Пальчун В.Т.

К предстоящему в ноябре 2013 г. Конгрессу оториноларингологов России. Место оториноларингологии в современной медицине

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(5): 4-7

Просмотров : 36

Загрузок :

Как цитировать

Пальчун В. Т. К предстоящему в ноябре 2013 г. Конгрессу оториноларингологов России. Место оториноларингологии в современной медицине. Вестник оториноларингологии. 2013;78(5):4-7.

Авторы:

Пальчун В.Т.

Все авторы (1)

Процесс развития медицинской практики и науки проходит через простое накопление фактов и постепенное и неуклонное установление связей между ними, а затем формирование на этой базе представлений о патогенетической сущности болезней. Там, где это было возможно, патогенез связывался с этиологией, и тогда медицина приобретала необходимый научный образ единства фактологии и причинности. Процесс этот проходит медленно, трудно, с противоречиями, обусловленными неодинаковым соотношением теории, научных достижений и практики, он во многом зависит от господства философских принципов своего времени. Но таковы закономерности развития клинической медицины в целом и каждого его раздела, каждой сложившийся и четко обозначенной специальности.

Отдельные области медицинской науки имеют свое содержание и свои особенности, что неизбежно влияет на развитие смежных областей, определяя единый подход в науке и лечебной практике во всем их объеме и многообразии. При этом необходимо отметить, что по мере накопления знаний происходит ускорение их осмысления, поэтому место и роль отдельной медицинской дисциплины не могут быть постоянными, они меняются во времени: то, что было принято 10 лет назад, приближаясь к понятию классического, сегодня уже устаревает, порой даже безнадежно. В связи с ускорением хода развития науки слово «современное» в медицине, как, впрочем, и в любой науке, не может существовать так долго, как это было в прошлом, и обновление содержания столь многозначащего слова есть необходимость, диктуемая всем ходом событий в науке, происходящих ныне и предстоящих в ближайшем будущем.

Все, отмеченное выше, определяет значение избранной для освещения темы. Оториноларингология никоим образом не составляет здесь исключения. Напротив, в силу ее значимости для развития других отраслей медицины она должна быть поставлена в ряд отраслей, постоянно и остро нуждающихся в обновлении, разработке и оценке новых постулатов ее содержания, пересмотре идеологии использования этих знаний в практическом приложении в других медицинских специальностях. Это в равной степени распространяется как на саму ЛОР-специальность, так и на взаимоотношения ее со смежными, или даже сравнительно отдаленными разделами медицинской науки и практики, поскольку многие новые научные и практические данные в оториноларингологии существенным образом влияют на развитие смежных дисциплин и всей медицины в целом (как такое же влияние и взаимопроникновение в обратном направлении).

Сейчас уже канули в Лету представления об узком профиле оториноларингологии как «узкой» специальности, это уже анахронизм, обусловленный либо данью традициям, либо непониманием истинного положения вещей. Оториноларингология давно уже не нуждается в завоевании «места под солнцем». Этот этап давно и бесповоротно безусловно пройден. Теперь на первый план выступает другая сторона дела — необходимость в очень четкой очерченности задач, которые стоят перед оториноларингологией, и ее взаимосвязь с общей физиологией и патологией всего организма, и которые не только должны, но и могут быть решены.

Обозначая перечень задач в клинической ветви медицинской науки оториноларингологии, при всей их много- и разноплановости необходимо продолжить изучение физиологии и патологии верхних дыхательных путей и уха, сенсорных процессов, связанных по крайней мере с четырьмя анализаторными системами — слуховой, вестибулярной, обонятельной и вкусовой. Пути и возможности решения этих важных задач лежат в плоскости фундаментальных исследований органов и систем верхних дыхательных путей и уха и входят в перечень главных направлений развития медицины.

В отношении патологии слуха, равновесия, обоняния и вкуса задача в медицинской науке целиком ложится на оториноларингологию. Здесь физиология и патология обеспечивают развитие друг друга и способствуют достижениям практики.

