Современный взгляд на клиническое значение мышцы, напрягающей барабанную перепонку

Авторы:
  • С. Я. Косяков
    Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва, Россия, 125367
  • А. В. Гуненков
    Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва, Россия, 125367
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(6): 81-83
Просмотрено: 843 Скачано: 2324

Изучение роли мышц среднего уха в генезе отиатрических болезней имеет давнюю историю [1]. В культовом руководстве Х. Вульштейна, изданном в СССР в 1972 г., указывается, что «действие обеих мышц, с одной стороны, заключается в предупреждении искажений звучания в слабо связанной системе слуховых косточек при больших интенсивностях звука, с другой - в защите против воздействия шума почти исключительно для частот до 1 кГц» [2]. Отличалось значение стременной мышцы и мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani, MTT), в возможном генезе оталгии, ушного шума, болезни Меньера и сенсоневральной тугоухости [3]. МТТ берет свое начало от хрящевой части евстахиевой трубы и заканчивается сухожилием, которое прикрепляется к рукоятке молоточка, поблизости от его шейки. Иннервируется от нижнечелюстной ветви тройничного нерва и участвует в демпфировании (уменьшении колебаний) барабанной перепонки.

В последние годы появились, на наш взгляд, очень интересные работы по изучению роли MTT в норме и патологии и клиническому применению этих представлений.

В отличие от стременной мышцы, громкий звук не является адекватным стимулом для MTT. Ее сокращения могут быть вызваны прикосновением к лицу [4], электрической стимуляцией языка [5], потоком воздуха в орбитальную область [5, 6], глотанием [7] и громкой фонацией [8]. Отдельно следует указать, что мышца сокращается при испуге [9]. Стимуляция мышцы приводит к ослаблению передачи низкочастотных звуков [10], соответственно, длительное сокращение может приводить к небольшой низкочастотной кондуктивной тугоухости и, возможно, к минимальному повышению костных низкочастотных порогов [11].

Важным для понимания представляются следующие соображения: 1) в настоящее время невозможно однозначно оценить изменения, вызванные изолированным (без стременной мышцы) сокращением MTT, а при патологических состояниях мышцы могут сокращаться одновременно; 2) тонические, в отличие от клонических, сокращения гораздо сложнее зафиксировать инструментально. В этой связи представляет интерес экспериментальное исследование M. Bance и соавт. [11]: лишь у 2 добровольцев (к сожалению, авторы не указывают, сколько их было всего) удалось регистрировать изменения параметров тимпанограммы - уменьшение статической податливости при неизменном давлении в барабанной полости при разных видах стимуляции MTT. Результаты исследования на двух височных костях оказались аналогичными. Впрочем, представляется, что влияние сокращений MTT на тимпанометрию [11, 12], в том числе в многочастотную, остается неясным в плане дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями среднего уха.

Однозначным представляется факт невозможности микроотоскопически оценить изменения барабанной перепонки при стимуляции MTT в клинической практике. Вывод сделан на основании экспериментальных исследований на 5 височных костях, в ходе которых усилия прикладывались или к самой мышце, или к ее сухожилию, или к шейке молоточка. При этом отоскопические изменения, например втяжение в области umbo, были столь незначительны, что на практике они вряд ли будут замечены [13]. К такому же выводу пришли M. Bance и соавт. [11].

С клинической точки зрения представляет интерес связь между патологическим сокращением MTT и болезнью Меньера, миоклонусом мышц среднего уха и синдромом тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку (tonic tensor tympani syndrome, TTTS).

Болезнь Меньера

Заслуживает внимания идея пересечения сухожилий стременной мышцы и MTT для облегчения течения болезни Меньера: тенотомия (рассечение сухожилия) мышц среднего уха исключает рефлекторное сокращение, что позволяет цепи слуховых косточек колебаться свободнее и таким образом уменьшает усугубление гидропса лабиринта [14]. B. Loader и соавт. [15] оценили результаты операции у пациентов с подтвержденной болезнью Меньера (definite Ménière’s disease в соответствии с рекомендациями Американской Академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи, AAO-HNS, 1995 г.) и неэффективным консервативным лечением. Авторы наблюдали статистически достоверный положительный эффект по результатам опросника DHI (Dizziness Handicap Inventory) у 40 из 42 оперированных пациентов, у 1 пациента состояние не изменилось, и у 1 индекс DHI ухудшился.

Кроме того, авторы пришли к выводу, что указанный опросник является хорошим прогностическим инструментом: чем выше предоперационный индекс, тем более эффективным может быть хирургическое вмешательство.

Привлекательность операции заключается в отсутствии прямого разрушающего воздействия на лабиринт; во всяком случае, негативный эффект не описан [14].

Менее оптимистичные выводы сделаны С. de Valck и соавт. [16] при сравнении результатов тенотомии мышц среднего уха с интратимпанальным введением гентамицина у 9 пациентов и только интратимпанального введения гентамицина - у 15 пациентов. Эффект оценивался по данным опросников (влияние головокружения на качество жизни, частота приступов и их интенсивность и зрительная аналоговая шкала ушного шума). Хотя положительный результат достигнут в обеих группах, значимой разницы между группами не прослеживалось. Таким образом, в исследовании не удалось выявить дополнительного преимущества тенотомии MTT и стременной мышцы, по сравнению только с введением гентамицина интратимпанально пациентам с болезнью Меньера.

