Кирасирова Е.А.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Гуров А.В.

Кафедра оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Резаков Р.А.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Екатеринчев В.А.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Лафуткина Н.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Гогорева Н.Р.

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Мамедов Р.Ф.

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Влияние трахеальных стентов на микробиоценозы гортани и трахеи при различной длительности канюленосительства

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(4): 7-12

Просмотров : 46

Загрузок :

Как цитировать

Кирасирова Е. А., Гуров А. В., Резаков Р. А., Екатеринчев В. А., Лафуткина Н. В., Гогорева Н. Р., Мамедов Р. Ф. Влияние трахеальных стентов на микробиоценозы гортани и трахеи при различной длительности канюленосительства. Вестник оториноларингологии. 2014;(4):7-12.

Авторы:

Кирасирова Е.А.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Все авторы (7)

В настоящее время увеличивается число пациентов с трахеостомой как в стационарной, так и амбулаторной практике. Этиологическими факторами, способствующими увеличению числа канюленосителей, являются сочетанные травмы полых органов шеи, стенозы гортани и трахеи, возникающие в результате длительной искусственной вентиляции легких, нарушения иннервации гортани и трахеи различной этиологии [1-5].

Трахеостомические канюли и гортанно-трахеальные протезы, осуществляющие роль дыхательной трубки, являются инородными телами, нередко вызывающими повреждения структур гортани и трахеи [1, 6]. Наличие трахеостомической канюли у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на гортани и трахее, служит отягчающим фактором для послеоперационного заживления и нередко является источником инфицирования внутрибольничной микрофлорой [7-9].

По данным В.Д. Паршина [3] и А.А. Татура [10], более 60% осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших реконструктивные операции по поводу рубцового стеноза трахеи, обусловлено развитием инфекционно-воспалительных процессов, что в свою очередь ведет к рецидиву рубцового стеноза.

Недостаточный уход за трахеостомой сопровождается инфицированием и развитием воспаления мягких тканей вокруг трахеостомы и слизистой оболочки трахеи, а также нижележащих дыхательных путей, что в свою очередь приводит к осложнениям в послеоперационном периоде [8].

Поданным Л.К. Бронской [11], В.Ш. Кацаравы [12], M. Brown и соавт. [13], F. Schmal и соавт. [14], наличие трахеостомической трубки при контаминации патогенной микрофлорой способствует образованию грануляционной ткани и ведет к повторному стенозированию. В то же время правильно подобранная антибактериальная терапия и своевременная смена трахеостомической трубки значительно сокращают рост грануляционной ткани [11-13, 15-17].

Таким образом, возникает необходимость проведения микробиологического исследования посевов со слизистой оболочки гортани, трахеи и трахеальных стентов у больных на различных этапах реконструктивных операций на гортани и трахее, а также у всех канюленосителей для последующего подбора адекватной антибактериальной терапии.

Цель исследования - проведение сравнительного анализа микрофлоры со слизистой оболочки гортани, трахеи и трахеальных стентов у пациентов с различной длительностью канюленосительства, а также разработка алгоритма адекватной местной и общей антибактериальной терапии, физиолечения и способов обработки трахеостомических трубок.

Пациенты и методы

За 2011-2013 гг. амбулаторно и в условиях отоларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова обследованы 115 больных-канюленосителей - 61 мужчина (22-79 лет) и 54 женщины (18-82 года) со стенозом гортани и трахеи различной этиологии.

Все пациенты были объединены в три группы: 1-ю группу составили больные, госпитализированные для проведения реконструктивных хирургических вмешательств по поводу хронического стеноза гортани и трахеи различной этиологии (n=42); 2-ю - пациенты после срочной трахеостомии по поводу острого или декомпенсации хронического стеноза гортани или трахеи (n=38), 3-ю - хронические канюленосители (срок канюленосительства от нескольких месяцев до нескольких лет) (n=35).

Были обследованы пациенты с различными типами трахеостомических трубок: термопластические поливинилхлоридные трубки различной конфигурации (n=52), силиконовые трахеостомические трубки многоразового использования с удлиненным дистальным отведением (n=17), Т-образные силиконовые трубки (n=28), двухпросветные пластиковые трубки (n=18).

В индивидуальной карте больного отражали следующие данные: этиологию и срок заболевания, характер лечения, вид протезирования, размер и вид трахеостомической трубки, а также - кто и с какой частотой осуществлял уход за трахеостомой и трахеостомической трубкой. При осмотре отмечали состояние кожи вокруг трахеостомы, слизистой оболочки трахеи, наличие грануляционной ткани. Помимо этого, в схему обследования были включены общеклиническое исследование, эндоскопический осмотр гортани и трахеи с видеодокументированием.

Всем больным проводили микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки гортани, трахеи, а также смывов с поверхности трахеальной трубки в различные сроки после реконструктивных хирургических вмешательств на гортани и трахее и в зависимости от сроков ношения трахеостомической трубки.

Микробиологические исследования выполняли в бактериологических лабораториях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Забор материала производили с помощью стерильного ватного тампона. С целью выделения чистой культуры микроорганизмов проводили посев патологического материала на различные питательные среды: 5% кровяной агар, среду Kled, среду Сабуро, агар Левина. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37 °С в течение 24 ч. Выросшие колонии микроорганизмов изучали макро- и микроскопически, подсчитывали количество колоний каждого типа. Идентификацию микроорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора BBL Crystal.

Пациентам 1-й группы выполняли микробиологическое исследование с целью идентификации и определения чувствительности к антибиотикам до операции, в 1-е, 3-и и 7-е сутки после операции, при смене на другой тип трахеостомической трубки, а также при последующем амбулаторном наблюдении после выписки, по результатам которого назначали антибактериальную терапию в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя.

Пациентам 2-й группы выполняли микробиологическое исследование на 1-е, 3-и сутки после операции и после деканюляции (в случаях, когда стеноз трахеи и гортани был вызван временными причинами, которые устраняли во время нахождения больного в стационаре).

Пациентам 3-й группы микробиологическое исследование выполняли при обращении больного за медицинской помощью и при смене трахеостомической трубки.

Всем больным выполняли подбор трахеостомической трубки по размеру с учетом этиологии заболевания, анатомических и физиологических особенностей пациента.

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ результатов микробиологического исследования посевов со слизистой оболочки трахеи и трахеостомических трубок показал, что в 96% случаев микрофлора трахеи аналогична микрофлоре внутреннего просвета трахеостомической трубки (табл. 1, 2).

При этом отмечено преобладание условно-патогенной кокковой микрофлоры, в частности S. aureus, а также грамотрицательных микроорганизмов - P. aeruginosa, K. pneumoniae.

Результаты обследования и лечения больных 1-й группы. У 42 пациентов этой группы, находящихся на этапном хирургическом лечении в условиях ЛОР-стационара, в 74% случаев высевали бактерии, соответствовавшие микроорганизмам микробного фона стационара, в частности P. aeruginosa, A. baumanii, K. pneumoniae. Необходимо отметить, что все указанные штаммы микроорганизмов характеризовались поливалентной антибиотикорезистентностью. Анализируя результаты антибиотикорезистентности, необходимо отметить, что в 25% случаев

P. aeruginosa была устойчива к имипенему и меропенему, в 40% - к тикарциллину, в 76% - к цефтазидиму и цефоперазону. Резистентность к левофлоксацину и амикацину была незначительной. В 5% случаев P. аeruginosa не обладала устойчивостью ни к одному из исследуемых антибиотиков.

K. pneumoniae в 98% случаев характеризовалась резистентностью к цефоперазону, цефотаксиму, цефтриаксону, в 46% была устойчива к амоксициллину/клавуланату, в 34% - к левофлоксацину, в 100% - не обладала устойчивостью к имипенему и меропенему. Штамм K. pneumoniae, устойчивый ко всем антибиотикам, кроме карбапенемов, выделен только в 2% случаев.

У 19 пациентов, находившихся на этапном хирургическом лечении, в послеоперационном периоде отмечали воспалительные явления слизистой оболочки трахеи (эрозивный трахеит) и кожи вокруг трахеостомы, заживление происходило вторичным натяжением (см. рисунок на цв. вклейке).

Рисунок 1. Пациент К.,54 лет. Ларинготрахеопластика с имплантацией аллохрящей. Воспаление тканей с расхождением краев раны. Заживление вторичным натяжением.

При микробиологическом исследовании мазков со слизистой оболочки трахеи пациентов 1-й группы микрофлора имела смешанный характер. Высевали ассоциации грамположительных (S. aureus) и грамотрицательных (P. aeruginosa, Klebsiella spp.) бактерий как факультативно анаэробного, так и облигатно аэробного спектра. В 8 случаях выделили патогенный штамм P. aeruginosa, резистентный к большинству тестируемых антибактериальных препаратов, что значительно осложняло подбор консервативной терапии.

Все пациенты 1-й группы, находившиеся на стационарном лечении, получали следующую терапию: 1) ежедневную смену трахеостомической трубки с обработкой трахеостомы антисептическими и антибактериальными средствами (диоксидин, хлоргексидин, ваготил, антибиотикосодержащие мази - левомеколь, синтомицин, гиоксизон); 2) местно на область раны применяли препараты, снижающие рост грануляционной и соединительной ткани (митомицин С, фторурацил, ваготил); 3) больным назначали физиотерапевтическое лечение с использованием терапевтического лазера Мустанг-2000, улучшающее заживление, микроциркуляцию тканей и уменьшающее контаминацию трахеи и области трахеостомы патогенной микрофлорой.

Пациентам этой группы эмпирическую антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия назначали за 2 дня до операции, после операции антибактериальные препараты назначали в зависимости от выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (цефтриаксон, цефотаксим, левофлоксацин). Продолжительность системной антибактериальной терапии составляла 7-10 дней. Далее применяли местные антибактериальные препараты, проводили ежедневный туалет трахеостомической трубки, обработку трубки и области трахеостомы антисептическими и антибактериальными препаратами.

Микробиологический анализ данных при выписке больных этой группы показал снижение количества грамотрицательной госпитальной флоры (P. aeruginosa, A. baumanii) и увеличение условно-патогенной грамположительной микрофлоры (S. aureus, S. maltophilia).

После выписки пациентов из стационара и при последующем амбулаторном наблюдении с ежедневным туалетом трахеостомической трубки, сменой внутренней канюли, а также местной противовоспалительной и антибактериальной терапией у 13 пациентов характер микрофлоры изменился в сторону увеличения представителей условно-патогенной транзиторной микрофлоры (S. epidermidis, S. aureus и др.), чувствительной к большинству антибиотиков (табл. 3).

Результаты обследования и лечения больных 2-й группы. У 38 пациентов этой группы после экстренной трахеостомии преобладала условно-патогенная флора (S. aureus, K. oxytoca, S. sanguis), чувствительная к большинству тестируемых антибактериальных препаратов. Нозокомиальную микрофлору (P. aeruginosa, антибиотикорезистентные штаммы стафилококка, A. baumanii) выделяли в 26% случаев, при этом наблюдались воспалительные явления со стороны кожи вокруг трахеостомы и слизистой оболочки трахеи (10 пациентов) (см. табл. 1).

Выделенные штаммы S. aureus характеризовались резистентностью к оксациллину в 34% случаев, к эритромицину - в 26%, к левофлоксацину и ципрофлоксацину - в 19%, в 100% случаев не обладали устойчивостью к амикацину, ванкомицину. K. oxytoca была устойчива к цефотаксиму в 26% случаев, имипенему и меропенему - в 18%, к гентамицину - в 88% случаев.

Пациентам этой группы антибактериальные препараты широкого спектра действия назначали сразу после трахеостомии на 5-6 дней, их обучали самостоятельной смене трахеостомической трубки и уходу за трахеостомой с применением местных антибактериальных мазей и антисептических препаратов. Также пациентам производили физиотерапию лазером низкой интенсивности Мустанг 2000.

За время пребывания в стационаре характер микрофлоры у данных больных оставался практически стабильным. При дальнейшем амбулаторном наблюдении в группе больных с воспалительными осложнениями происходили изменения микрофлоры в сторону условно-патогенной транзиторной грамположительной флоры (S. aureus, S. sanguis).

Результаты обследования и лечения больных 3-й группы. По результатам исследования 35 пациентов - хронических канюляров, наблюдавшихся амбулаторно, было отмечено, что при ежедневном надлежащем уходе и правильно подобранной трахеостомической трубке рост микрофлоры либо вообще не наблюдался (9 пациентов), либо выделялась грамположительная транзиторная микрофлора - S. epidermidis, S. aureus (15 пациентов). Однако при отсутствии надлежащего ухода за трахеостомой и неадекватном протезировании, наличии продуктивного кашля, воспалительных изменений кожи вокруг трахеостомы, обильного количества мокроты, а также кровохарканья выделялась условно-патогенная микрофлора - P. aeruginosa, A. baumanii, P. mirabilis и E. coli (11 пациентов).

По результатам микробиологического исследования больных 3-й группы, S. aureus характеризовался резистентностью к эритромицину в 23% случаев, к левофлоксацину, ципрофлоксацину - в 10%. K. pneumoniae отличалась устойчивостью к цефотаксиму, цефоперазону, цефтриаксону в 62%, к амоксициллину/клавуланату - в 43%, к левофлоксацину - в 19% случаев. Резистентности к меропенему и имипенему не наблюдалось.

Системную антибактериальную терапию пациенты этой группы получали только в случае наличия выраженных воспалительных явлений со стороны трахеостомы или сопутствующей воспалительной патологии (трахеобронхит, пневмония). По результатам исследования, после антибактериальной терапии увеличился процент пациентов с отсутствием роста при посеве со слизистой трахеи, характер микрофлоры у других изменился в сторону нормальной микрофлоры трахеи.

При сравнении микрофлоры трахеальных стентов отмечали преобладание микрофлоры госпитального характера (P. aeruginosa и K. pneumoniae) на поливинилхлоридных и Т-образных силиконовых трубках, что объясняется, скорее, длительностью пребывания больных в стационаре и объемом хирургического вмешательства (табл. 4).

С поверхности силиконовых трубок с удлиненным дистальным отведением наиболее часто высевали S. aureus.

На поверхности пластиковых двухпросветных трубок отмечена контаминация условно-патогенных микроорганизмов - S. epidermidis, S. aureus либо отсутствие роста микрофлоры, что объясняется коротким периодом использования данного вида трахеальных канюль, которые устанавливали больным после проведения экстренной трахеостомии на 1-3-и сутки, с последующей деканюляцией. Остальным пациентам производили смену пластиковой трахеальной канюли на современные поливинилхлоридные и силиконовые трахеостомические трубки, так как последние являются более термопластичными, максимально соответствуют нормальной анатомии трахеи и в гораздо меньшей степени повреждают ее слизистую оболочку.

Выводы

1. Характер микрофлоры трахеи у больных с трахеостомой коррелирует с характером возбудителя, высеваемого с внутренней поверхности трахеостомической трубки.

2. Для профилактики осложнений у больных с трахеостомой необходима смена и обработка трахеальной канюли с периодичностью 1 раз в 1-2 дня с применением антисептических препаратов широкого спектра действия (хлоргексидин, диоксидин).

3. Местное назначение антибактериальных препаратов в виде мазей и ингаляций (левомеколь, синтомицин, дексаметазон, диоксидин) помогает локализовать воспаление, снижает патогенность микрофлоры в трахеобронхиальном дереве.

4. Срок годности трахеостомической трубки зависит от характеристик материала, из которого сделана трубка. Термопластичные трубки необходимо менять, следуя рекомендации изготовителя. Многоразовые трубки из силикона можно стерилизовать и использовать более длительное время.

5. Системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры трахеи необходимо назначать всем больным, которым проводятся реконструктивные операции на гортани и трахее. У пациентов - хронических канюляров в качестве профилактики воспалительных осложнений системная антибактериальная терапия не всегда оправдана, ее можно заменить применением местных антисептиков и надлежащим уходом за трахеостомой.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail