междисциплинарного подхода для оказания квалифицированной медицинской помощи: тесного сотрудничества оториноларинголога, стоматолога, челюстно-лицевого хирурга. Основной задачей хирургического вмешательства при комплексном лечении данного заболевания является ликвидация воспалительного очага в пазухе, устранение ороантрального сообщения и формирование условий для восстановления альвеолярной кости для последующей дентальной имплантации и рационального зубопротезирования.

Цель работы — анализ различных методов пластики ороантрального свища слизистыми лоскутами и с применением остеопластических материалов при одонтогенном верхнечелюстном синусите с ороантральным сообщением.

Использованы материалы по данной теме, опубликованные за последние 13 лет (с 2000 по 2013 г. включительно). Поиск в базе данных осуществлялся по ключевым словам: одонтогенный верхнечелюстной синусит, одонтогенный гайморит, одонтогенный гаймороэтмоидит, пластика ороантрального свища, ороантральное сообщение, OAC, OAP, OAF, oroantral, antroora, orosinusal, communication, fistula, perforation и др., а также их комбинации.

Наличие ороантрального сообщения является основным этиологическим фактором в развитии перфоративной формы одонтогенного верхнечелюстного синусита [3]. Этиологическая значимость перфораций по данным отечественных авторов оценивается в 60—95% [3]. 41,2—77,2% одонтогенных гайморитов составляют его перфоративные формы [1]. По данным зарубежных источников, сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой возникает после удаления зуба с частотой от 0,31 до 4,7% [4].

У пациентов мужского пола перфорация верхнечелюстной пазухи встречается чаще, чем у женщин [5]. Предпосылками к возникновению перфорации являются: 1) анатомические особенности пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти; 2) наличие одонтогенного воспалительного процесса, способствующего истончению и деструкции костной ткани; 3) погрешности в удалении зубов и тактике ведения таких больных. К анатомическим особенностям, способствующим возникновению сообщения, можно отнести пневматический тип строения пазух, тонкую кортикальную костную пластинку и выстояние корней зубов в полость верхнечелюстной пазухи [6—10]. Перфоративный синусит в большинстве случаев встречается при удалении моляров (реже премоляров) верхней челюсти по поводу различных форм хронического периодонтита [3, 7—9]. Одонтогенный верхнечелюстной синусит может быть осложнением неудачно проведенной операции синус-лифтинга, особенно у пациентов с резко истонченной кортикальной костной пластинкой [11].

Исследованиями А.И. Богатова [7] установлено, что источником инфекции одонтогенных синуситов чаще всего (56,6%) служит первый моляр.

В то же время немаловажную роль играет строение остиомеатального комплекса (парадоксально изогнутая средняя носовая раковина, увеличенная решетчатая булла, развернутый, изогнутый пневматизированный, крючковидный отросток) и обтурация естественного соустья верхнечелюстной пазухи, приводящая к затруднению оттока содержимого из верхнечелюстной пазухи и развитию воспалительного процесса [8].

Ороантральные сообщения при перфоративном одонтогенном верхнечелюстном синусите можно классифицировать по времени возникновения сообщения, локализации, размерам дефекта.

Выделяют следующие виды перфораций: 1) случайная и предполагаемая; 2) распознанная и нераспознанная; 3) осложненная и неосложненная; 4) перфорация, при которой удален причинный зуб, или не удален, или удален частично [9].

Перфорации верхнечелюстной пазухи, в том числе и постэкстракционные, также подразделяют по течению процесса на острые и хронические. Первые обнаруживаются во время стоматологической хирургической операции или сразу после ее окончания. Хронические перфорации пазух могут выявиться и через несколько дней после экстракции зуба [8, 9].

Различают перфорации точечные, щелевидные, круглые, овальные и неправильной формы различного диаметра. Локализоваться они могут кнаружи от альвеолярного отростка, т. е. в преддверии полости рта, на альвеолярном отростке и изнутри от него, с небной стороны.

Соответственно выделяют альвеолярно-синусные, палато-синусные, вестибуло-синусные [5, 9] перфорации.

