Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Полунин М.М.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Иваненко А.М.

Морозовская ДГКБ Депертамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Поляков А.А.

ГБУЗ «Городищенская центральная районная больница», ФГБОУ ВО «ВолгГМУ», кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, Волгоград, Россия

Деструктивный мастоидит с тромбозом сигмовидного синуса у ребенка 8 лет на фоне ветряной оспы

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(6): 69-71

Просмотров : 27

Загрузок :

Как цитировать

Богомильский М. Р., Полунин М. М., Иваненко А. М., Поляков А. А. Деструктивный мастоидит с тромбозом сигмовидного синуса у ребенка 8 лет на фоне ветряной оспы. Вестник оториноларингологии. 2014;(6):69-71. https://doi.org/10.17116/otorino2014669-71

Авторы:

Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Все авторы (4)

Мастоидит у детей является одним из самых распространенных осложнений острого среднего гнойного отита [1, 2]. Среди причин мастоидита определенная роль отводится таким детским инфекциям, как корь, краснуха, ветряная оспа и др. Возбудитель ветряной оспы обладает иммунодепрессивной активностью, вызывает нарушение врожденной резистентности, гуморального и клеточного иммунитета. На этом фоне происходит быстрое присоединение вторичной микрофлоры с формированием бактериальных осложнений [3].

Возникновение острого среднего отита на фоне продолжающейся иммуносупрессии провоцирует в свою очередь развитие отогенных осложнений [4]. В связи с тем что возникновение мастоидита у ребенка с острым средним отитом на фоне ветряной оспы в клинической практике встречается редко, приводим собственное наблюдение.

Больная М., 8 лет, поступила в МДГКБ 25.07.13 с диагнозом: левосторонний острый средний гнойный отит, левосторонний мастоидит, ветряная оспа. Из анамнеза известно, что с 24.06.13 по 08.07.13 находилась на отдыхе на море за рубежом. Заболела 05.07.13, когда появилась острая боль в левом ухе, температура тела повысилась до 39 °С. 09.07.13 была осмотрена ЛОР-врачом по месту жительства в Москве, который диагностировал левосторонний острый средний отит, были назначены системная антибактериальная терапия и местное лечение. Однако состояние ребенка не улучшалось, и 12.07.13 девочку доставили в ЛОР-стационар по месту жительства, где был поставлен диагноз: левосторонний острый средний гнойный отит, острый гнойный риносинусит. При поступлении в общем анализе крови: лейкоциты 8,7·109/л; СОЭ

100 мм/ч. Проведена двусторонняя пункция гайморовых пазух (получено слизистое отделяемое) и выполнен парацентез слева - получено гнойное отделяемое. На фоне проводимой терапии положительной динамики не отмечалось, в связи с чем на 7-е сутки лечения (19.07.13) была произведена смена системной антибактериальной терапии и КТ височных костей, по результатам которой признаков деструктивного процесса выявлено не было (рис. 1).

Рисунок 1. Компьютерная томография височных костей больной М., 8 лет - без признаков деструкции.
Однако состояние ребенка не улучшалось, в связи с чем 24.07.13 повторно выполнена КТ височных костей. Результаты показали, что все структуры височной кости слева заполнены патологическим содержимым, выявляется деструкция кортикальной пластинки сосцевидного отростка, деструкция костного ложа сигмовидного синуса. В связи с выявленными при повторной КТ значительными деструктивными изменениями решено готовить ребенка к санирующей операции на височной кости. Однако через несколько часов после проведения исследования, на фоне сохраняющейся в течение всего пребывания в стационаре лихорадки, впервые появились симптомы ветряной оспы (везикулярная сыпь).

С учетом присоединения симптомов ветряной оспы ребенок переведен в инфекционное хирургическое отделение МДГКБ. При поступлении проведена повторная КТ височных костей и головного мозга (25.07.13): все структуры височной кости слева заполнены патологическим содержимым. Выявляется деструкция костного ложа сигмовидного синуса на участке 10 мм с незначительным пролабированием синуса в деструктивную полость. После контрастирования выявляется дефект контрастного усиления, занимающий до 2/3 ширины его просвета на протяжении 15 мм. На уровне латеральных ячеек пирамиды прослеживаются два костных дефекта компактной пластинки передней поверхности пирамиды, размером 3 и 4 мм. Также определяются множественные мелкие костные дефекты наружной кортикальной пластинки сосцевидного отростка. Заключение: костно-деструктивные изменения пирамиды и сосцевидного отростка, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, воспалительный инфильтрат мягких тканей мастоидальной области. Данных за наличие структурной патологии головного мозга не получено (рис. 2).

Рисунок 2. Компьютерная томография височных костей больной М., 8 лет - выраженная деструкция в сосцевидном отростке слева, флебит сигмовидного синуса.

При осмотре - ребенок вялый, лихорадит (до 38 °С). Жалобы на боли в левом ухе и заушной области. На коже полиморфная сыпь (папулы и везикулы). В заушной области слева отмечается умеренная гиперемия, при пальпации флюктуация отсутствует. Слуховой проход концентрически сужен, мацерирован. Гнойного отделяемого в просвете слухового прохода не определяется. Барабанная перепонка тусклая, опознавательные пункты контурируются. Шепотная речь на левое ухо - 4 м. В общем анализе крови от 25.07.13: лейкоциты 9,2·109/л; СОЭ 70 мм/ч.

Ребенок осмотрен неврологом и окулистом: данных за неврологическую симптоматику не выявлено, глазное дно - без патологии.

После консилиума был поставлен диагноз: левосторонний средний отит, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, ветряная оспа. По экстренным показаниям проведена операция (М.Р. Богомильский) - расширенная мастоидэктомия с обнажением сигмовидного синуса и его пункцией.

Интраоперационно отмечались узурированность и шероховатость кортикальной пластинки сосцевидного отростка. При трепанации кость мягкая, свободного гноя нет. Была обнаружена деструктивная полость с обнажением твердой мозговой оболочки на участке 3-4 мм.

Твердая мозговая оболочка гиперемирована, инфильтрирована, пролабирует в деструктивную полость. Выявлен дефект костного ложа сигмовидного синуса на участке 2-3 мм. Дефект расширен, пульсации стенки синуса не отмечалось. В связи с этим произведена пункция сигмовидного синуса - получена венозная кровь. Патологически измененная кость удалена до здоровой ткани, наложены наводящие швы и произведена тампонада трепанационной полости тампоном merocel.

В послеоперационном периоде заушная рана велась открытым способом с ежедневными перевязками и промыванием трепанационной полости растворами антисептиков. Продолжена инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, переливание пентаглобина, антибактериальная терапия (линезолид, метронидазол), противогрибковая терапия (флуконазол), местная терапия. Температура нормализовалась на 4-й день после операции. По поводу синус-тромбоза проводилась антикоагуляционная терапия (гепарин, фрагмин). Неоднократные посевы отделяемого из слухового прохода и трепанационной полости роста не дали. Патологогистологическое исследование фрагментов из трепанационной полости показало, что гистологическая картина соответствует изменениям, характерным для гнойно-некротического остеомиелита.

Повторная КТ височных костей с контрастным усилением от 05.08.13 показала, что пристеночный тромб в просвете сигмовидного синуса уменьшился с 15 до 12 мм и занимает до 1/2 ширины его просвета. Костные дефекты компактной пластинки передней поверхности пирамиды височной кости сохраняются в размере 3 и 4 мм.

На протяжении всего лечения очаговой симптоматики, менингеальных знаков и вестибулярных расстройств не отмечалось. Заушная рана зашита на 7-е сутки после операции. Продолжительность стационарного лечения составила 18 дней. Перед выпиской была проведена аудиограмма, по результатам которой снижения слуха не отмечалось. Ребенок выписан домой под наблюдение ЛОР-врача и гематолога в связи с необходимостью продолжить антикоагуляционную терапию.

После выписки ребенок был осмотрен через 1, 3 и 6 мес. Показатели гемодинамики и реологические свойства крови нормализовались и стабилизировались.

Особенностями данного клинического наблюдения является стремительное развитие деструкции височной кости с частичным тромбозом сигмовидного синуса, как мы полагаем, на фоне течения ветряной оспы. Имеющиеся изменения, диагностированные на серии КТ-исследований, не сопровождались характерной для данных разрушений клинической симптоматикой мастоидита или отогенного сепсиса. Практически единственным показанием к оперативному лечению послужили данные компьютерной томографии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail