В лечении хронического гипертрофического ринита применяются медикаментозные и хирургические методы воздействия на гипертрофированные нижние носовые раковины. Хирургические методы включают электрокаутеризацию, частичную и полную резекцию, пластику носовых раковин, криовоздействие, вапоризацию лазером и др. [1—4]. В литературе описаны различные осложнения и неблагоприятные последствия применения этих методов, больные нередко бывают неудовлетворены функциональными результатами операций [5—7].

В последние годы в лечении этой патологии предпочтение отдается радиочастотной термальной аблации (РЧТА) нижних носовых раковин [2, 3, 7—9].

В отличие от электрокаутеризации и лазера при радиочастотной термальной аблации пользуются радиочастотной волной низкой энергии (между 2 и 10 Вт) и низкого напряжения (приблизительно 80 В). При работе генератора радиочастотный ток с конца электрода, находящегося в непосредственном контакте с тканью мишени, в виде синусной волны с частотой приблизительно 460 кГц передается в окружающую ткань, вызывает ее нагрев в пределах 40—90 °С и образование маленького некротического участка. Затем некротический очаг зарубцовывается. Таким образом, в результате коагуляции развивается аблация и уменьшение объема ткани.

В то же время в литературе нет достаточных сведений о влиянии РЧТА на функциональное состояние носа и морфологические изменения носовых раковин в ближайшем и отдаленном периоде его применения.

Цель работы — изучение влияния РЧТА нижних носовых раковин на основные функции полости носа при гипертрофическом рините и гистоморфологию раковин.

Обследованы 40 больных (27 мужчин, 13 женщин) в возрасте 18—52 лет с затруднением носового дыхания, связанным с гипертрофией нижних носовых раковин. Проведено также экспериментальное исследование на носовых раковинах кроликов.

Влияние радиочастотной энергии на нижние носовые раковины при их гипертрофии у больных оценено на основании динамики клинических симптомов и функционального состояния полости носа до и после применения РЧТА. Особенности морфологических и ультраструктурных изменений слизистой оболочки раковин после применения радиочастотной волновой энергии были изучены в эксперименте. Учитывая сходство анатомии и гистоморфологии носа кролика с человеческим носом (приблизительное равенство частоты мерцаний ресничек эпителиальных клеток), эксперименты поставлены на кроликах.

Для оценки жалоб больных были составлены анкеты опроса, результаты фиксировались на визуально-аналоговой шкале — ВАШ (visual analogue scale — VAS) [10]. Больного просили самого оценить выраженность субъективных проявлений (заложенность носа, чиханье, зуд, выделения из носа, расстройство обоняния, головная боль) на 10-сантиметровой ВАШ, где 0 — отсутствие, а 10 см — максимальная выраженность симптома. Для каждого больного и каждой половины носа составлена отдельная шкала. По мнению ряда авторов [2, 11, 12], применение ВАШ является надежным методом для оценки эффективности лечения при патологии полости носа.

Для уточнения вероятности ликвидации носовой обструкции после РЧТА при выборе пациентов проводилась местная сосудосуживающая проба с 0,1% раствором ксилометазолина. Сокращение слизистой оболочки носовой раковины и улучшение носового дыхания после пробы (положительный тест вазоконстрикции) учитывали при определении показаний к применению этого метода.

Симптомы, выявленные при эндоскопии полости носа — отек, гиперемия, степень гипертрофии нижних носовых раковин, результаты теста вазоконстрикции (ТВК) раствором ксилометазолина на шкале отмечались в следующих параметрах: 0 — отек и гиперемия раковин отсутствует, носовые ходы свободы; 1 — небольшой отек и гиперемия раковин, незначительная обструкция носовых ходов, ТВК положительный; 2 — отек, гиперемия раковин и обструкция носовых ходов средней степени (¹/₂ части), ТВК положительный; 3 — раковины резко отечны, гипертрофированы, отмечается полная обструкция носовых ходов, нижняя носовая раковина соприкасается с перегородкой носа с одной или с обеих сторон, ТВК положительный.

У всех больных с использованием системы радиочастотной термальной аблации — Somnoplasty («Gyrus ENT, Барлетт», США) выполнена двусторонняя РЧТА. До вмешательства слизистую оболочку нижних носовых раковин смазывали сосудосуживающим препаратом и производили местную анестезию путем аппликации нижних носовых раковин 10% лидокаином и инъекции в раковину 4 мл 2% раствора лидокаина.

В зависимости от основного места локализации гипертрофии радиочастотная энергия была применена из двух или трех разных точек раковины, в частности на свободном крае, боковой поверхности, в переднем или заднем конце. Под контролем передней риноскопии электрод в раковину вводился субмукозно в продольном направлении. Из каждой точки продолжительность аблации составляла 10—15 с. Аблация проведена в режиме силы энергии 500 Дж, при температуре 75 °С.

Жалобы больных и данные визуального исследования, которые отмечались на ВАШ, изучались до применения РЧТА и спустя 1 и 8 нед (в ближайшем и отдаленном периоде) после нее. Отмеченные на ВАШ данные до применения РЧТА (ВАШ1) сравнивались с показателями через 7 (ВАШ2) и 28 дней (ВАШ3) после аблации, и между собой. C. Rhee и соав. [2] изучали некоторые параметры клинических симптомов спустя 2 года после РЧТА и показали, что результаты через 8 нед не имеют достоверных отличий от таковых в более отдаленном периоде.

Экспериментальные исследования проведены на 17 кроликах. У 3 из них изучена нормальная анатомия наружной стенки полости носа (рис. 1, а на цв. вклейке),

Для определения состояния эпителиального покрова, базальной мембраны, ресничек, времени начала и конца их восстановления и развития фиброза после РЧТА животные были объединены в 2 группы. У 7 животных 1-й группы для изучения изменений в ближайшие сроки после аблации носовые раковины исследовались через 7 дней после воздействия волновой энергии. Во 2-й группе носовые раковины 7 кроликов исследовались в конце 8-й недели (в отдаленном периоде) аблации. Носовые раковины противоположной стороны служили контролем нормы (3-я группа). В конце эксперимента носовые раковины резецировались и исследовались гистологическими и ультраструктурными методами [13—15]. Срезы для гистологических исследований окрашивались толуидиновым синим, ультраструктурные срезы — уранил ацетатом и чистым свинец-нитратом и осмотрены на световом и трансмиссионно-электронном микроскопах.

Изменения эпителиальных структур, базальной мембраны и ресничек оценены по 3-балльной системе. Минимальные изменения базальной мембраны оценены как 0 баллов, средней степени — 1, максимальные — 2 балла. Плотность расположения и высота ресничек соответствуют контрольной группе (норма) — 0, реснички редкие и короткие — 1, реснички не видны — 2. Результаты обработаны статически с применением непараметрического теста (U Manna—Whitney) и программы SPSS 16.0, клинический материал обработан также параметрическим методом [16].

Усредненная оценка больными степени заложенности носа, чиханья, зуда, выделений из носа, расстройства обоняния, головной боли по ВАШ1 составляла 7,2±0,7 балла, через 7 дней после РЧТА (ВАШ2) — 6,4±0,6 а через 28 дней (ВАШ3) — 4,1±0,15 балла. Среди этих жалоб отмечено наибольшее уменьшение заложенности носа, которая по ВАШ1 составляла 8,6±0,7 балла через 7 дней после аблации (ВАШ2) — 6,2±1,0 балла, т.е. по сравнению с ВАШ 1 статистически не изменялась, а спустя 28 дней достоверно уменьшилась и на ВАШ3 была 2,5±0,8 балла (p<0,05). Через 7 дней после аблации жалобы больных — чиханье, зуд, выделения из носа, головная боль, ольфакторные расстройства на ВАШ2 (M±m=5,2±0,6) были на уровне ВАШ1, а через 28 дней отмечено уменьшение этого показателя (M) на 2,2 балла (р>0,5).

Усредненная оценка данных объективного исследования показала, что отек, гиперемия, степень гипертрофии и обструкции носовых ходов на ВАШ1 равнялась 2,7±0,32 балла, через 7 дней после РЧТА — 2,1±0,1 и через 28 дней — 1,1±0,1 балла. При этом носовые раковины уменьшились в размере, носовые ходы расширились, исчезли жалобы больных на заложенность носа и затруднение носового дыхания.

Таким образом, несмотря на уменьшение среднего арифметического показателя, отображающего выраженность отека, размеров раковин и носовой обструкции на 7-е сутки после применения РЧТА, эти изменения оказались несущественными. Достоверное уменьшение размеров раковин и носовой обструкции отмечено через 28 дней. Осложнений в ближайшем и отдаленном периоде после аблации не наблюдали.

Экспериментальное исследование показало, что через 7 дней после применения РЧТА базальная мембрана у больных по сравнению с контрольными животными утолщена и неравномерна (рис. 2, а на цв. вклейке)

Наблюдения в отдаленном периоде после применения РЧТА (2-я группа) выявили признаки регенерации ресничек (рис. 2, б на цв. вклейке), которые по плотности расположения и высоте у большинства кроликов соответствовали норме (рис. 2, в на цв. вклейке). Ультраструктурные изменения в ресничках уменьшились (р=0,073) (рис. 2, г на цв. вклейке). В большинстве препаратов выявлялся субэпителиальный фиброз.

Результаты клинических и экспериментальных исследований позволяют рассматривать применение РЧТА как эффективный метод, устраняющий заложенность носа, обусловленную гипертрофией нижних носовых раковин. Вызывая субэпителиальный фиброз, метод способствует уменьшению объема раковин без стойкого повреждения эпителиального покрова и базальной мембраны. Восстановление мукоцилиарной структуры и устранение носовой обструкции наступает через 4 нед после аблации. Преимуществами РЧТА также являются простота, возможность выполнения в поликлинических условиях, дооперационное прогнозирование ее эффективности и отсутствие осложнений.