Обструкция носовых путей вследствие увеличения в объеме нижних носовых раковин является частым симптомом при различных формах хронического насморка. В клинических и морфологических исследованиях [1—3] отмечено, что ведущим фактором в патогенезе морфологических и функциональных нарушений вазомоторного ринита является набухание и переполнение кровью кавернозных сплетений, приводящее к увеличению размеров нижних носовых раковин и затруднению носового дыхания [4].

Лечение вазомоторного ринита является актуальной проблемой, так как консервативная терапия часто неэффективна, что обусловливает необходимость проведения хирургического вмешательства. Целью всех способов хирургического лечения вазомоторного ринита является коррекция формы и объема нижних носовых раковин [5]. Все способы хирургического лечения должны удовлетворять двум основным критериям: эффективность и сохранение функции нижних носовых раковин в частности и полости носа вообще.

С момента возникновения и до начала 70-х годов XX века устройства для электрохирургии чаще всего имели мощность от 100 Вт до 300 Вт и генерировали ток частотой около 500 кГц. Более низкие частоты (<100 кГц) вызывали у пациентов нежелательные нейрофизиологические эффекты [6]. В конце XX века было установлено, что повышение частоты тока позволяет повысить скорость нагрева ткани, а также сократить время воздействия и зону нагрева. Появилось новое понятие в электрохирургии — высокочастотная электрохирургия радиоволнового диапазона (РВ), которая основана на явлении деструкции биологических тканей переменным электрическим током с частотой электроволны от 500 кГц до 3,8 МГц при мощности от нескольких десятков до нескольких сотен ватт [7].

Электровоздействие в РВ-диапазоне наносит меньше повреждений окружающим тканям, тем самым сокращая сроки заживления ран, уменьшая вероятность развития послеоперационных осложнений [8]. Были разработаны рекомендации по выбору оптимальных параметров РВ-воздействия с учетом свойств биологических тканей [8—10]. После таких операций перифокальный ожог структур минимален, нет глубоких некрозов, соответственно снижены реактивные явления в тканях и заживление ран идет первичным натяжением, обеспечивая практически отсутствие косметических дефектов [11].

Одной из последних инноваций в арсенале хирурга является молекулярно-резонансное (МР) воздействие на биоткани (частота 4—16 МГц). Этот метод является новым этапом развития электрохирургии и основан на использовании высокочастотных токов, вызывающих в тканях явление молекулярного резонанса. Однако до настоящего времени сведения о применении данного воздействия на практике носят единичный характер. На сегодняшний день имеется незначительное количество источников литературы, описывающих метод МР-хирургии. Детальные экспериментально-клинические исследования МР-воздействия на ткани верхнего отдела дыхательных путей животных и человека, а также изучение особенностей течения раневого процесса после этого воздействия не проводили.

Цель исследования — на основании клинических данных сравнить электрохирургические методы МР- и РВ-диапазонов при проведении вазотомии больным вазомоторным ринитом.

В рамках клинического исследования мы применили различные виды электрохирургического воздействия во время вазотомии у 64 больных: 30 (47%) мужчин и 34 (53%) женщин в возрасте от 18 дo 69 (средний возраст 35,6±4,3 года) лет. Все больные были объединены в две группы. В 1-й группе (31 пациент) применяли метод МР-хирургии. Во 2-й группе (33 человека) — РВ-хирургию. Группы по половозрастному составу были идентичны (p>0,05).

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Возраст от 18 до 69 лет.

2. Наличие длительного (более 1 года) затруднения носового дыхания и заложенности носа, требующих хирургического лечения.

3. Незначительное искривление перегородки носа, не влияющее на носовое дыхание, т. е. не требующее хирургического лечения.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Наличие новообразований полости носа.

2. Ранее проведенные аналогичные операции в анамнезе.

3. Аллергический ринит.

4. Искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания.

5. Любые острые или обострения хронических заболеваний, в том числе и ЛОР-органов.

6. Отказ пациента от хирургического вмешательства.

7. Декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, сосудов, легких, печени, не позволяющие без риска для жизни оперировать больного.

При лечении вазомоторного ринита проводили подслизистую редукцию нижних носовых раковин при помощи электрохирургического метода РВ-диапазона у 33 больных и МР-диапазона у 31 больного. Использовали биполярный двухигольчатый электрод («вилка») 20—30 мм в длину. Операцию проводили в положении больного на спине с приподнятым изголовьем под местной инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2%, 4,0 мл, либо Sol. Ultracaini 1:100 000, 2 мл. Электрод вводили под слизистую оболочку нижней носовой раковины холодным способом, т. е. без активации ножной педали.

Коагулировали ткани с мощностью 35 Вт до момента видимого сокращения нижней носовой раковины, при этом слизистая оболочка приобретала беловатый оттенок. Операцию выполняли в 4 местах на протяжении всей носовой раковины: 1 — в области передней трети, 2 — в области средней трети, 3 — в области заднего конца нижней носовой раковины, 4 — в области средней трети с нижней поверхности. В случаях особой гипертрофии вводили электрод в ткань дополнительно.

Контроль в до- и послеоперационном периоде у всех больных осуществляли при помощи следующих методов:

1. Эндоскопический осмотр.

2. Цитологическое исследование.

3. Передняя активная риноманометрия (ПАРММ).

4. Исследование мукоцилиарного клиренса при помощи сахаринового теста.

Результаты эндоскопического осмотра

После объемной редукции нижней носовой раковины в первой группе (МР-воздействие) мы отмечали у 11 больных из 31 (35,5%) обильное образование корок в полости носа на 1—5-е сутки после операции (рис. 1). Уменьшение отека послеоперационной области наблюдали на 5—10-е сутки после операции.

После РВ-воздействия образование корок в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 2 больных, в остальных случаях отек, гиперемия ткани на 1—5-е сутки после операции были минимальными (рис. 2).

Результаты цитологического исследования

У больных вазомоторным ринитом в обеих группах дегенеративно-воспалительную фазу цитологической картины наблюдали на 2—3-е сутки в 83% случаев, т. е. временно́го расхождения не было. Однако при анализе цитологической картины в послеоперационном периоде, в случае применения РВ-метода так же, как и в ходе эксперимента, в 84% случаев было выявлено меньшее содержание нейтрофилов на 5—6-е сутки после операции по сравнению с МР-воздействием (р<0,05) (табл. 1). Это свидетельствует об отсутствии вторичного инфицирования раны и повышенной способности к клеточной регенерации после операции при использовании РВ-метода. Данные цитологического анализа могут косвенно объяснять результаты эндофотографий.

Наблюдалось достоверное уменьшение концентрации нейтрофилов при РВ-методе как к 5-м (р<0,05), так и к 8-м суткам (р<0,01) по сравнению с 1-ми сутками после операции.

При МР-методе концентрация нейтрофилов на 5-е сутки также достоверное уменьшилась, однако на 8-е сутки достигла исходного уровня (р>0,05).

Таким образом, выявлены существенные различия между методами по концентрации нейтрофилов на 8-е сутки после операции (p<0,05).

Результаты передней активной риноманометрии (ПАРМ)

ПАРММ проводили в обеих группах до редукции, через 10 дней, 1, 6 и 12 мес после редукции нижней носовой раковины. В 1-й группе у 28 (90,3%) из 31 пациента мы наблюдали увеличение суммарного потока вдыхаемого воздуха в 1,5—2 раза через 1 год после проведенной операции, что достоверно свидетельствовало об эффективности данной методики в лечении вазомоторного ринита. Однако во 2-й группе у 25 (76%) из 33 пациентов обнаружено увеличение вышеуказанного показателя в 2—4 раза, что свидетельствовало о преимуществе РВ-метода (р<0,05) (табл. 2).

До проведения редукции нижних носовых раковин различий между группами не обнаружено (p>0,05).

Таким образом, после РВ-метода воздействия СОП вдыхаемого воздуха увеличивался в среднем в 3 раза через 1 год после операции, а после МР-воздействия при прочих равных условиях — в 1,5 раза (р<0,001).

Результаты исследования мукоцилиарного транспорта

Длительность сахаринового теста до вмешательства в обеих группах больных составила в среднем 24—25 мин. Результаты теста после операции были сопоставимы, т. е. длительность сахаринового теста у 25 больных в обеих группах (81% и 76% соответственно) через 1 мес после редукции нижней носовой раковины несколько уменьшилась и составила 19—21 мин, что свидетельствует не только о сохранности функции реснитчатого эпителия полости носа, но и о повышении эффективности мукоцилиарного транспорта, а следовательно, о безопасности и эффективности обоих методов электрохирургического воздействия (р>0,05). Через 6 мес после проведенного вмешательства в 1-й группе больных среднее время составило 18 мин, а во 2-й — 12 мин (табл. 3).

При повторном исследовании через 1 год после операции в 80% случаев в обеих группах результаты были сопоставимы с данными, полученными через 6 мес, что свидетельствует в пользу стойкого эффекта от проведенной подслизистой редукции нижних носовых раковин.

Следовательно, РВ-воздействие достоверно эффективнее влияет на мукоцилиарный транспорт и функционирование реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа.

1. Ближайшие результаты лечения показали более высокую эффективность и безопасность метода РВ-хирургии по сравнению с МР-воздействием у больных вазомоторным ринитом, что доказано при помощи объективных методов исследования (эндоскопическое, цитологическое, передняя активная риноманометрия, исследование мукоцилиарного клиренса).

2. Отдаленные результаты выявили стойкое улучшение носового дыхания у больных вазомоторным ринитом (87%) через 12 мес после редукции нижних носовых раковин методом РВ-воздействия по сравнению с больными (65%) после МР-воздействия.

3. Анализ полученных данных позволяет рекомендовать данную методику к широкому применению в лечебных учреждениях Российской Федерации.