Лапченко А.С.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Гуров А.В.

Кафедра оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Кучеров А.Г.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Ордер Р.Я.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Иоаннидес Г.Ф.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Современные подходы к проведению антимикробной и противовоспалительной фотодинамической терапии в оториноларингологии

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(1): 60-63

Просмотров : 5

Загрузок :

Как цитировать

Лапченко А. С., Гуров А. В., Кучеров А. Г., Ордер Р. Я., Иоаннидес Г. Ф. Современные подходы к проведению антимикробной и противовоспалительной фотодинамической терапии в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. 2014;(1):60-63.

Авторы:

Лапченко А.С.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Все авторы (5)

Уровень заболеваемости острыми воспалительными процессами ЛОР-органов в последние несколько лет имеет тенденцию к неуклонному росту, переходу процессов в хронические с учащением и утяжелением рецидивов заболевания после проведенного консервативного и хирургического лечения. Это может быть связано с увеличением количества и разнообразия вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, снижением иммунитета, приводящим к активизации условно-патогенной микрофлоры (стрептококк, стафилококк). Также большую роль в патогенезе инфекционных заболеваний ЛОР-органов играют травмы и ранения органов шеи, раневые каналы которых являются входными воротами для микроорганизмов из внешней среды.

Все это происходит несмотря на значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза заболеваний, а также на фоне внедрения в практику принципиально новых методов лечения, профилактики и применения современных антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Одним из актуальных направлений в лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов является принципиально новый способ воздействия на биологические объекты - фотодинамическая терапия, в котором целенаправленное лазерное излучение взаимодействует с новым классом фармакологических препаратов - фотосенсибилизаторами.

Цель работы - анализ существующих методов и возможностей антимикробной фотодинамической терапии в медицине и в оториноларингологии в частности.

Результаты научных исследований показывают, что под влиянием аллергических, инфекционных, аутоиммунных процессов происходит нарушение систем защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей с последующим развитием процессов острого и хронического воспаления. В развитии острого воспаления ЛОР-органов и их гнойных осложнений важное значение имеет не только наличие возбудителя, но и его чувствительность к антимикробным препаратам [1].

Широкое, часто бесконтрольное применение антибактериальных препаратов привело к изменению видового состава микрофлоры с преобладанием грамотрицательной, анаэробной флоры, грибов и вирусов. Появилась проблема резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, что в свою очередь вызвало необходимость массивного применения антибиотиков, увеличения дозировок, частой смены лекарств, поиска новых групп препаратов [2]. Все это привело к формированию новых антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. В настоящее время летальность от антибиотикорезистентных инфекций достигает уровня доантибиотиковой эры [3, 4].

Сложности антибактериальной терапии связаны с разнообразием возбудителей заболеваний, особенностями макроорганизма (иммунный статус, возраст, сопутствующие заболевания), трудностью выявления анаэробной инфекции и идентификации патогенных микроорганизмов, частым возникновением смешанных инфекций и т.д. [5]. Существенной проблемой также является дифференциация бактериального и вирусного заболевания [6].

Однако, несмотря на проблему антибиотикорезистентности, своевременная и рациональная антибиотикотерапия остается исключительно важным фактором, снижающим риск осложнений и хронизации патологического процесса. Целенаправленная этиотропная терапия предполагает назначение препарата, активного против микроорганизма, вызвавшего заболевание в конкретном случае. Вместе с тем микробиологическое исследование требует определенного времени, а так как назначение антибактериального препарата необходимо при первом обращении больного к врачу, в подавляющем большинстве случаев выбор антибиотика осуществляется эмпирически. В свою очередь эмпирический подход должен базироваться на представлениях о спектре основных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, на клинической эффективности различных групп антибактериальных препаратов, подтвержденной в динамических клинических исследованиях [7].

