Острый средний отит (ОСО) является одним из самых распространенных заболеваний среди всей ЛОР-патологии у детей. По данным разных авторов, обращаемость по поводу ОСО составляет около 60%, что подтверждают и наши наблюдения [1, 2]. Несмотря на то что заболевание хорошо изучено, давно определены основные принципы его диагностики, лечения и профилактики, число осложнений острого среднего отита остается по-прежнему высоким и не имеет тенденции к снижению.
Среди осложнений острого отита, требующих экстренного оперативного вмешательства, лидирующее место занимает мастоидит [3, 4]. В 2009 г. в нашей клинике произведено 9 антромастоидотомий, в 2010 г. - 14, в 2011 г. - 5 и в 2012 г. - 18 операций при сравнительно стабильном числе детей, обращавшихся по поводу ОСО. Возникла необходимость провести анализ случаев мастоидита для более полного понимания причин и определения особенностей его развития у детей на сегодняшний момент. Клиническая характеристика больных представлена в таблице.
Проведен анализ 46 случаев мастоидита (24 мальчика и 22 девочки). Возраст прооперированных больных составил от 6 мес до 7 лет, подавляющее большинство детей (31 человек) были в возрасте 2,5-3 лет. Более чем у половины больных (29 человек) на момент операции имелся субпериостальный абсцесс, обнажение твердой мозговой оболочки и стенки сигмовидного синуса интраоперационно выявлено у 5 и 2 детей соответственно. В двух случаях течение острого мастоидита привело к развитию отогенного менингита. Анамнез прооперированных детей показал, что большинство (35 детей из 46) из них на догоспитальном этапе наблюдались педиатром по поводу ОРВИ, острого среднего катарального отита, развивавшегося на 5-7-е сутки от начала вирусной инфекции. Динамическое наблюдение оториноларингологом на этом этапе не проводилось. Из всех случаев мастоидита 19 детей на догоспитальном этапе получали только местное лечение, 27 детей получали пероральные антибиотики. Необходимо отметить, что в 93% случаев применялись макролиды и цефалоспорины в виде суспензии в минимальных дозировках и назначались 1 раз в сутки. В стационар детей направляли, если после проведения курса антибактериальной терапии (7-10 дней) сохранялись симптомы интоксикации, субфебрильная температура или родители обращали внимание на оттопыренность ушной раковины и воспаление в заушной области. Поэтому многие дети были госпитализированы уже на поздних стадиях развития мастоидита. У 29 детей при поступлении диагностировали субпериостальный абсцесс. В двух случаях имелось произвольное вскрытие абсцесса в область наружного слухового прохода. Прорыв гноя происходил в области задней стенки на уровне перешейка и имел сходную клинику с фурункулом, что требовало проведения дифференциальной диагностики. Интраоперационно после вскрытия субпериостального абсцесса на поверхности сосцевидного отростка выявлялся кариозный свищ от 1 до 3 мм в диаметре, чаще располагающийся несколько выше или кзади от проекции антрума. Как правило, выявлялась обширная деструктивная полость, периантральные и верхушечные группы клеток были полностью разрушены. Реже отмечалась деструкция перисинуозных клеток. Обнажение стенки сигмовидного синуса выявлено в 2 случаях (возраст детей 2 года и 2 года 6 мес). На КТ у этих детей имелась картина пристеночных тромбов, клинической симптоматики синустромбоза не выявлено. В пяти случаях (возраст детей от 5 мес до 3 лет) интраоперационно обнаруживалось обнажение твердой мозговой оболочки с развитием эпидуральной эмпиемы. Менингеальная и очаговая симптоматика у больных отсутствовала. В двух случаях у детей с отогенным менингитом на операции не обнаружено сколько-нибудь выраженных деструктивных изменений со стороны структур среднего уха, что, согласно данным литературы [4, 5], может быть обусловлено распространением инфекции в полость черепа через каменисточешуйчатую щель, которая в первые годы жизни остается открытой [6].
У 8 детей при поступлении не было выраженной клиники мастоидита, часто отсутствовали воспалительные изменения в анализах периферической крови, самочувствие детей не было нарушено, отсутствовали выраженные признаки интоксикации. Основным показанием к операции у этой группы детей были данные компьютерной томографии, при которой определялись выраженные деструктивные изменения структур сосцевидного отростка (разрушение костных перегородок между ячейками с формированием большой деструктивной полости, дефекты костного ложа сигмовидного синуса, кортикального слоя, обнажение твердой мозговой оболочки). У трех детей из этой группы заболевание развилось на фоне имеющейся доброкачественной нейтропении, лечение которой проводилось совместно с педиатром и гематологом.
У остальных 5 детей явных объективных причин для латентного течения мастоидита не выявлено. Проводимая этим детям антибактериальная терапия на догоспитальном этапе не может, на наш взгляд, быть единственной причиной указанных патологических изменений, поскольку имела место и у детей с выраженной симптоматикой. Интраоперационные находки у детей со стертым течением мастоидита сопоставимы с таковыми у детей, имевших выраженную клиническую симптоматику.
Для оценки этиологического фактора изучались посевы отделяемого из слухового прохода и трепанационной полости сосцевидного отростка. В ряде случаев (29%) посевы роста не давали, что объясняется, по-видимому, предшествовавшей антибактериальной терапией. При обнаружении возбудителя были получены следующие результаты (см. рисунок).
В послеоперационном периоде все дети получали антибактериальную терапию с учетом данных бактериологического исследования, проводились ежедневные перевязки. В случаях эпидуральной эмпиемы и обнажения сигмовидного синуса назначали КТ-исследование в динамике. Заушную рану ушивали отсроченными швами на 6-12-й день после операции, исходя из клинической ситуации. Длительность стационарного лечения составляла от 9 до 28 дней.
Таким образом, проведенный нами анализ позволяет сделать ряд выводов:
1. Число осложнений (мастоидита), возникающих на фоне острого среднего отита, остается достаточно высоким и составляет в среднем 1,3% всех госпитализированных детей с заболеваниями уха.
2. Наиболее часто мастоидит встречается у детей младшей возрастной группы (72%).
3. В случаях латентного течения мастоидита (17,4% в наших наблюдениях) основным диагностическим исследованием, определяющим показания к антромастоидотомии, является КТ височных костей.
4. В ряде случаев развитию мастоидита у детей может способствовать неадекватная антибиотикотерапия на догоспитальном этапе.