Тактику лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита с ороантральным сообщением целесообразно разделить на несколько этапов в зависимости от сроков его возникновения.

При спонтанном возникновении ороантрального сообщения (например, при экстракции больного зуба) и отсутствии выраженного воспаления слизистой оболочки пазухи в целях профилактики развития синусита обычно сохраняется сгусток крови в лунке удаленного зуба [4, 9]. По мнению A. Borgonovo [5], спонтанные ороантральные сообщения менее 3 мм без присоединения инфекции и без эпитализации свищевого хода должны быть вылечены немедленно, в крайнем случае в течение 24—48 ч [5]. По данным S. Visscher и соавт., Gacic и соавт. [4, 12], дефекты до 2—5 мм могут закрываться самостоятельно. При сформированных эпитализированных ороантральных свищах более 5 мм и длительностью более 3 нед необходима пластика свища [8, 12].

Многие авторы отмечают, что при спонтанной перфорации пазухи считается целесообразной тампонада нижней трети лунки зуба йодоформным тампоном, гемостатической губкой или же рыхлой тампонадой на 5—7 дней для лучшего сохранения и организации сгустка [4]. Возможна фиксация тампонов тонкой проволокой с помощью назубной алюминиевой шины, защитных пластинок, изготовленных из тантала или различных пластмасс [9].

Описано успешное закрытие раны с помощью фибринового клея, фибриновой пленки, стабилизированного сгустка крови и тканевого клея гистокрил [4, 8, 9].

При наличии стойкого сформированного ороантрального свища отмечают длительное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, наличие периодонтотита, поражение кости альвеолярного отростка с признаками продуктивного воспаления (наличие грануляций, кист, стеопороза), вследствие чего ОПВС считают первично-хроническим заболеванием [7, 9, 13].

Традиционно при ОПВС, как и при риногенном верхнечелюстном синусите, больному производится радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с довскрытием клеток решетчатого лабиринта, наложением соустья с полостью носа по Колдуэллу—Люку и пластикой ороантрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом [14, 15].

Следует помнить, что после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе возможны рецидивы, образование рубцовой ткани, склеротическое изменение стенок пазухи, коллапс синуса, образование постоперационных кист верхней челюсти, «болезнь оперированной пазухи» [8, 15, 16].

В свете современного развития эндоскопических технологий и стремления ринохирургов к более щадящим оперативным вмешательствам в настоящее время производятся эндоназальные оперативные вмешательства и эндоскопические микрогайморотомии с ревизией естественного соустья. При данных вмешательствах удается уменьшить травматизацию стенок пазухи, в особенности передней (лицевой) стенки [15—19].

Существует мнение, что при изолированном одонтогенном верхнечелюстном синусите, т. е. при изменениях только нижней (альвеолярной) стенки с широким естественным соустьем пазухи, отсутствием признаков поражения других стенок и без поражения решетчатого лабиринта возможно проведение гайморотомии с удалением слизистой оболочки только на нижней стенке и последующей пластикой свища [9].

Однако следует отметить, что всем больным с клиническими проявлениями заболеваний околоносовых пазух необходимо проводить эндоскопию носа, так как преобладающая часть острых, рецидивирующих и хронических синуситов имеет риногенные причины [18].

По мнению отечественных и зарубежных авторов, радикальное удаление функционально полноценной слизистой оболочки приводит к нарушению или отсутствию мукоцилиарного клиренса [9, 15]. Однако согласно исследованиям В.Т. Пальчуна и Е.Б. Владимировой [20], слизистая оболочка синуса восстанавливается после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

Методы пластики стойкого сформированного альвеолярного свища делятся на 4 типа: вестибулярный лоскут, альвеолярный лоскут, щечный лоскут, комбинированный тип. Данные типы с перемещением и ротацией лоскута применяются при закрытии дефектов более 5 мм в диаметре [12].

Наиболее часто хирурги используют вестибулярный и щечный лоскуты трапециевидной формы с основанием в области переходной складки, который после мобилизации подшивается к краям дефекта [12].

