Двусторонний травматический поперечный перелом височных костей с поражением кохлеовестибулярного анализатора

Переломы основания черепа нередко сопровождаются переломом пирамиды височной кости [1, 2]. Трещины височной кости визуализируются при компьютерной томографии, однако возможность большого разнообразия прохождения линии перелома через пирамиду требует детального изучения состояния костной капсулы лабиринта, внутреннего слухового прохода и канала лицевого нерва [3]. Поперечные переломы встречаются реже, чем продольные; как правило, затрагивают только одну височную кость и сопровождаются выраженной клиникой одностороннего поражения кохлеовестибулярного анализатора, проявляющегося тугоухостью по смешанному или нейросенсорному типу на стороне перелома, нистагмом угнетения, статокоординаторными нарушениями и вегетативной симптоматикой [4, 5]. В таких случаях при проведении адекватной реабилитации обычно удается полностью социализировать пациента. Напротив, двустороннее выпадение вестибулярной функции при поперечном переломе пирамид обеих височных костей приводит при отсутствии вестибулярной реабилитации к тяжелой хронической вестибулярной или сочетанной кохлеовестибулярной дисфункции [6-8]. Характерно, что при сочетанных переломах основания черепа и двусторонней локализации перелома клиническая картина может маскироваться общемозговой симптоматикой, общей тяжестью состояния пациента, а также протекать атипично, что ведет к постановке неправильного диагноза. В таких случаях особое значение приобретает тщательное отоневрологическое обследование пациента [9]. В данной статье представляем клиническое наблюдение двустороннего перелома височных костей.

Пациентка Ш., 46 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на головную боль, боли в области шеи, тошноту, рвоту, глухоту на оба уха. Госпитализирована в нейрохирургическое отделение. Из анамнеза известно, что за 3 дня до поступления упала навзничь, ударилась затылком об пол, потеряла сознание. Уточнить, сколько времени находилась без сознания, не может, однако сразу отметила прогрессирующее снижение слуха на оба уха, тошноту, многократную рвоту, которая продолжалась 3 дня, невозможность встать с кровати, так как была значительно нарушена координация. При осмотре ЛОР-врачом в день поступления: отоскопия с двух сторон без особенностей, шепотную и разговорную речь пациентка не слышит. На компьютерной томографии (КТ) головного мозга с толщиной срезов и шагом томографа 4 и

7 мм: мелкоочаговые корковые ушибы лобных долей, конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние, перелом затылочной кости. В нейрохирургическом отделении был поставлен клинический диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга легкой степени, перелом затылочной кости. Назначено лечение, включающее обезболивающую, седативную, дегидратационную и сосудистую терапию, на фоне которого положительного эффекта отмечено не было.

На 6-й день после травмы осмотрена отоневрологом, проведено комплексное обследование вестибулярной и слуховой функций. Статокоординаторные пробы (пальце-носовую, пальце-пальцевую, Барре-Фишера) пациентка выполняла. В позе Ромберга неустойчива, в сенсибилизированной позе Ромберга наблюдалось падение в обе стороны. При ходьбе по прямой - выраженная атаксия, падение в разные стороны. Фланговую ходьбу выполняла неуверенно в обе стороны. Также определялся явный спонтанный горизонтальный нистагм в обе стороны I степени. В тесте поворота головы вестибулоокулярный рефлекс снижен с обеих сторон. В маске при видеонистагмографии определялся индуцированный взором нистагм в обе стороны: при взгляде вправо - правый горизонтальный, влево - левый горизонтальный. Исследование саккадических движений глаз, оптокинетического нистагма и плавного зрительного слежения не выявило нарушений. При битермальной билатеральной калоризации, а также при вращательном синусоидальном маятниковом тесте определялась двусторонняя арефлексия обоих лабиринтов. При аудиологическом исследовании: слух - глухота с обеих сторон, тимпанометрия - тип «А» с обеих сторон, акустические рефлексы в диапазоне от 500 до 4000 Гц не зарегистрированы, отоакустическая эмиссия не зарегистрирована с обеих сторон. Исследование вкусовой чувствительности: снижена на передних ²/3 языка слева. Признаков пареза лицевого нерва не обнаружено.

Таким образом, проведенное обследование выявило двустороннее выпадение функции слухового и вестибулярного анализатора, а также легкое поражение барабанной струны слева. Отсутствие одностороннего нистагма объясняется симметричным поражением вестибулярных анализаторов обоих ушей, а наличие двустороннего спонтанного взориндуцированного горизонтального явного и скрытого нистагма, вероятно, объясняется нарушением функции нейронального интегратора вследствие побочного действия седативной терапии, получаемой пациенткой, или контузионного поражения нистагменных центров в стволе мозга.

На основании проведенных исследований у пациентки был заподозрен двусторонний поперечный перелом пирамид височных костей. Рекомендовано проведение повторной компьютерной томографии височных костей с толщиной менее 1 мм.

На КТ височных костей по программе объемного сканирования с толщиной среза 0,67 мм: перелом затылочной кости с переходом на основание черепа, перелом пирамид височных костей с переходом линии перелома на систему полукружных каналов и преддверие с обеих сторон, признаки их разгерметизации (содержимое плотности газа в полукружных каналах с двух сторон) (см. рисунок).

Пациентке в стационаре была проведена вестибулярная гимнастика, которой значительно препятствовала сниженная мотивированность самой пациентки. После выписки пациентка прекратила выполнение разработанной индивидуальной программы реабилитации и отказалась от амбулаторных сеансов. Следует отметить, что спонтанное восстановление вестибулярной функции происходит крайне редко после двустороннего поражения, а основным направлением в лечении во всем мире признана физическая реабилитация [10, 11].

После выписки пациентка была направлена на дополнительное обследование для решения вопроса о возможности проведения кохлеарной имплантации, доступной в рамках программы обязательного медицинского страхования. Кохлеарная имплантация является единственным и наиболее перспективным направлением реабилитации слуха в случае сохранности функции слухового нерва, а также сохранности и проходимости перелимфатических пространств улитки внутреннего уха [12, 13]. Успешная операция и проведение адекватной слуховой и речевой реабилитации в послеоперационном периоде позволили бы пациентке значительно улучшить качество жизни и социальную адаптацию.

Приведенный клинический пример демонстрирует необходимость комплексного подхода к обследованию пациентов с посттравматическими кохлеовестибулярными нарушениями. Важно отметить, что применение современных объективных методов обследования, таких как компьютерная томография, не всегда одномоментно позволяет провести точную дифференциальную диагностику, в то время как проведение рутинного исследования слуховой и вестибулярной функций в сочетании с высокотехнологичными методами позволяют установить правильный клинический диагноз в короткие сроки и начать своевременную социальную реабилитацию пациента.