Миоклонус мышц среднего уха клинически проявляется одно- или двусторонним пульсирующим шумом, иногда он описывается пациентами как пощелкивания или стрекотание кузнечика. Известны случаи, когда этот шум можно выслушать фонендоскопом, т.е. он является объективным. Мы наблюдали пациента с жалобами на щелчки в ушах, которые провоцируются громкими звуками или самим больным, а также ухудшением разборчивости речи в шуме. Указанные жалобы беспокоят в течение полугода. Нам удавалось услышать эти щелчки в сурдокамере и зафиксировать их в decay-режиме регистрации при заведомо тихом стимуле, не вызывающем акустического рефлекса.

Очевидно, что это шум не сосудистой природы, а вызван сокращениями нескольких мышц, в том числе мягкого неба, которые имеют общую иннервацию с MTT и, кроме того, сухожилия m. tensor veli palatini и m. tensor tympani имеют общие волокна [10]. Терминология этого состояния и взгляды на его генез в большой степени зависят от специальности авторов (неврологи, психиатры, оториноларингологи). Лечение (рассечение мышц среднего уха, денервация ботулинотоксином, медикаментозное лечение, тиннитус-маскеры и психотерапия) носит эмпирический характер, и нет данных о его эффективности [17]. Во всяком случае, представляется полезным внимательно проводить фарингоскопию у пациентов с описанным выше шумом и рекомендовать консультацию невролога ввиду частой ассоциации этого шума с парезами, гиперкинезами, психическими особенностями личности.

Синдром тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Это - патологическое состояние, при котором снижается порог появления рефлекса, в результате чего мышца продолжительное время пребывает в сокращенном состоянии или возможен частый ее спазм [3, 18].

I. Klockhoff [18] предполагал, что это приводит к вдавливанию стремени в овальное окно и, следовательно, к повышению перилимфатического давления. Клиническими проявлениями синдрома тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку, являются щелчки и ощущение заложенности или хлюпанья в ухе, возможно легкое головокружение, периодически ощущение глухого или искаженного слуха, снижения разборчивости речи [19], болезненность, онемение в ухе или околоушной области (что обусловлено раздражением тройничного нерва) [20].

TTTS может быть вызван неожиданным громким звуком. В литературе такое состояние определяется как акустический шок (acoustic shock). Он был описан у сотрудников call-центров, которые более подвержены ему в силу использования телефонных оголовников [3, 21].

О возможном существовании связи между TTTS и жалобами пациентов на заложенность и болезненность в ушной области без органической ушной патологии высказываются P. Jastreboff и J. Hazell [22] и M. Westcott [3]. С другой стороны, L. Ramirez и соавт. [23] изучали связь между патологией височно-нижнечелюстного сустава и вторичными ушными симптомами (оталгия, ушной шум, ухудшение разборчивости речи, заложенность) на основе метаанализа карт 12 436 пациентов, вошедших в 49 исследований. Важную роль авторы отводят дисфункции тройничного нерва и вовлечению MTT. По данным

M. Westcott [3], у этих пациентов с TTTS не встречается гиперакузия.

Авторы работ едины во мнении, что на сегодняшний день патогномоничных признаков нет и заподозрить синдром можно лишь по сочетанию клинических находок. В этой связи заслуживает внимания обширное исследование M. Westcott и соавт. [3], нацеленное на изучение распространенности этого состояния. В это исследование вошли 345 пациентов 8 клиник в Австралии, Новой Зеландии, Испании и Бразилии, специализирующихся на лечении ушного шума и гиперакузии. Из исследования были исключены больные с патологией наружного, среднего, внутреннего уха, а также ретрокохлеарной патологией, которая могла бы стать очевидной причиной шума и другой отиатрической симптоматики. У половины пациентов, которые, по мнению авторов, страдали TTTS, отмечалось снижение слуха. Половина больных страдала только ушным шумом, 42,3% - шумом и гиперакузией и 8,4% - только гиперакузией. 24,1% пациентов, вошедших в исследование, связывали появление симптомов с внезапным, неожиданным для них громким звуком. На основе статистической обработки авторы пришли к выводу, что распределение симптомов, обусловленных TTTS, отличается от такового, не обусловленного этим синдромом.

Нам не удалось найти практических рекомендаций по ведению этих пациентов. Например, в указанном выше исследовании M. Westcott [3] реабилитация проводилась также, как и другим пациентам, страдающим ушным шумом, гиперакузией или оталгией. Поскольку имеются данные, что функция мышц среднего уха находится под влиянием серотонинергических структур мозга, согласующих их тонус с эмоциональным состоянием [24], фармакотерапия представляется допустимой в особо трудных случаях.

Несмотря на отсутствие четких клинических и инструментальных признаков TTTS, отличий от миоклонуса мышц мягкого неба, некоторую умозрительность и размытость критериев этого состояния, иметь представление о синдроме является весьма полезным для практикующего оториноларинголога и сурдолога, которые периодически встречаются с пациентами, предъявляющими такие «невнятные» жалобы, прошедшие курсы «традиционного» лечения (по нашим наблюдениям, весьма популярны пневмомассаж, продувание по Политцеру и пр.).

Список литературы:

  1. Weber F. Tenotomie des Tensor Tympani. Monatsschr Ohrenheilkd 1870; 10: 120-126.
  2. Вульштейн Х. Слухоулучшающие операции. Пер. с англ. М: Медицина 1972; 423.
  3. Westcott M. et al. Tonic tensor tympani syndrome in tinnitus and hyperacusis patients: a multiclinic prevalence study. Noise Health 2013; 15: 117-128.
  4. Djupesland G. Middle ear muscle reflexes elicited by acoustic and non-acoustic stimulation. Acta Otolaryngol Suppl 1964; 188: 287-292.
  5. Bosatra A., Russolo M., Semeraro A. Tympanic muscle reflexes elicited by electric stimulation of the tongue in normal and pathological subjects. Acta Otolaryngol 1975; 79: 334-338.
  6. Klockhoff I., Anderson H. Reflex activity in tensor tympani muscle recorded in man; preliminary report 1960; 51: 184-188.
  7. Salen B., Zakrisson J. Electromyogram of the tensor tympani muscle in man during swallowing. Acta Otolaryngol 1978; 85: 453-455.
  8. Salomon G., Starr A. Electromyography of the middle ear muscle in man during motor activities. Acta Neurol Scand 1963; 39: 161-168.
  9. Greisen O., Neergraad E. Middle ear reflex activity in the startle reaction. Acta Otolaryngol 1975; 101: 348-353.
  10. Ramírez L., Ballesteros L., Sandoval G.P. Tensor tympani muscle: Strange chewing muscle. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12: 96-100.
  11. Bance M., Makki F., Garland P., Alian W., Wijhe R., Savage J. Effects of Tensor Tympani Muscle Contraction on the Middle Ear and Markers of a Contracted Muscle. Laryngoscope 2012; 1-7.
  12. Mulder J., Vantrappen G., Snik A.F., Manni J.J. The use of the startle reflex measurement in patients with various types of fixation of the ossicular chain. Scand Audiol 1993; 22: 4: 257-260.
  13. Pau H., Punke C., Zehlicke T., Dressler D., Sievert U. Tonic contractions of the tensor tympani muscle: a key to some non-specific middle ear symptoms? Hypothesis and data from temporal bone experiments. Acta Otolaryngol 2005; 125: 11: 1168-1175.
  14. Loader B., Beicht D., Hamzavi J., Franz P. Tenotomy of the middle ear muscles causes a dramatic reduction in vertigo attacks and improves audiological function in definite Meniere's disease. Acta Otolaryngol 2012; 132: 5: 491-497.
  15. Loader B., Beicht D., Hamzavi J., Franz P. Tenotomy of the stapedius and tensor tympani muscles reduces subjective dizziness handicap in definite Ménière's disease. Acta Otolaryngol 2013; 1-5.
  16. de Valck C., Van Rompaey V., Wuyts E.L., Van de Heyning P.H. Tenotomy of the tensor tympani and stapedius tendons in Ménière's disease. B-ENT 2009; 5: 1: 1-6.
  17. Ellenstein A., Yusuf N., Hallett M. Middle Ear Myoclonus: Two Informative Cases and a Systematic Discussion of Myogenic Tinnitus. Tremor Other Hyperkinet Mov (NY) 2013; 3: tre-03-103-3713-1.
  18. Klockhoff I. Impedance fluctuation and a tensor tympani syndrome. In: Proceedings of the 4th International Symposium on Acoustic Measurements. Lisbon 1979; 69-76.
  19. Ramirez-Aristeguieta L., Ballesteros Acuña L.E., Sandoval Ortiz G.P. Tensor veli palatini and tensor tympani muscles: Anatomical, functional and symptomatic links. Acta Otorrinolaringol Esp 2010; 61: 26-33.
  20. Riga M., Xenellis J., Peraki E., Ferekidou E., Korres S. Aural symptoms in patients with temporomandibular joint disorders: Multiple frequency tympanometry provides objective evidence of changes in middle ear impedance. Otol Neurotol 2010; 31: 1359-1364.
  21. Patuzzi R. Acoustic aural trauma in users of telephone headsets and handsets. Abstracts of XXVI International congress of audiology. Melbourne. Aust N Z J Audiol 2002; 23: 2: 132.
  22. Jastreboff P., Hazell J. Tinnitus Retraining Therapy. Cambridge: Cambridge University Press 2004; 206.
  23. Ramirez L.M., Ballesteros L.E., Sandoval G.P. Topical review: Temporomandibular disorders in an integral otic symptom model. Int J Audiol 2008; 47: 215-227.
  24. Thompson A.M., Thompson G.C., Britton B.H. Serotoninergic innervation of stapedial and tensor tympani motoneurons. Brain Res 1998; 787: 175-178.