Методика В.В. Скоробогатого [13] предусматривает отслаивание слизистой оболочки с целью обнажения собачьей ямки, формирования периостально-костно-слизистого лоскута на передней стенке пазухи [13].

Недостаток вестибулярных лоскутов — деформация преддверия полости рта, что в дальнейшем затрудняет зубопротезирование [5, 12]. Модификация пластики свища по С.З. Пискунову, Т.Г. Быкановой обеспечивает двуслойное закрытие перфорации слизисто-надкостничным лоскутом [9, 21].

А.А. Лимберг использовал лоскут, выкроенный со стороны твердого неба, который довольно толстый и хорошо васкуляризован за счет верхней большой небной артерии. Недостатком этой методики является длительное заживление раны твердого неба вторичным натяжением, необходимость изготовления и ношения защитной пластинки на небо, а также высокая вероятность некроза (цит. по [9, 10]).

При небольших свищах производится иссечение краев раны вокруг свищевого отверстия, делается два параллельных разреза, идущих со стороны преддверия рта на небную сторону, гемостаз и ушивание слизистой оболочки над свищом.

Описаны также методики закрытия альвеолы лоскутом со щеки с жировой клетчаткой. Такие лоскуты следует использовать при перфорациях больших размеров, локализованных в задних отделах альвеолярного отростка. Однако длительное время этот лоскут мало использовался в связи с возможной травматизацией крыловидно-верхнечелюстного пространства. H. Tideman (цит. по [12, 22]) подробно описал анатомию, васкуляризацию и оперативную технику использования щечного лоскута с жировой «подушкой», известной как комок Биша. Преимущество использования данной методики состоит в эпителизации щечного лоскута с комком Биша за более короткие сроки.

В доступной литературе описаны методы взятия дистального лоскута с боковой или задней поверхности языка [12]. Язычный лоскут, как и небный, обладает хорошей васкуляризацией и удобен для закрытия больших ороантральных сообщений. Недостатком язычного лоскута является травматичность и необходимость дополнительной анестезии, а также наличие так называемого «второго» операционного поля.

Возможно использование комбинированного способа закрытия перфорации дна верхнечелюстной пазухи путем сочетанного использования тканей, взятых в преддверии полости рта и на твердом небе [9].

Стоит обратить внимание, что немедленная пластика спонтанного ороантрального сообщения без признаков воспаления верхнечелюстной пазухи, по данным статистики, более успешна (95%) по сравнению с пластикой длительно персистирующего ороантрального свища (67%) [12].

Во всех случаях пластики лоскут должен располагаться без натяжения, а линия швов — на костной основе [9].

Однако, несмотря на достаточно низкий процент рецидивов свища (от 5 до 15%, по данным Г.Б. Трошковой), пластика ороантрального сообщения лишь слизисто-надкостничным лоскутом не решает проблему костного дефекта нижней стенки верхнечелюстной пазухи и исключает возможность дальнейшей дентальной имплантации в этой области и проведения комплексной реабилитации пациентов (цит. по [9]).

В настоящее время в литературе описано множество способов устранения костного дефекта аутотрансплантатами и остеопластическими материалами при одонтогенном верхнечелюстном синусите.

Остеопластические материалы, применяемые для закрытия ороантрального свища, можно разделить на аутогенные, аллогенные, ксеногенные, синтетические и др.

В современной стоматологической остеопластике на первое место при выборе материала ставится не просто рациональное замещение костного дефекта, а выраженность индуктивного потенциала материала — его способность формировать полноценную кость [23].

Высоким индуктивным потенциалом, безусловно, обладают аутотрансплантаты (генетически одинаковые материалы). В литературе встречаются примеры использования фрагмента медиальной и передней стенок верхнечелюстной пазухи для пластики небольших ороантральных сообщений. Для дефектов большего размера применялась spina iliaca anterior superior, ребро, материал из скуловидного отростка, подбородочной области, тела и ветви нижней челюсти [12, 24—26]. R. Haas [26] брал костный фрагмент из подбородочной области с использованием металлических винтов для фиксации кости. Он рекомендует данную локализацию забора материала при атрофии верхней челюсти для увеличения пазухи. Y. Kitagawa и соавт. [27] производили успешную трансплантацию третьего моляра в область лунки с ороантральным сообщением. К недостаткам аутотрасплантатов относится наличие донорской зоны, т. е. двух операционных полей — дополнительная травматизация пациента, ограниченность объема необходимого пластического материала, трудоемкость его выделения. Необходимо отметить, что проксимально взятые аутогенные импланты предпочтительнее дистальных, так как они уменьшают затраты времени на выделение костных фрагментов, а также не вызывают послеоперационного дискомфорта у пациента.

Аллогенные импланты (генетически разные материалы от того же биологического вида) обладают индуктивностью, сравнимой с аутогенными имплантами. Однако у представленной группы материалов она зависит от методов обработки, технического получения и консервирования материалов.

Для закрытия ороантрального свища при одонтогенном верхнечелюстном синусите применяются такие материалы, как фибриновый клей в комбинации с пластинками коллагена, консервированная твердая мозговая оболочка, лиофилизированная твердая мозговая оболочка с пластмассовой пластиной для фиксации, эмбриобласт, деминерализованный замороженный высушенный костный матрикс, консервированный амнион с последующей фиксацией кетгутовым швом к циркулярной связке лунки зуба [8, 9, 12].

Значительным недостатком аллотрансплантатов является возможность аллергических реакций, вызванных отсутствием совместимости тканей донора и реципиента. Другими недостатками является проблема инфицирования больного вирусом гепатита, ВИЧ, а также проблема заготовки и хранения материалов.

Ксеногенные имплантаты (материалы от другого биологического вида) — материалы, представляющие природный гидроксиапатит, сохранивший костную структуру после удаления белков, на которые может развиться иммунологическая реакция. Для этих целей используются кости крупного рогатого скота, подвергшиеся химической и термической обработки. В качестве примера можно привести материал Bio-Oss, Остеограф/N.

Синтетические остеопластические материалы представляют собой инертные материалы (Интерпор, Остеограф/D, Дурапатит) — замена естественного гидроксиапатита, а также нейтральные или инертные импланты, которые используются только для заполнения пространства. Примером могут служить различные металлы, например золото, никелид титана, алюминий.

Рассасывающиеся материалы служат каркасом для образования кости, но не индуцируют остеогенез, а гидроксиапатит может замещаться вновь образованной костью.

В последнее время в медицинской практике все чаще используются композитные остеопластические материалы. Например, Колапан, Колапол состоят из гидроксиапатита и коллагена. Считается, что коллаген обладает способностью привлечь остеогенные клетки и способствует их прикреплению к поверхности гидроксиапатита [28].

M. Shaker закрывал ороантральный свищ коллагеном свиньи с последующим одномоментным укрыванием сообщения щечным или небным слизисто-надкостничным лоскутом. У 29 из 30 пациентов наблюдался положительный результат в виде закрытия свища и образования новой кости (цит. по [12]).

K. Thoma, G. Pajarola [29] воспроизводили корень зуба из В-трикальций фосфата, используя форму удаленного зуба. Осложнений не наблюдалось. Однако в данном методе необходимо точное совмещение сформированного корня зуба и лунки.

Направленная тканевая регенерация (контактное подавление) — способность материала предотвращать апикальную пролиферацию эпителия [23].

Т. Waldrop и соавт.(цит. по [12]) применили метод направленной тканевой регенерации при закрытии ороантральных свищей с использованием желатиновой мембраны, аллогенного костного фрагмента и нерассасывающейся политетрафлюороэтиленовой мембраны. Материалы последовательно помещались в лунку зуба с перфорацией и закрывались щечным слизисто-надкостничным лоскутом. Через 8 нед политетрафлюороэтиленовая мембрана удалялась и при визуальном осмотре выявленную полноценную кость вновь закрывали слизисто-надкостничным лоскутом. Исследователи не проводили гистологический анализ новообразованной кости.

В последние годы все больше предпочтения отдается комбинированным методам закрытия ороантрального сообщения, состоящим из костнопластического материала и мембраны направленной тканевой регенерации.

По данным литературы, остепластический материал Bio-Oss занимает лидирующее место на рынке.

C. Ogunsalu [30] применил методику «сандвича», сшивая между собой две мембраны Bio-Gide атравматичной рассасывающей нитью викрилом с трех сторон, внутрь помещал гранулы костнопластического материала Bio-Oss и зашивал с четвертой стороны, так что получался закрытый «сандвич». После чего выкраивался щечный трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. В область ороантрального отверстия помещался «сандвич», выпуклая сторона которого обращена ко дну пазухи, а вогнутая шершавая сторона в полость рта. Сверху укладывали остатки костно-пластического материала и затем слизисто-надкостничный лоскут. Автор считает данную методику многообещающей, так как получал положительный результат в виде образования достаточного объема костной ткани альвеолярного отростка для дальнейшей дентальной имплантации.

А.А. Никитин и соавт. [1] производили остеотомию вестибулярной костной пластинки альвеолярного отростка в проекции и на уровне границ ороантрального соустья. Остеотомированный костный фрагмент с прикрепленным к его внутренней поверхности слизистой оболочкой смещали в полость верхнечелюстного синуса. Дефект слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса ушивали атравматическими рассасывающимися викриловыми швами. Дефект альвеолярного отростка заполняли биокомпозиционным материалом Bio-Oss и изолировали от слизистой оболочки мембраной Bio-Gide. Сверху помещали ранее выделенный трапецивидный слизисто-надкостничный лоскут со щеки. Через 6 мес авторы отмечали достаточный костный объем альвеолярного отростка.

Представляет интерес исследование Ю.М. Погосян [31], в котором закрытие ороантрального свища осуществлялось с применением мембраны из пчелиного воска, богатой тромбоцитами плазмой крови в комбинации с аллогенным костным материалом. При этом осложнения, связанные с использованием данного метода пластики ороантрального свища, отсутствовали.

Большое разнообразие методов пластики и применяемых костнопластических материалов свидетельствует об отсутствии оптимального метода и нерешенности проблемы оперативного лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита с ороантральным сообщением.

Можно отметить отсутствие крупных рандоминизированных клинических исследований применения того или иного материала и сравнений новых методик, например с закрытием ороантрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом.

Кроме того, каждая новая методика была апробирована на небольшом числе пациентов с отсутствием наблюдений в динамике и возможностью проведения комплексной реабилитации пациентов.

Подводя итоги, можно отметить, что идеальный материал для пластики ороантрального сообщения должен обладать рядом свойств: 1) безопасность для пациента (отсутствие иммунных реакций, возможности переноса вирусных инфекций); 2) обладать остеоиндуктивными свойствами; 3) хорошо фиксироваться в лунке зуба, восполняя дефект ороантрального отверстия как со стороны полости рта, так и со стороны дна верхнечелюстной пазухи; 4) быть доступным и удобным в применении.

При лечении больных с перфративным одонтогенным верхнечелюстным синуситом важно принимать во внимание давность перфорации, ее размеры и локализацию, состояние альвеолярного отростка в целом, анатомическое строение остеомеатального комлекса, данные детального исследования компьютерной томографии, сопутствующие заболевания, показания к зубопротезированию или внутрикостной дентальной имплантации.

В перечне настоящих медико-экономических стандартов разделение синусита на острый и хронический достаточно условное, тем более не отражается в полной мере проблема одонтогенного верхнечелюстного синусита [32]. Несовершенна и оперативная тактика, заключающаяся лишь в синусотомии. Внимание же полноценному закрытию нижней стенки верхнечелюстной пазухи вообще не уделяется, хотя в настоящее время ЛОР-врачи и стоматологи все чаще сталкиваются с проблемой закрытия ороантрального сообщения. Возможно, это связано с ростом современных тенденций комплексной реабилитации больных. Так или иначе, идеального материала для пластики ороантрального сообщения не существует. Несомненно актуальны дальнейшие поиски оптимальных остеопластических материалов, способных надежно закрыть альвеолярную бухту и полноценно восстановить нижнюю костную стенку верхнечелюстной пазухи.