Нельзя не обратить внимание на определение оториноларингологии как науки, изучающей болезни органов (уха, горла, носа), а не систем. Оно давно превратилось в условность, поскольку такие функции, как слух, равновесие, обоняние, вкус, а также голос и речь есть продукт деятельности анализаторных систем (но не только органов), а физиология и патология отдельных органов должны рассматриваться только в объеме систем, как это и происходит в настоящее время.

Место оториноларингологии в медицине с учетом анатомических и физиологических связей, общности и взаимозависимости физиологических и патологических процессов и по абсолютной необходимости участия в решении научных и практических вопросов диагностики и лечения находится в одном ряду с другими медицинскими дисциплинами. В этом плане, наша задача — обозначить фундаментальные и наиболее сложные направления развития практической и теоретической оториноларингологии, связанные с другими медицинскими дисциплинами, и тем самым обозначить место оториноларингологии в современной медицине.

Среди воспалительных заболеваний в структуре общей медицинской патологии оториноларингологические заболевания представлены, в частности (и в значительной мере), острой и хронической очаговой инфекцией, которая характеризуется в одних случаях широким распространением интоксикации по организму и формированием общих сопряженных или отягощением сопутствующих заболеваний, в других — частым переходом по контакту на соседние ткани или в отдаленные органы с формированием тяжелых осложнений. Кроме того, патологические процессы в полостях верхних дыхательных путей и уха обычно сопровождаются увеличением объема мягких тканей и соответственно сужением этих полостей, что нарушает их жизнеобеспечивающие функции или вызывает местные осложнения. Более конкретное рассмотрение этих положений позволит раскрыть широкое единство и связь этиологических и патогенетических процессов воспаления в оториноларингологии с патологией в общей медицине и тем самым определить значимость и место оториноларингологии в современной общей патологии.

Одной из важнейших проблем как в оториноларингологии, так и во всей медицине является очаговая инфекция. Клиническая значимость очаговой инфекции в патологии оценивается по характеру развития местного процесса, по ее участию (или возможности участия) в этиологии и патогенезе целого ряда местных и общих заболеваний, но пока эти процессы учитываются недостаточно и поэтому не видно ни снижения частоты, ни уменьшения разнообразия заболеваний и ухудшения состояния организма, обусловленных токсическим воздействием очаговой инфекции.

Среди многих очагов инфекции одно из первых мест по частоте и клинической значимости, по общепринятому мнению, занимает хроническая инфекция в небных миндалинах. Распространенность хронического тонзиллита среди населения в течении многих лет весьма велика — 5—6%, а среди детей — 14—15%. Именно с хроническим тонзиллитом (болезни, входящей в компетенцию оториноларинголога) связывают в современной медицине возникневение и течение многочисленных общих заболеваний различных органов и систем, которые нередко приводят к инвалидности и даже гибели больных. Это прежде всего приобретенные пороки сердца, поражения почек, суставов, интоксикация организма вплоть до сепсиса, это также и отягощение любого общего заболевания. То, что устранение или предупреждение тонзиллогенных заболеваний во многом, если не исключительно, зависит от своевременности и способа лечения первичного очага — тонзиллита, казалось бы, не должно вызывать возражений. Но в действительности это не так.

С завидной настойчивостью немало клиницистов, как оториноларингологов, так и врачей других специальностей, не считают целесообразным радикально ликвидировать тонзиллярную хроническую очаговую инфекцию. По-видимому, мягкие внешние признаки длительно (нередко в течение многих лет) протекающего хронического тонзиллита и для больного и, к сожалению, для врача часто скрывают возможный риск тяжелых и, в большинстве своем, необратимых последствий тонзиллярной интоксикации.

С этих позиций перед оториноларингологами встают общемедицинские задачи, которые надо решать совместно с интернистами, иммунологами, микробиологами и другими специалистами. И все же главная роль в этом остается за оториноларингологами, ибо им решать, когда и как проявляются ранние стадии хронической инфекции в миндалинах, и лишь при понимании роли миндалин в норме и патологии методики санации глотки примут научно обоснованный характер. Тогда, может быть, умерится спор между сторонниками и противниками радикального лечения тонзиллита.

В последнее десятилетие заметных успехов в проблеме очаговой инфекции как в теоретическом, так и в практическом отношениях не очень много. К тому же появились отдельные ссылки на не столь выраженную связь хронического тонзиллита с поражениями сердца и других органов, а в практике все шире разрабатываются и применяются все новые методы консервативного лечения. Что это — изменение течения очаговой инфекции или новый взгляд на ее патогенез? Ни того, ни другого не произошло и оснований для этого нет. Имеет место недооценка закономерностей развития патогенеза заболевания. Непонимание различий между иммунными (защитными) и иммунопатологическими (агрессивными) антителами, вырабатываемыми в миндалинах в норме — в первом случае, и при их хроническом воспалении — во втором, стало основой небезопасной установки на консервативное лечение при хроническом тонзиллите. Соотношение защитных иммунных реакций с агрессивными иммунопатологическими процессами в миндалинах лежит в основе тяжести патогенеза хронического тонзиллита и коморбидных заболеваний.

Другим существенным фактором патогенеза хронического тонзиллита, который определяет высокую распространяемость инфекции и продуктов воспаления из очага инфекции по организму, является отсутствие в миндалинах выраженной барьер-фиксирующей функции.

В миндалинах (в отличие от очаговой инфекции другой локализации) не образуется воспалительный защитный вал вокруг очага воспаления, что обусловлено особенностями строения лимфаденоидной ткани миндалин. Поэтому инфекция этой локализации свободно выходит из очага инфекции, что определяет ее наиболее агрессивный и опасный характер с точки зрения широты распространения и токсического воздействия на организм, а также возникновения хорошо известных и распространенных поражений в отдаленных органах и системах.

Кроме того, названные особенности патогенеза хронического тонзиллита (иммунопатологические антитела и отсутствие барьерфиксирующей функции) всегда в той или иной мере нарушают (в том числе и при отсутствии общих заболеваний) физиологические функции различных органов и систем. Это может проявляться в разных вариантах — ухудшении самочувствия, повышени утомляемости, ослаблении активности, ухудшении сна и многом другом, что нередко объясняется совсем другими мотивами. Несомненно, что это воздействие тонзиллярной инфекции длительно ухудшает качество жизни.

Таким образом, как с позиции оториноларингологии, так и с позиций общей медицины мы не видим оснований для ограничений хирургического метода лечения (тонзиллэктомии) при хроническом тонзиллите — в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского, В.Т. Пальчуна, и отрицательно относимся к вытеснению этой операции и замене ее консервативной терапией, которая не может излечить заболевание.

В целом, проблема очаговой инфекции в небных миндалинах широко представлена в различных областях медицины, но решать ее предстоит оториноларингологам во взаимодействии с представителями других специальностей.

В тесной связи с этим, но и вне зависимости от очаговой инфекции, перед оториноларингологией стоит во всей своей сложности и теоретической незаконченности общемедицинская проблема важного раздела иммунологии — иммунопатологии и аллергии. Здесь особое место занимают заболевания верхних дыхательных путей. С них во многом начиналось клиническое изучение атопической аллергии. Теперь, когда теоретическая разработка аллергии ушла далеко вперед, эффективность лечения болезней с аллергическим компонентом выглядит явно не соответствующей существующим возможностям. Значение агрессивных антител в формировании патогенеза ЛОР-заболеваний и их осложнений приобретает все большее распространение и в оценке таких несхожих болезней, как хронический тонзиллит с его осложнениями, папилломатоз верхних дыхательных путей, сенсоневральная тугоухость, болезнь Меньера, воспалительные поражения среднего уха и др. Соотношение защитных иммунных реакций с агрессивными иммунопатологическими процессами нуждается в прояснении, поскольку без этого лечебные мероприятия не смогут получить правильной патогенетической направленности.

При всем разнообразии и значении медицинских составляющих, которые представляют оториноларингологию, важнейшей, конечно, следует считать хирургию. При этом значительная часть классических операций на ЛОР-органах является необходимым этапом лечения других общих заболеваний.

Практически все острые и хронические воспалительные процессы в ЛОР-органах являются очагами инфекции и представляют опасность распространения инфекции по продолжению и контактным путем. Показанием к хирургической тактике лечения при остром очаге инфекции в ЛОР-органах являются признаки нагноения и хронизации. Хронические воспалительные очаги в полостях носа и околоносовых пазух и уха обычно элиминируются хирургически, поскольку консервативная терапия может лишь снять очередное обострение, но не излечить (элиминировать) очаг хронической инфекции.

Здесь хирургическое лечение, так же как и в общей хирургии, проводится ЛОР-хирургами по соответствующим показаниям. При этом каждый очаг острой или хронической инфекции в наружном, среднем или внутреннем ухе, в полости носа и околоносовых пазухах, в глотке и гортани оценивается по всем параметрам его местной и общей тяжести, возможным осложнениям.

Большую тяжесть несет на своих плечах скоропомощная ЛОР-хирургия, где правильная и своевременная лечебная, в большей своей части хирургическая, тактика буквально спасает больных от удушья, от кровотечения, ото- или риногенных осложнений — менингита, сепсиса, абсцесса мозга, медиастенита и др.

Научное и практическое развитие этих хирургических проблем оториноларингологии является, конечно, общемедицинской задачей.

Следующим большим разделом оториноларингологии является функциональная хирургия. Такие распространенные заболевания, как искривление перегородки носа, гипертрофические процессы в полости носа, глотки, гортани, трахее и другие практически всегда в разной степени длительно ухудшают внешнее дыхание, тем самым ухудшая функции всех биологических систем организма, что может, особенно при быстром нарастании патологического процесса, привести к гибели больного. При этом в первую очередь страдает, вслед за дыхательной, сердечно-сосудистая система (ишемия сердца и др.), уменьшаются объем вдыхаемого воздуха, содержание кислорода в крови, экскурсия диафрагмы, нарушается гемодинамика мозга, изменяется клеточный состав крови и т.д.

Следует отметить, что эта важная и сложная проблема в медицине — нарушение внешнего дыхания, была во многом разработана в нашей стране. В стенах ЛОР-учреждений создана стройная система этой патологии, обозначенная термином «стенотическая болезнь», с широким экспериментальным и клиническим обоснованием.

Следующую большую развивающуюся проблему представляет ЛОР-микрохирургия, которая вообще зародилась в недрах клинической аудиологии и открыла новые возможности для других областей восстановительной хирургии (микроринохирургия, микроларингохирургия, слухсохраняющие операции и др.). Перспективы этого направления развития оториноларингологии огромны, как и в хирургии в целом. Лишь недостаток выделяемых средств сдерживает бурный рост научных достижений и в этой области.

Особым и необходимым разделом оториноларингологии является диагностика и лечение опухолевых поражений, чаще всего гортани, хотя локализация новообразований и в других ЛОР-органах не является редкостью. После периода радикализма хирургического лечения, когда была предпочтительной тотальная экстирпация гортани, пришло время (не отступая ни на йоту от принципа абластики) органосохраняющих операций и функциональной бережливости. Именно у нас в стране ЛОР-онкологи разработали многие виды органосохраняющих щадящих операций (резекций) на гортани.

Практика показывает, что настоящее и будущее ЛОР-онкологии связано с совместной деятельностью оториноларингологов и онкологов, поскольку диагностика этих заболеваний, в том числе и ранняя, с биопсийной верификацией, полностью принадлежит ЛОР-врачам.

Оториноларингология стала фундаментальной отраслью медицины не только за счет сочетания и взаимопроникновения со всеми другими специальностями. Она создала и продолжает создавать и совершенствовать самостоятельные теоретически обоснованные и имеющие прикладное значение разделы, которые, в свою очередь, необходимы для развития других специальностей. Эти отрасли требуют подготовки соответствующих специалистов, методических центров и методологического развития.

Среди новых направлений отметим несколько наиболее устоявшихся во времени. Первое из них — отоневрология — предмет, объединяющий отиатрию и неврологию. Оториноларингология и медицина в целом испытывают все большую потребность в этой науке, в частности, многие нервные болезни имеют начальную и главную симптоматику со стороны ЛОР-органов, и наоборот.

Другой раздел, созданный оториноларингологией — профессиональная ЛОР-патология. А сегодня речь уже должна идти о более широком спектре патогенности среды — об экологии. Предстоит выделить конкретные виды экологических последствий, суживая их до понятия экологического заболевания. Это научная задача на будущее.

Третий формирующийся самостоятельный раздел — слухопротезирование. Он ограничен исходным принципом усиления воспринимаемой речи. Наряду с большими достижениями селективного по звуковым частотам усиления речи, дальнейшее совершенствование слуховых аппаратов практически на исходе. Сейчас развивается электростимуляция слухового анализатора, но это пока относится лишь к глухим, а не тугоухим. Достижения здесь скромные, а мы практически мало участвуем в этих разработках по причине отсутствия финансирования.

В плане обеспеченности научных клинических и экспериментальных исследований положение весьма тяжелое — это относится, разумеется, не только к оториноларингологии, но и в целом к медицинской науке.

Необходимо отметить еще один намечающийся раздел оториноларингологии — фониатрию, т.е. лечение голосовых расстройств. Однако поскольку здесь рассматривается не только это, но и физиология и патофизиология голосообразования, связь голоса с речеобразованием и слухом, то термин «фониатрия» теряет научный смысл и более уместным является термин «фонология». Практика настойчиво требует развития этого раздела нашей специальности. Как слух, так и голос имеют огромную социальную значимость.

Следует отметить, что такое расслоение оториноларингологии показывает общую для медицины (как, впрочем, и для других самостоятельных наук) закономерность развития, когда рождаются и постепенно вычленяются новые направления, новые профили медицинских знаний.

Нельзя обойти вниманием и такую важную проблему, как обучение ЛОР-специальности в вузе. Программа обучения по этой дисциплине постоянно совершенствуется и соответствует современным требованиям практики. Однако паритет времени преподавания оториноларингологии с другими профилями медицины значимо преуменьшен, судя по ее участию в общей медицинской патологии. Весь цикл обучения оториноларингологии составляет 72 ч — это на разбор на практических занятиях всей программы обучения, включая топографическую анатомию, гистологические аспекты (в норме и патологии) строения тканей, физиологию и патофизиологию ЛОР-органов, на обучение методам осмотра полостей ЛОР-органов и исследование их функций, на изучение клиники заболеваний, на прием больных вместе с преподавателем и составление клинического анализа, на цикл из 12 лекций. Освоить такой объем знаний и умений в 2-недельный срок весьма проблематично. В то же время, как было отмечено выше, в клиническом анализе заболеваний, диагностике и лечении по любому медицинскому профилю оториноларингология обычно занимает необходимое и часто решающее место. Все это указывает на назревшую целесообразность увеличения времени преподавания оториноларингологии хотя бы на 5 занятий, т.е. на 15 ч, что позволило бы врачам всех профилей в будущем меньше ошибаться в диагностической и лечебной тактике.

Следует также отметить, что в программу первичного и последующего последипломного образования оториноларингологов в интернатуре и ординатуре, а также работающих специалистов необходимо ввести обязательное участие в ежемесячных научно-практических заседаниях регионального профессионального общества, как это уже сделано Департаментом здравоохранения Москвы. Именно на таких встречах врач получает, наряду с новыми профессиональными сведениями, исключительную возможность сравнить свою врачебную деятельность и свое клиническое мышление с передовыми отечественными и зарубежными образцами.

Таковы в настоящее время самостоятельное научное и практическое место оториноларингологии в медицине и перспективы ее развития наряду со всеми медицинскими дисциплинами.

Таковы на сегодняшний день положение, беды и проблемы науки, которая называется оториноларингологией.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail