Несмотря на то что злокачественные опухоли гортани относятся к визуально определяемым, 75—80% больных раком гортани поступают в лечебные учреждения с уже распространенными и запущенными стадиями болезни, что снижает онкологические и функциональные результаты лечения, ухудшает прогноз жизни больного. Инвалидизирующие методы хирургического лечения, применяемые у этой категории больных, существенно изменяют качество жизни как в биологическом, так и в социальном смысле, что зачастую являются причиной отказа больных от операции [1—5].

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения распространенных форм рака гортани, хотя и имеет преимущества в отношении сохранения органа, является эффективной лишь у ограниченного числа больных, у большинства же пациентов используется в комбинации с хирургическим лечением [6, 7].

Многочисленные исследования показали, что одновременное применение химиотерапии и облучения способствует максимальной редукции и девитализации клеток опухоли, позволяет получить эффект радиосенсибилизации первичной опухоли при проведении последующего облучения и суммацию эффекта от химио- и лучевого лечения [6, 8, 9].

Однако применение системной химиотерапии в ряде случаев ограничивается общетоксическим действием химиопрепаратов на организм, в том числе и с летальным исходом [10—12].

С целью устранения нежелательных побочных эффектов химиотерапии предложены новые пути введения лекарственных веществ непосредственно к опухоли.

Наиболее обоснованным и получившим применение явился метод внутриартерильного введения противоопухолевых препаратов. При этом препарат вводят непосредственно в артерию, снабжающую кровью пораженную область, и он накапливается в опухоли в большей концентрации, чем при системном введении. Общетоксическое действие препарата в таких случаях, по мнению большинства исследователей, выражено значительно меньше [13—15].

При раке гортани для регионарного введения химиопрепаратов используют верхние щитовидные артерии. Методика обнажения этих сосудов, проведение и фиксация в них катетера сложна из-за вариабельности расположения и величины их просвета. Кроме того, не исключены развитие общих и местных инфекционных осложнений, сосудистые расстройства в виде некроза стенок сосудов, кровотечений, тромбозов и пр. [13].

Для максимальной фиксации препарата в зоне опухолевого поражения и уменьшения его сброса в общий кровоток используется постоянное выключение местного кровотока путем перевязки регионарных вен и артерий и катетеризации их дистального конца. Но при опухолях головы и шеи, где имеет место большое число анастомозов, полностью выключить из общего кровотока тот или иной отдел не представляется возможным [16].

Несмотря на значительное количество химиопрепаратов, лишь небольшая часть из них является тропной при опухолях гортани, но применение их в ряде случаев ограничено из-за общетоксического действия на организм.

В настоящее время общепризнанным по эффективности является цисплатин.

С учетом многих проблем химиотерапии K. Robbins и соавт. [17] разработали протокол лечения рака гортани, который назвали RADPLAT. Термин RADPLAT является акронимом, используемым для описания новой техники, комбинирующей внутриартериальную доставку цисплатина с системной его нейтрализацией путем внутривенного введения тиосульфата натрия и конкурентной лучевой терапией. Доставка химиопрепарата в зону опухолевого поражения гортани путем селективной катетеризации регионарного сосуда при доступе через бедренную артерию по методике Сельдингера позволяет преодолеть вышеуказанные недостатки, интенсивно использовать очень высокие дозы цисплатина и в то же время минимизировать потенциальные системные побочные эффекты [14, 15, 17, 18].

При оценке результатов органосохраняющего химиолучевого лечения местно-распространенных (III—IV стадии) форм рака гортани большинством исследователей отмечена его высокая эффективность. Так, при среднем периоде наблюдения 52 мес общая выживаемость составила 53—66%. Анатомически интактная гортань была почти у 80% больных [15, 19, 20].

Анализ доступной нам отечественной и зарубежной научной информации показал, что в настоящее время отсутствуют единые стандарты лечения распространенных форм рака гортани, а существующие перспективные методы лечения этого заболевания имеют ряд существенных недостатков.

Необходимость улучшения качества жизни больных с распространенными формами рака гортани после специфического лечения без ущерба продолжительности их жизни определяет актуальность поиска и совершенствования органосохраняющих методов лечения этих больных.

В этой связи мы поставили перед собой цель изучить возможности и перспективы регионарной внутриартериальной химиотерапии в комплексном лечении распространенных форм рака гортани.