Одним из прогрессивных методов лечения острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов является лазерная и магнитолазерная терапия, экстракорпоральное лазерное или ультрафиолетовое облучение крови [8]. Определенные перспективы в повышении эффективности лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов связаны с использованием нового класса фармакологических препаратов - фотосенсибилизаторов и с применением фотодинамического воздействия на патологические объекты (измененные клетки тканей, органов) - фотодинамической терапии (ФДТ).

Фотодинамическая реакция - это процесс, основанный на световой активации находящегося в ткани фотосенсибилизатора и его последующем обратном переходе в неактивное состояние, сопровождающееся передачей энергии растворенному в тканях кислороду, что ведет к переходу последнего в биологически активную форму - синглетный кислород, являющийся высокоактивным биологическим агентом, появление которого в ткани ведет к подавлению бактериальных культур, разрушению микроорганизмов. В результате действия синглетного кислорода и образующихся при его участии продуктов (гидроксильных радикалов и перекисей) происходят гибель и повреждение (фотохемомодификация) микроорганизмов [9].

Эффективность фотоповреждения связана непосредственно с внутриклеточной локализацией фотосенсибилизатора, поскольку время жизни синглетного кислорода крайне мало (менее 0,04 мс), и за это время он может мигрировать на небольшие расстояния (менее 0,02 мкм), тем самым его действие распространяется исключительно на поврежденные ткани и не затрагивает интактные. Также первичными мишенями его окислительного действия являются клеточные структуры, в которых локализуется фотосенсибилизатор [10]. Если фотосенсибилизатор не локализуется в клетке, его фотодинамическая активность крайне низка, даже несмотря на высокий квантовый выход образования синглетного кислорода.

Многие красители, используемые в качестве фотосенсибилизаторов, активно окрашивают как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, но при облучении светом грамположительные бактерии гибнут, а грамотрицательные остаются жизнеспособными. Это связано с величиной заряда молекулы фотосенсибилизатора и особенностями строения клеточной стенки грамотрицательных микроорганизмов [11].

Грамотрицательные бактерии могут разрушаться под действием фотодинамической терапии при использовании в качестве фотосенсибилизаторов производных некоторых химических веществ, обладающих положительным зарядом. Таким веществом является давно применяемый в медицине краситель - метиленовый синий. Его используют в качестве одного из фотосенсибилизаторов для проведения антимикробной и противовоспалительной фотодинамической терапии. Известно об использовании фотосенсибилизатора «Фотосенс» для проведения антимикробной фотодинамической терапии [12]. Однако анионный характер этого фотосенсибилизатора является причиной его недостаточной эффективности по отношению к грамотрицательным бактериям. Известны фотосенсибилизаторы различных групп: производные гематопорфирина, бензопорфирина, аминолевулиновой кислоты, хлорина Е6. Кроме того, разрабатываются новые группы фотоактивных веществ - многокатионные фталоцианины.

В последние несколько лет опубликовано огромное количество статей по эффективности фотодинамического воздействия в различных сферах медицинской науки. ФДТ активно используется для лечения онкологических, опухолевых, инфекционных заболеваний, некоторых заболеваний кожи. При лечении рака ФДТ выгодно отличается от средств традиционной лекарственной и лучевой терапии высокой избирательностью поражения опухолевой ткани, отсутствием осложнений, возможностью повторения лечебной процедуры. При минимальной нагрузке на организм эффективность такого лечения очень высока [9].

Десятки тысяч больных во многих странах мира пролечены методом ФДТ начиная с 1978 г., когда Т. Догерти [цит. по 13] опубликовал результаты десятилетних предклинических испытаний на экспериментальных животных, а также результаты применения этого метода в клинической практике.

Известны методики применения фотодинамической терапии в лечении длительно не заживающих и ожоговых ран, позволяющие добиться ослабления воспалительной реакции и более раннего развития репаративных процессов в ране [9].

В литературе имеются сведения об эффективности применения ФДТ для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, основой которых является атеросклероз магистральных артерий. Фотодинамическая терапия вызывала обратное развитие атеросклеротических бляшек, а также значительное подавление популяции макрофагов, участвующих в процессе развития окклюзии сосудов атеросклеротическими бляшками, и некоторое уменьшение количества атероматозного ядра без повреждения нормальной стенки сосудов [14].

Кроме того, известны сведения о разработке нового метода местной анестезии с использованием фотодинамической терапии. Европейские и американские биологи разработали светочувствительный анальгетик, молекулы которого можно «включать» и «выключать» при помощи импульсов света зеленого и темно-фиолетового цвета [13].

Под наблюдением ЛОР-врачей в стационаре находится большое количество больных с острыми и хроническими заболеваниями глотки и полости рта, острым и хроническим воспалением околоносовых пазух, различными формами острого ларингита и их гнойными осложнениями в области лица, головы и шеи, в том числе гнойные паратонзиллит и парафарингит, флегмона лица и подчелюстной области, боковой поверхности шеи и дна полости рта, передний и задний шейный медиастинит, одонтогенный и риногенный субпериостальный абсцесс, фурункулы, карбункулы, инфицированные раны.

Фотодинамическую терапию начинают проводить непосредственно после хирургической санации гнойных очагов и проведения неотложных и реанимационных мероприятий. Применяются различные фотосенсибилизаторы. Для возбуждения фотодинамической реакции используется лазерное или светодиодное излучение с различными длинами волн и варьирующей мощностью.

Лечение острого и хронического воспаления околоносовых пазух заключается в том, что под местной анестезией проводится пункция пораженной пазухи с помощью иглы Куликовского или трепанобора. В пазуху на 30 мин вводится раствор (или гель) фотосенсибилизатора, а затем через канюлю проводится гибкий световод лазера или светодиода и осуществляется облучение полости в течение 10 мин. Курс лечения при острых процессах в верхнечелюстной и лобной пазухах составляет 3-5 процедур, а при обострении хронического воспаления - 6-10 процедур, которые проводятся ежедневно, один раз в день [5].

Методика антимикробной фотодинамической терапии наружного, острого гнойно-перфоративного и обострения хронического гнойного среднего отита заключается в следующем: после проведения необходимого туалета наружного и среднего уха и удаления гнойных, грибковых или эпидермальных масс в наружный слуховой проход и в барабанную полость вводится раствор фотосенсибилизатора на 10 мин. Остатки жидкости удаляются ватным тампоном. В слуховой проход вводится гибкий световод с диффузором от терапевтического лазера и проводится облучение в течение 10 мин. Всего на курс лечения при наружном отите, осложненном гнойной инфекцией, требуются 1-2 процедуры, для острого отита с перфорацией перепонки - 3-5 процедур, при лечении обострения хронического гнойного среднего отита - 5-10 ежедневных процедур.

Проводится антимикробная фотодинамическая терапия у больных с огнестрельными и минно-взрывными ранениями в области лица, головы, шеи (с повреждением ЛОР-органов - ушей, наружного носа, околоносовых пазух, носоглотки, глотки, гортани, мягких тканей шеи), находящихся в реанимационных отделениях. Как правило, особенностью таких пациентов являлась вторично присоединенная госпитальная полирезистентная инфекция. Таким образом, стандартная антимикробная терапия, даже с использованием препаратов с учетом результатов посева из ран, была не всегда в должной мере эффективна. Для проведения антимикробной ФДТ используется инфракрасный лазер с длиной волны 685 нм, мощностью до 200 мВт, а в качестве фотосенсибилизатора - метиленовый синий в определенной концентрации водного раствора. Кроме того, с противовоспалительной и регенерационной целью мы использовали излучение мощных синих и красных светодиодов с длиной волны 470 и 670 нм. Облучение поврежденных тканей проводилось ежедневно по следующей методике: в рану на 10-15 мин устанавливались турунды, пропитанные раствором фотосенсибилизатора, после чего проводилось облучение лазером. В процессе лечения уже после первого сеанса ФДТ появляются признаки очищения раны от раневого детрита и фибринозных наложений.

После третьего сеанса рана практически полностью очищается и появляются грануляции. Исследования микробной обсемененности показывают прогрессивное снижение микробного пассажа в ране. Демаркационная зона в таких ранах практически отсутствует, что сводит к минимуму объемы некрэктомии [16].

Лечение ангины и хронического тонзиллита заключается в том, что проводится орошение поверхности небных миндалин или смазывание гелем с фотосенсибилизатором (при ангине) и дополнительно промывание лакун (при хроническом тонзиллите вне обострения) раствором фотосенсибилизатора. Через 10 мин проводится лазерное или светодиодное облучение небных миндалин при помощи эндофарингеальной насадки, введенной в полость ротоглотки. Время облучения 10 мин. Курс лечения составляет 2-3 процедуры, которые проводятся ежедневно, один раз в день.

При лечении абсцессов и флегмон (в том числе фурункулов уха, носа и верхней губы, паратонзиллита и парафарингита) методика терапии заключалась в том, что в полость хирургически вскрытого гнойника закладывались марлевые салфетки, пропитанные фотосенсибилизатором, на 30 мин. Затем проводилось облучение гнойной раны полупроводниковым лазером или светодиодом с экспозицией 10 мин. Процедура проводилась ежедневно, всего на курс лечения от 5 до 15 процедур в зависимости от тяжести и распространенности гнойного процесса и до полного очищения раны от гнойного отделяемого и раневого детрита. По окончании проведения курса фотодинамической терапии и исчезновения признаков нагноения раны последние ушивались вторично отсроченными швами.

Доставка фотосенсибилизатора к воспаленным тканям при лечении различных форм острого ларингита и его гнойных осложнений проводится с помощью геля или раствора, содержащего фотосенсибилизатор. Также существует возможность нанесения фотосенсибилизатора в полость гортани методом ингаляции (в этом случае используется раствор фотосенсибилизатора). Затем в полость гортани вводится световод лазера с диффузором и осуществляется облучение в течение 10 мин. Курс лечения составляет 2-5 процедур, которые проводятся ежедневно, один раз в день.

К сожалению, методика лечения острых воспалительных заболеваний гортани и их гнойных осложнений не лишена недостатков. Во-первых, доставка фотосенсибилизатора в полость гортани методом обработки слизистой оболочки с помощью стерильного ватного тампона крайне негативно переносится пациентами, вызывает выраженный глоточный рефлекс практически во всех случаях. Во-вторых, добиться максимально равномерного и обильного прокрашивания гелем или раствором, содержащим фотосенсибилизатор, воспаленных тканей удается крайне редко. В-третьих, после первого же глотательного движения гель или раствор смывается слюной пациента, не позволяя выждать необходимое время экспозиции фотосенсибилизатора в гортани.

Поэтому необходимо продолжить поиск и создание новых форм фотосенсибилизатора, который будет хорошо удерживаться на слизистых оболочках гортани и тем самым прокрашивать воспаленные ткани для возбуждения фотодинамической реакции.

Таким образом, методы антимикробной фотодинамической терапии, применяемые в настоящее время для лечения гнойной патологии ЛОР-органов, являются весьма перспективными: позволяют исключить более тяжелые гнойные осложнения, уменьшить частоту и объем хирургических манипуляций, сократить сроки пребывания больного в стационаре за счет ускорения сроков купирования воспалительного процесса и реабилитации. Требуется дальнейшее усовершенствование методик проведения антимикробной фотодинамической терапии в оториноларингологии, разработка новых химических формул и форм фотосенсибилизаторов, которые позволили бы надежно фиксировать фотосенсибилизатор, легко наносить его на воспаленные участки слизистой оболочки и полости абсцесса, остающегося в полости гортани даже спустя некоторое время после проведения сеанса антимикробной фотодинамической терапии. По-прежнему остро стоит вопрос о способах надежной доставки фотосенсибилизатора в очаг воспаления.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail