Программа модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2013 гг. представляет собой комплекс социально-экономических и организационных мероприятий, направленных на совершенствование системы здравоохранения, повышение качества и доступности медицинской помощи населению Москвы.

Реализация Программы предусматривает решение следующих основных задач:

1. Укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения.

2. Внедрение современных информационных систем.

3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

4. Повышение доступности амбулаторной, в том числе специализированной, медицинской помощи.

Целями модернизации системы здравоохранения являются:

- актуализация медицинских стандартов;

- повышение качества и доступности амбулаторной и стационарной ЛОР-помощи населению;

- обеспечение преемственности между амбулаторным и стационарным звеном;

- внедрение современных информационных систем;

- укрепление материально-технической составляющей амбулаторного и стационарного звеньев здравоохранения.

В настоящее время документом, регламентирующим оказание медицинской помощи по профилю «оториноларингология», является Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №905н от 12.11.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»».

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского (руководитель - главный специалист Москвы по оториноларингологии

А.И. Крюков) осуществляет разработку и усовершенствование стандартов оказания амбулаторной и стационарной ЛОР-помощи на основе приказов ДЗМ и ФОМС.

Для оценки полноты и качества реализации Программы модернизации здравоохранения Москвы по разделу «Оториноларингология» на 2011-2013 гг. в I полугодии 2013 г., в соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения Москвы №399р от 17.04.13., специально созданной комиссией была проведена проверка организации первичной специализированной оториноларингологической помощи населению Москвы в 11 административных округах, в 20 амбулаторных центрах и 20 филиалах. Кроме этого, по специально разработанной анкете была собрана соответствующая информация в 71 филиале амбулаторных центров. Анализ полученных данных позволил оценить современное состояние оториноларингологической службы и разработать ряд мероприятий, направленных на решение имеющихся проблем.

В частности, отрицательное влияние на качество и доступность медицинской помощи населению Москвы оказывают следующие факторы:

- недостаточная укомплектованность врачебными кадрами и средним медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических учреждений;

- рутинность схемы маршрутизации пациентов для оказания им амбулаторно-поликлинической и стационарной ЛОР-помощи;

- разобщенность в системе непрерывного постдипломного медицинского образования; несоответствие потребностей в ЛОР-помощи фактически оказываемым объемам специализированной помощи;

- низкий уровень использования возможностей внебюджетной деятельности и дефицит собственных финансовых средств;

- отсутствие реальной конкуренции и слабая зависимость финансово-экономического состояния медицинских учреждений от объемов и качества оказанных ими услуг;

- устаревшая система мотивации врачей к качественному труду;

- отсутствие конкретных показателей оценки эффективности перехода на одноканальное финансирование, отражающих, прежде всего, состояние здоровья населения, а также качество и доступность медицинской помощи;

- отсутствие возможности (времени, административного ресурса и т.д.) у окружных специалистов-оториноларингологов для осуществления постоянного динамического мониторинга амбулаторно-поликлинической ЛОР-службы Москвы;

- несовершенство единой медицинской информационно-аналитической системы;

- недостаточная сбалансированность коечного фонда.

3.1. Кадровое обеспечение. В среднем укомплектованность врачебными кадрами составила 60,2%, а средним медицинским персоналом - 59,9%. (См. таблицы)

Важным условием оптимизации кадрового потенциала является обязательное распределение специалистов для работы в ЛПУ амбулаторного профиля как минимум на 3 года на основе трехсторонних соглашений между студентом, Департаментом здравоохранения Москвы и конкретным ЛПУ. При этом выбор места работы должен осуществляться путем взаимодействия образовательных учреждений с Департаментом здравоохранения Москвы.

С целью перспективного кадрового планирования необходимо создание соответствующей базы данных. Важную роль в этом плане играют мероприятия, направленные на повышение престижности и авторитета профессии врача-оториноларинголога поликлиники. При этом в номинации «Лучший оториноларинголог года» следует рассматривать исключительно поликлинических ЛОР-врачей. Определение номинантов необходимо осуществлять на основе «Положения о лучшем ЛОР-враче округа» с учетом мнения администрации поликлиники, главного внештатного оториноларинголога округа, отзывов пациентов, наличия поощрений, отсутствия обоснованных жалоб в течение года и т.п.

В дальнейшем из числа номинантов следует отбирать кандидата на звание лауреата городской премии по итогам фестиваля «Формула жизни». Необходимо также рассмотреть вопрос о представлении лучшего врача-оториноларинголога округа к награждению грамотой ДЗМ с ее вручением на одной из научно-практических конференций или на заседании ЛОР-клуба, публикации соответствующей информации в журнале «Вестник оториноларингологии».

Кроме этого, необходимо более активное использование медицинскими организациями возможностей внебюджетной деятельности для обеспечения достойной заработной платы врачебному персоналу.

3.2. Совершенствование профессионализма и системы обучения специализированных медицинских кадров являются важными условиями повышения эффективности специализированной оториноларингологической помощи и полноценного использования современного оборудования. В рамках Программы модернизации столичного здравоохранения в период 2012 г. - первое полугодие 2013 г. в оториноларингологические кабинеты амбулаторных центров и их филиалов в десяти административных округах было установлено 98 рабочих мест врача-оториноларинголога. На момент проверки современным оборудованием, включая эндоскопическую оптику, были оснащены все амбулаторные центры за исключением АЦ №68 Центрального административного округа. Однако из-за отсутствия специализации и необходимого сертификата ЛОР-врачи (в том числе и окружные ЛОР-специалисты) не используют данное оборудование в полной мере.

В связи с этим на базе Московского научно-практического центра оториноларингологии и ЛОР-кафедры факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета необходимо организовать обучающие курсы с последующей выдачей сертификатов: провести анализ и редакцию программ существующих циклов повышения квалификации.

Важным шагом в этом направлении является более широкое использование возможностей стажировки специалистов на рабочем месте, совершенствование накопительной системы повышения квалификации (тематические семинары, профессиональные конкурсы, инновационные и методические проекты, научно-практические конференции). С этой целью необходимо создание системы лицензирования (допусков) врачей и медсестер, при которой специалист должен получать пакетную лицензию с законодательно прописанным переченем навыков, умений, которые он должен выполнять после окончания интернатуры или ординатуры.

3.3. Укомплектованность оборудованием и достаточность площадей тесно связаны с частым отсутствием комплектующих деталей к имеющемуся оборудованию и длительными сроками их поставок. Кроме этого, необходима более четкая координация потоков пациентов, направляемых на дополнительное обследование (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), что должно способствовать более полному использованию соответствующего оборудования.

Важное значение имеет наличие в амбулаторно-поликлинических учреждениях манипуляционных кабинетов, определяющая принципиальную возможность выполнения разнообразных лечебно-диагностических манипуляций (табл. 1).

Следовательно, решение перечисленных вопросов должно предусматривать дооснащение материально-технической базы поликлиник; расширение возможностей рентгенологической службы и лабораторно-диагностических отделений, обновление оборудования физиотерапевтических кабинетов.

3.4. Комплекс мер по снижению дефицита собственных финансовых средств ЛПУ должен учитывать возможность рационального сочетания различных источников оплаты оказываемой медицинской помощи. Оценка степени вовлеченности амбулаторно-поликлинических учреждений Департамента здравоохранения Москвы во внебюджетную деятельность показала, что оториноларингология, являясь одной из немногих специальностей, способных приносить реальный доход, включена в деятельность по оказанию платных медицинских услуг лишь в малой доле ЛПУ (табл. 2).

Для реализации перечисленных задач необходимо активное внедрение платных услуг с адекватной оценкой стоимости амбулаторного приема, манипуляций и диагностических процедур; дальнейшее развитие работы в системе добровольного медицинского страхования (ДМС); формирование бригад специалистов для участия в платных профилактических осмотрах работников предприятий, в том числе с выездом на места, а также для оказания лечебно-диагностической помощи на дому. С этой целью целесообразно создание оптимальной модели внебюджетной деятельности на базе городской поликлиники №195.

3.5. Упорядочение потока пациентов для оказания им амбулаторно-поликлинической ЛОР-помощи является важным условием качества оказания медицинской помощи, ее преемственности, а также рационального использования имеющихся ресурсов.

Существует 3 уровня оказания медико-санитарной помощи, которые соответствуют определенным функциональным задачам. Согласно приказу Департамента здравоохранения №983н от 10.09.12 «Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания взрослому населению Москвы первичной медико-санитарной помощи», больные с заболеваниями ЛОР-органов получают:

а) первичную специализированную оториноларингологическую помощь (первый уровень, представленный оториноларингологическими кабинетами филиалов амбулаторных центров);

б) специализированную оториноларингологическую помощь (второй уровень, представленный оториноларингологическими отделениями амбулаторных центров);

в) специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (третий уровень, который представлен консультативно-диагностическими центрами/отделениями стационарных многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, городским специализированным профилизированным центром МНПЦО им. Л.И. Свержевского) (см. схему).

Для упорядочения потока пациентов введена система предварительной записи, которая, однако, не всегда себя оправдывает при остром дефиците врачебных кадров.

В этих условиях один врач вынужден обеспечивать прием нескольких потоков пациентов: по предварительной записи; экстренные больные; «повторные» пациенты; льготные категории больных: беременные женщины; пациенты, направленные другими специалистами; лица, состоящие на диспансерном учете. Усугубляет ситуацию и отсутствие фиксированного дня для диспансерного ведения больных с хронической ЛОР-патологией, требующих обязательного диспансерного наблюдения.

Это сокращает и без того недостаточное время на прием пациентов, в связи с чем прием ведется «до последнего пациента» без учета времени работы и заканчивается в 21.00-21.30. В этих условиях за смену врач принимает от 30 до 70 пациентов. Естественно, в такой обстановке нередко возникают конфиликтные ситуации, поскольку пациенты, пришедшие по предварительной записи, не могут попасть на прием в назначенное им время. При этом право на внеочередное обслуживание имеют только экстренные пациенты и больные, относящиеся к льготным категориям. Остальные же «вклиниваются» в очередь без записи, не имея талона на прием. Поэтому врачам-терапевтам и «узким» специалистам при направлении пациентов на плановую консультацию к врачу оториноларингологу рекомендована запись через инфомат. На таких же условиях должны приниматься пациенты, состоящие на диспансерном учете, беременные женщины и пациенты при повторном посещении.

Отмечается низкая манипуляционная активность в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена: пункции верхнечелюстных пазух и другие лечебно-диагностические процедуры не выполняются в связи с дефицитом времени, отведенного на прием пациента, и низкими тарифами ОМС. Кроме этого, страховые компании не оплачивают некоторые манипуляции, в частности работу врача на аппарате «Тонзилор», в связи с чем соответствующие процедуры не выполняются, а оборудование простаивает.

Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о необходимости выделения отдельного диспансерного дня для приема пациентов, состоящих на диспансерном учете. При этом в случае достаточной укомплектованности штатного расписания прием может осуществляться в двух кабинетах одновременно, что позволит в одном из них проводить первичный прием по записи, а во втором - принимать пациентов с острой болью, беременных женщин, инвалидов и ветеранов - то есть всех тех, кто должен обслуживаться вне очереди. Повторный прием упомянутых групп пациентов необходимо осуществлять только по записи.

Крайне необходима организация манипуляционных кабинетов для выполнения лечебно-диагностических процедур в амбулаторных центрах, что позволит ограничить направление больных с неосложненными формами синусита, отита, хронической нейросенсорной тугоухости в стационар и уменьшит время ожидания госпитализации больных для плановых хирургических вмешательств.

Следует актуализировать стандарты оказания медицинской помощи, в частности определения порядка госпитализации больных, четко разграничив объемы ЛОР-помощи, оказываемой на стационарном и амбулаторном этапах, с учетом оптимизации коечного фонда.

С целью обеспечения экономической заинтересованности врачей и учреждений в развитии стационарсберегающих технологий важно привести тарифы ОМС в соответствие с реальными трудозатратами на лечение пациента в амбулаторных условиях. Кроме этого, необходима актуализация тарифов ОМС в части обеспечения адекватной оценки трудозатрат на проведение медицинских манипуляций.

Представляется также целесообразной организация сурдологических и фониатрических центров только в отдаленных административных округах Москвы, в частности Зеленоградском, Троицком и Новомосковском АО. Это связано с присоединением поликлиники восстановительного лечения (ПВЛ) №2 к МНПЦО, в котором будет оказываться специализированная сурдологическая и фониатрическая помощь населению «старого города».

3.6. Снижение нагрузки врача-оториноларинголога на приеме является важным условием повышения качества первичной медицинской помощи по профилю «Оториноларингология». Как показал анализ соответствующих данных, на 1 час приема ЛОР-врача приходится в среднем 7 посещений. При этом научно обоснованная нагрузка на 1 час приема, при условии укомплектованности ЛОР-кабинета квалифицированным средним медицинским персоналом, должна составлять не более 5 человек. Кроме снижения нагрузки до нормативных показателей, необходимо разделить потоки пациентов, приходящих на лечебно-диагностический прием, профилактический осмотр и диспансеризацию.

В связи с этим следует заострить внимание на медицинских стандартах определения норм нагрузки на приеме до 4 человек в час (15 минут на прием одного пациента. Следует официально разрешить среднему медицинскому персоналу заполнение (со слов врача) соответствующих разделов в компьютерной системе ЕМИАС во время приема. С этой целью необходимо внедрение специальных обучающих программ для среднего медицинского персонала.

3.7. Совершенствование организации ЛОР-службы Москвы

Руководствуясь задачами по развитию стационарсберегающих технологий, была изучена эффективность использования коечного фонда в ЛПУ Москвы, в частности проанализирована работа ЛОР-отделений стационаров за 2012 г. (табл. 3).

Критериями оценки эффективности использования коечного фонда в ЛОР-стационарах города считали активность по оказанию экстренной ЛОР-помощи, хирургическую активность и интенсивность работы койки. Особое внимание уделили готовности стационаров к оказанию ресурсоемкой высокотехнологичной специализированной ЛОР-помощи: в большинстве учреждений оказывается только 1-2 вида высокотехнологичной медицинской помощи.

Полный спектр высокотехнологичной медицинской ЛОР-помощи оказывается только в МНПЦО. Кроме того, учитывались другие особенности: в частности, при низкой хирургической активности и отсутствии экстренной помощи индивидуального подхода заслуживают ЛОР-койки в ГИВОВ №2 ввиду их социальной специализации и в ГКБ № 3 - единственном ЛОР-стационаре в Зеленограде.

В результате проведенной работы выявлены следующие проблемы организации стационарной ЛОР-помощи:

- загруженность ЛОР-стационаров пациентами, которым ЛОР-помощь без ущерба качеству могла быть оказана в амбулаторной сети (в дневном стационаре). От 25 до 50% больных, госпитализируемых в городские больницы №№1, 50, 59, 67, 71, ГКБ им. С.П. Боткина, не требуют стационарного лечения;

- несоответствие стационаров возможностям оказания высокотехнологичной медицинской помощи как в части квалификации специалистов, так и в части оснащенности;

- дефекты в организации преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями.

В связи с вышеперечисленным рекомендации по устранению выявленных проблем должны включать следующие мероприятия:

- актуализация стандартов оказания медицинской помощи в части определения порядка госпитализации больных и четкого разграничения объемов ЛОР-помощи, оказываемых на стационарном и амбулаторном этапах, с учетом оптимизации коечного фонда;

- оптимизация тарифов ОМС и приведение их в соответствие реальным трудозатратам на лечение пациента в стационаре с целью экономической заинтересованности врачей и учреждений в развитии стационарсберегающих технологий;

- актуализация тарифов ОМС в части обеспечения адекватной оценки трудозатрат на проведение хирургических вмешательств;

- разработка и внедрение электронных амбулаторных карт и историй болезни, что обеспечит информационно-аналитическую связь между этими документами;

- совершенствование системы непрерывного медицинского образования для врачей стационаров.

3.8. Информатизацня здравоохранения является одним из важных направлений совершенствования оказания специализированной медицинской помощи.

В качестве примера можно привести систему ЕМИАС, внедрение которой в работу амбулаторно-поликлинических учреждений позволило улучшить регистрацию больных. Для первичной записи пациентов к ЛОР-врачу в каждом амбулаторном центре и филиалах работают инфоматы, кроме этого можно записаться на прием по телефону и через Интернет. Через компьютерную систему ЕМИАС, которой в настоящее время оснащены не все амбулаторно-поликлинические учреждения Москвы, врач или медсестра самостоятельно могут записать пациента на повторный прием к себе или к смежным специалистам. Кроме этого, талон на повторный прием с указанием даты и времени пациент получает в кабинете врача на первичном приеме.

Предварительная запись обычно осуществляется за

2 нед. При этом временной интервал составляет 8-10 мин, соответственно на первичный прием записывается от 25 до 30 человек в день. Прием пациентов с острой патологией осуществляется в день обращения (в регистратуре всегда предусмотрены 2-3 резервных талона).

Прием врачами второго уровня проводится по направлению и с выпиской из амбулаторной карты с указанием диагноза и цели направления пациента.

Госпитализация больных в плановом порядке проводится врачом-оториноларингологом в профильное отделение стационара по согласованию с заведующим оториноларингологическим отделением амбулаторного центра и при наличии вышеуказанных документов.

Для диспансерного приема работающего населения выделены специальные дни и часы, но для диспансерных больных с хронической ЛОР-патологией фиксированный день не предусмотрен. Пациенты, вызванные на осмотр, обслуживаются в общем порядке. Режим ожидания на прием к ЛОР-врачу - от 1-2 до 12 дней в зависимости от укомплектованности врачебными кадрами. По экстренным показаниям пациенты принимаются в день обращения.

В некоторых ЛПУ система ЕМИАС не внедрена, так как не была проведена реорганизация амбулаторно-поликлинической службы, а госпитализация больных осуществляется согласно Приказу ДЗМ №496/624 от 30.05.12 и Приказу ДЗМ №441/562 от 16.05.12.

Для ускорения информационного обеспечения деятельности оториноларинголога амбулаторно-поликлинического звена необходимы разработка и скорейшее внедрение электронной амбулаторной карты и истории болезни, обеспечение информационно-аналитической связи между этими документами и соответствующими звеньями (этапами) в оказании специализированной ЛОР-помощи; постепенное уравнивание значимости электронного и бумажного документа, разработка единых стандартов информационного обмена, что позволит государственным учреждениям здравоохранения шире и эффективнее использовать имеющийся информационный потенциал, существенно снизить нагрузку на врача и в значительной степени решить проблему очередей.

3.9. Контроль и координация оториноларингологической службы

Структурой, координирующей оториноларингологическую службу Москвы, является организационно-методический отдел, подчиняющийся непосредственно главному оториноларингологу Москвы проф. А.И. Крюкову. В состав отдела входят руководитель отдела А.Ф. Захарова и 18 научных сотрудников, 16 из которых являются окружными специалистами и заместителями окружных специалистов по оториноларингологии; они были включены в штат в соответствии с поручением заместителя мэра Москвы по здравоохранению и социальным вопросам

Л.М. Печатникова.

В задачи окружных специалистов входит сбор и анализ информации об оказании медицинской помощи населению в условиях стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений Департамента здравоохранения Москвы, внесение предложений по усовершенствованию системы оказания медицинской помощи населению, а также работа с врачами-оториноларингологами на местах. В то же время все окружные специалисты и их заместители являются практикующими врачами-оториноларингологами, работающими в учреждениях практического здравоохранения, и в той же мере, что и рядовые врачи, выполняют большие объемы лечебно-диагностической работы на приеме.

Решению перечисленных вопросов в значительной степени будет способствовать утверждение «методического дня» для окружных оториноларингологов (один раз в неделю) с целью осуществления постоянного динамического мониторинга амбулаторно-поликлинической ЛОР-службы Москвы. Кроме этого, необходимо дальнейшее совершенствование форм и методов влияния окружных специалистов-оториноларингологов на состояние ЛОР-службы округа.

Уважаемые читатели! Авторы статьи не претендуют на законодательный статус представленного материала. Скорее это - первый шаг по совершенствованию и модернизации организационно-методической составляющей в нашей специальности в современных условиях. Поэтому основной целью настоящей публикации авторы считают активное, живое участие коллег, читателей «Вестника оториноларингологии» в обсуждении изложенных в статье актуальных вопросов современной отечественной оториноларингологии. Все отзывы и пожелания будут с благодарностью восприняты и, возможно, послужат индуктором серии дискуссионных статей в «Вестнике оториноларингологии».