Нами изучены результаты лечения 26 больных мужчин местно-распространенным (III стадия) раком гортани в возрасте от 54 до 72 лет. С преимущественным поражением вестибулярного отдела гортани было 14 (53,8%) больных, среднего — 10 (46,2%). У всех больных диагноз подтвержден морфологически. Плоскоклеточный ороговевающий рак выявлен у 20 (76,9%) пациентов, неороговевающий — у 5 (19,2%), рак, развившийся в условиях предшествующей дисплазии и воспаления, наблюдался у 1 (3,9%) больного.

О степени распространенности опухолевого процесса в гортани до и после лечения судили на основании данных микро- и фиброларингоскопии, а также компьютерной томографии гортани. 6 больным по поводу опухолевого стеноза гортани до начала лечения была наложена трахеостома, у 6 больных наряду с опухолью имел место перихондрит хрящей гортани. Традиционное (антибиотики, кортикостероиды, дезинтоксикация) лечение в течение 2—3 нед эффекта не дало.

По плану комбинированного лечения первым этапом было выполнено селективное внутриартериальное введение химиопрепаратов, которому предшествовала каротидная ангиография, выполняемая на цифровых ангиографических комплексах Angiostar Plus («Siemens», Германия), Innova 3100 (JE, США), Infinix («Toshiba», Япония) из правого феморального доступа по стандартной методике с использованием катетеров JR 5 F и нейлонового контраста.

Ангиография позволяет визуализировать особенности сосудистой анатомии гортани и ее опухолевого поля.

После катетеризации доминантной артерии, питающей опухоль, в нее струйно медленно вводили цисплатин (35 мг), а затем 5-фторурацил (250 мг) в течение 30—45 мин. Далее последовательно вводили цисплатин (5 мг) и 5-фторурацил (250 мг), чередуя 3 раза в течение 45 мин. Суммарная доза цисплатина составила 50 мг/м², 5-фторурацила — 1250 мг. Во всех случаях дополнительно выполнялась инфузия препаратов в коллатеральную верхнюю щитовидную артерию.

Через 24—48 ч после эндоваскулярного вмешательства проводили дистанционную гамма-терапию мультифракционным методом по 1 Гр дважды в сутки до суммарной очаговой дозы (СОД) 76 Гр.

В процессе лучевого лечения по достижении СОД 26 и 50 Гр во время 2—3-дневных перерывов повторно проводили селективную регионарную химиотерапию по описанной методике. Результаты лечения оценивали на основании данных фибро- и микроларингоскопии при 6-, 10-, 17-кратном увеличении, которые выполнялись всем больным перед каждым эндоваскулярным вмешательством и через 24—48 ч после него. После завершения лечения всем больным производили КТ гортани.

Наши исследования показали, что после первого селективного введения химиопрепарата у всех больных получен положительный результат — уменьшение экзофитного компонента опухоли в среднем на 30%. У шести больных с перихондритом гортани после первого введения химиопрепаратов наблюдалось купирование процесса более чем на 90%, что позволило начать этим больным лучевую терапию.

При контрольном осмотре больных после СОД 50 Гр обнаружено уменьшение опухоли в среднем на 70%, что позволило принять решение о продолжении химиолучевого лечения. После завершения лечения опухолевые изменения в гортани не обнаружены. Все трахеотомированные больные деканюлированы.

При последующем динамическом наблюдении взятых для исследования больных в течение 28 мес у одного из них (3,8%) с поражением вестибулярного отдела гортани спустя 6 мес констатирован продолженный рост опухоли у основания надгортанника, в связи с чем ему была выполнена ларингиэктомия. Рана зажила первичным натяжением. При наблюдении в течение одного года рецидива и метастазов у этих больных не обнаружено.

При проведении внутриартериальной селективной химиотерапии у всех больных наблюдались нежелательные токсические реакции в виде кратковременной тошноты и общей слабости в течение 2—3 дней после процедуры. У 2 (7,7%) больных после второй инфузии отмечалась умеренно выраженная тромбоцитопения. Эти нежелательные токсические реакции проходили самостоятельно без системной нейтрализации химиопрепаратов. Лучевые изменения тканей в зоне облучения у всех больных были незначительно выражены и не потребовали дополнительного лечения.

Таким образом, наши исследования показали высокую (96,2%) эффективность данной методики, в связи с чем она может быть рассмотрена как самостоятельный органосохраняющий метод лечения местно-распространенных (III стадия) форм рака гортани.