Анализ эффективности тимпанопластики у больных хроническим перфоративным средним отитом

Тимпанопластика у больных хроническим перфоративным средним отитом (ХПСО) (мезотимпанитом) является основным методом лечения заболевания, тугоухости и профилактики обострений. В специализированном отделении данная операция, преследующая одновременно санацию и реконструкцию, выполняется у 80% пациентов с ХПСО [1]. В пользу тимпанопластики свидетельствуют многочисленные факты послеоперационной трансформации измененной утолщенной слизистой оболочки (мукозит) в тонкий, нормально выглядящий и функционирующий эпителий в созданной неотимпанальной полости после улучшения функций слуховой трубы, восстановления аэрации и внутреннего дренирования полостей среднего уха [2-5]. При «открытой» барабанной полости создаются предпосылки для постоянного раздражения слизистой оболочки и поддержания ее катарального воспаления [6].

Тимпанопластика у больных ХПСО в настоящее время выполняется интрамеатальным, эндауральным или заушным подходом в зависимости от анатомии наружного слухового прохода, состояния структур среднего уха и предпочтений хирургов. Анатомо-функциональная эффективность операции во многом зависит от времени, прошедшего с момента последнего обострения, полиморфизма изменений в среднем ухе, локализации и размера дефекта, состояния функций слуховой трубы и слизистой оболочки, способа реконструкции, опыта хирурга и качества послеоперационного периода. По данным зарубежных авторов, эффективность тимпанопластики составляет 67-98% [7-12], отечественных - 43-98% [6, 13-16]. Вероятность осложнения в виде глухоты оперированного уха оценивают в 1-2%. Лучшие результаты тимпанопластики (93,3%) наблюдаются при сухих перфоративных средних отитах, даже при субтотальных дефектах [5, 8]. Обязательным условием успешной тимпанопластики является отсутствие выделений в течение как минимум 3 мес [17, 18].

Имеются различные мнения по поводу объема операции у больных ХПСО. В частности считают, что мастоидэктомия при тимпанопластике не является абсолютно необходимой у больных ХПСО без холестеатомы, так как не дает лучшего анатомо-морфологического результата (реперфорация при мирингопластике возникает у 24%, а при сочетании с мастоидэктомией - у 17-22% больных) как при пневматическом, так и склеротическом типе строения сосцевидного отростка, но увеличивает объем и риск операции [3, 9, 18-22]. К тому же выполнение мастоидэктомии или раздельной аттикоантротомии при тимпанопластике лишь в 50% случаев, по данным компьютерной томографии (КТ) височных костей, восстанавливает аэрацию структур среднего уха [23-25]. Тогда как при тимпанопластике без мастоидэктомии аэрация барабанной полости восстанавливается у 93% больных, а клеток сосцевидного отростка - у 43% [23]. Мастоидэктомия при тимпанопластике считается обязательной в случаях вялотекущих форм ХПСО без холестеатомы и отсутствии эффекта от системной и местной антибиотикотерапии [5, 7].

Цель исследований - анализ причин реперфораций у больных ХПСО (мезотимпанит) после интрамеатальной тимпанопластики I-III типа.

В отделе микрохирургии уха Центра за три года проведено 652 тимпанопластики I-III типа у больных ХПСО (мезотимпанитом), из них в 50 (7,6%) случаях возникла реперфорация. Проведен анализ причин реперфораций, образовавшихся в течение первого года. В исследование включены только пациенты, которым выполнялась тимпанопластика I-III типа (по Х. Вульштейну, 1972) интрамеатальным подходом по «закрытому» типу, а в качестве пластического материала использовались аутоматериалы (хрящ ушной раковины и фасция височной мышцы пациента). Тимпанопластика у всех больных ХПСО выполнялась в условиях отсутствия обострения процесса в среднем ухе (в течение 6-12 мес) под местной анестезией.

На основе анализа анамнеза заболевания, характера перфораций, операционных находок у 50 больных определены вероятные причины неудовлетворительного анатомо-морфологического результата. При сборе анамнеза длительность ХПСО у 42 (84%) больных составляла более 10 лет, частота обострений процесса у 35 (70%) пациентов - 1-3 раза в год.

При исследовании слуховой трубы до операции отмечалось нарушение вентиляционной и дренажной ее функций II-III степени у всех больных. При отомикроскопии тотальные и субтотальные дефекты барабанной перепонки до операции определялись у 30 (60%) пациентов (табл. 1).

Средние значения слуховых порогов на частотах 0,5-2 кГц по воздушной проводимости (ВП) составили в среднем 50,6±11,5 дБ, костной (КП) - 10,8±5,6 дБ, а уровень костно-воздушного интервала (КВИ) - 39,8±11,5 дБ. Данные рентгенологических исследований не учитывались, так как у всех больных, согласно стандартам обследования, выполнена рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру.

У большинства больных (31-64%) проводилась тимпанопластика I типа (табл. 2).

После освежения краев перфорации, ревизии барабанной полости, устья слуховой трубы, адитуса, удаления патологических тканей выполнялась мирингопластика аутофасцией или комбинацией аутофасции и аутохрящевой полупластины под меатотимпанальный лоскут (методика underlay) с опорой на рукоятку молотка. При больших дефектах барабанной перепонки использовалась многослойная пластика (аутохрящевая полупластина и аутофасция). В 10 (20%) случаях при выявлении эпидермиса в аттике, адитусе и антруме он удалялся с выполнением аттикотомии, аттикоадитомии, аттикоадитоантротомии с тимпанопластикой III типа в зависимости от его распространения и восстановлением резецированных стенок аутохрящевыми пластинами и аутофасцией. При мукозите II степени делались насечки в области утолщенной слизистой оболочки барабанной полости. Для оссикулопластики использовались пластины или протезы, изготовленные из аутохряща. Операция во всех случаях заканчивалась прикрытием сформированных структур латексными протекторами и рыхлой тампонадой наружного слухового прохода ватными шариками или шариками из оксицеллюлозы с антибиотиком.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия. Тампонада и протекторы с неотимпанальной мембраны снимались в среднем на 8-12-е сутки после операции. Всем больным проводилась через день электростимуляция мышц слуховой трубы. Пациенты выписывались в среднем на 8-10-е сутки после операции с последующим наблюдением отохирурга до 1-2 мес.

Анализ операционных находок и особенностей выполнения вмешательств позволил выявить их влияние на процесс адаптации трансплантатов (табл. 3).

Явления мукозита I-II степени слизистой оболочки в среднем ухе отмечались у 26 (52%) пациентов, эпидермис выявлен во время операции в аттике, адитусе, на стремени, вокруг рукоятки молоточка, на медиальной стенке барабанной полости у 20 (40%) больных. Последствия хронического процесса в среднем ухе в виде наличия тимпаносклеротических (ТСК) комплексов диагностированы у 7 (14%), а тимпанофиброза - у 4%. Одновременное присутствие ТСК-комплексов, мукозита слизистой барабанной полости и эпидермиса в барабанной полости отмечены у 12 (24%) пациентов. Рубцовый блок адитуса у больных ХПСО выявлен у 5 (10%), что является закономерным фактом при длительном течении ХГСО. Воссоединение пневматических структур сосцевидного отростка с барабанной полостью играет большую роль в эффективности тимпанопластики. Технические сложности при интрамеатальном подходе выполнения операции из-за узкого слухового прохода наблюдались у 14 (28%) пациентов, выраженная кровоточивость тканей - у 17 (34%) больных.

При наблюдении в раннем послеоперационном периоде у всех 50 больных отмечалась транссудация, бледность неотимпанальной мембраны, обычно в центральных отделах, что в дальнейшем проявилось образованием различного рода реперфораций, несмотря на местную терапию (антисептики и лазеротерапия λ - 633 нм) и попытки наружной мирингопластики с использованием опорных пластин из различных материалов. У 31 (62%) пациента дефекты сформировались в передних отделах, где отмечается слабая васкуляризация и влияние на неомембрану дисфункции слуховой трубы (табл. 4).

В то же время при обследовании больных через 1 год после операции, несмотря на реперфорацию, отмечено уменьшение размера дефекта барабанной перепонки, улучшение вентиляционной и дренажной функции (до операции вентиляционная функция II степени у 59%, дренажная II степени - у 83%, после операции - I степени у 67% и у 75% соответственно), что обеспечивает лучшие условия для успешной реоперации (см. рисунок).

Таким образом, анатомо-морфологическая эффективность тимпанопластики I-III типа у больных ХПСО (мезотимпанит) интрамеатальным подходом достигает 92,4%. Мастоидэктомия при тимпанопластике (или раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой) обоснована только при длительном вялотекущем процессе в среднем ухе. Основными причинами возникновения реперфораций у пациентов с ХПСО (мезотимпанит) являются обширный дефект барабанной перепонки, мукозит барабанной полости с нарушением функций слуховой трубы, врастание эпидермиса в структуры барабанной полости или их сочетание, а также технические сложности проведения операции. Для повышения эффективности реконструктивных операций у больных ХПСО необходимо раннее хирургическое вмешательство, проведение консервативной предоперационной подготовки и адекватное ведение послеоперационного периода. Тимпанопластика у пациентов с ХПСО даже в случаях образования реперфораций улучшает функции слуховой трубы вследствие нормализации слизистой оболочки барабанной полости и обеспечивает условия для успешной реоперации.