Цель работы — исследование изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей у лиц, работающих в условиях воздействия промышленных аэрозолей.
Важной проблемой профпатологии ЛОР-органов является поражение верхних дыхательных путей (ВДП) у лиц, работающих в условиях воздействия промышленных аэрозолей (ПА). В современном производстве многие ирританты воздействуют на работающего человека не монотонно, а дискретно, обусловливая на фоне среднесменных концентраций наличие максимальных разовых концентраций, действующих более негативно на мукоцилиарный аппарат и покровный эпителий первичных барьеров слизистой оболочки ВДП. Выделение ПА характерно для многих производственных процессов, связанных с добычей, разрушением, дроблением, измельчением, пересыпкой вещества. Наиболее высокие концентрации пылевого воздействия характерны для угольной, деревообрабатывающей, металлургической, текстильной, хлопкообрабатывающей промышленности, ряда отраслей машиностроительной, сельскохозяйственной промышленности. При использовании высокотемпературных процессов (сварка, напыление, наплав) в воздух промышленных помещений выделяются пары металлов и их соединений, в химических и химико-фармацевтических производствах — аэрозоли сложного химического состава. В условиях производства часто встречается пыль смешанного состава, включающая минеральные, металлические, органические, синтетические и другие частицы.
Ингаляционное воздействие ПА нарушает барьерные свойства ВДП и в результате длительного контакта веществ со слизистой оболочкой вызывает дистрофические изменения. Немаловажное значение имеют и неблагоприятные микроклиматические условия, способствующие проникновению ПА в организм.
Клинико-функциональные нарушения слизистой оболочки ВДП среди работников различных «пылевых» производств достигают 89% [1] (см. таблицу).
Патологические изменения ВДП являются пусковым механизмом нарушений респираторной системы у рабочих «пылевых» производств и предшествуют развитию хронических неспецифических заболеваний легких более чем в 80% случаев, тогда как легочная патология является первичной лишь в 7—9%. Классификация изменений слизистой оболочки ВДП, возникающих при воздействии ПА, осуществляется по характеру развивающегося патологического процесса: катаральный, гипертрофический, субатрофический, атрофический; а также по степени распространенности в ВДП: изолированный, сочетанный, комбинированный, тотальный процесс.
Тотальные дистрофические процессы — ринофаринголарингиты входят в Перечень профессиональных заболеваний МЗ РФ от 27.04.12 [2].
Несмотря на то, что частота изменений слизистой оболочки ВДП среди рабочих «пылевых» профессий различных отраслей промышленности очень высока, тотальные изменения регистрируются довольно редко [3—6].
Так, например, у рабочих подземных профессий горнорудных предприятий северных регионов и средней полосы РФ патологические изменения ВДП воспалительно-дистрофического характера в виде изолированных (ринит, фарингит, реже — ларингит) и в меньшем количестве — комбинированных форм (ринофарингит, фаринго-ларингит) выявляются в 46—60%, у шахтеров-угольщиков Восточного Донбасса — в 75% случаев, при этом 37% из них составляет ринофарингит [6].
Величина риска развития патологии ВДП зависит от стажевой экспозиции, размеров ингалируемых частиц и их химического состава. Патофизиологические процессы развития дистрофического процесса в ВДП развиваются постепенно. Особенностью развития патологии ВДП воспалительно-дистрофического характера в стажевых группах до 15 лет является преобладание катаральных изменений слизистой оболочки у 35,6% горнорабочих и 40,0% электросварщиков. С увеличением стажа частота этих изменений достоверно снижается с одновременным нарастанием частоты субатрофических изменений, достигающих при стаже более 15 лет в группе горнорабочих 50,9%, электросварщиков — 66,2%. Гипертрофические изменения встречаются значительно реже и, в основном, в тех профессиональных группах, которые подвергаются воздействию преимущественно крупных размеров частиц ПА [7].
С увеличением стажа работы в «пылевой» профессии защитные силы слизистой оболочки постепенно истощаются, что приводит к развитию цитохимических и функциональных изменений в ее структурах [8—11]. ПА травмируют слизистую оболочку, вызывают снижение подвижности и гибель ресничек клеток мерцательного эпителия полости носа, способствуя формированию его метаплазии, нарушению оттока секрета, продуцируемого слизистыми железами и бокаловидными клетками [12, 13].
Различные формы хронического воспаления в носоглотке и глотке у работников, подвергающихся воздействию ПА, имеют определенную, присущую каждой из них патоморфологическую картину. При хронических катаральных изменениях ВДП от воздействия ПА выраженные изменения локализуются в эпителиальном и подэпителиальном слое. Наблюдается истончение покровного эпителия, частичная метаплазия клеток цилиндрического мерцательного эпителия в плоский. Увеличивается число бокаловидных клеток, происходит расширение слизистых подэпителиальных желез, нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация подэпителиального слоя. При длительном течении процесса в подэпителиальном слое развиваются процессы склерозирования.
При хроническом гипертрофическом процессе наблюдается пролиферация участков слизистой оболочки: диффузное утолщение, гиперплазия эпителиального покрова, утолщение базальной мембраны. В подэпителиальном слое выявляется лимфоидная, нейтрофильная и плазмоклеточная пролиферация, наиболее выраженная в области желез и сосудов. В подэпителиальном слое формируется фиброз, достигающий в дальнейшем сосудистого слоя. При субатрофических изменениях в слизистой оболочке исчезают бокаловидные клетки, цилиндрический эпителий метаплазируется в многослойный плоский. Изменения локализуются в эпителиальном слое. При формировании атрофии возникают воспалительные инфильтраты в подэпителиальном слое, изменения слизистых желез и кровеносных сосудов.
ПА изменяют функциональное состояние слизистой оболочки ВДП, вызывая алкалоз носового секрета, замедление транспортной функции мерцательного эпителия и морфологические изменения слизистой оболочки.
В патологический процесс включаются механизмы неспецифической защиты — повышение содержания альвеомуцина 3EG5 и плазменного фибронектина — воспалительных маркеров, уровень которых изменяется еще до включения механизмов иммунного гомеостаза. По мере увеличения стажа работы сохраняется тенденция к повышению уровня альвеомуцина 3EG5 в сыворотке крови. Это связано с повышением его содержания в легочной ткани и формированием соединительной ткани, что позволяет использовать этот показатель в качестве маркера для определения активности фиброзообразования в легких. Уровень плазменного фибронектина с увеличением стажа работы имеет тенденцию к снижению и свидетельствует об активации коллагенообразования. Этот показатель является предиктором риска формирования пылевой патологии органов дыхания.
Клиническая картина дистрофических изменений, развивающихся в слизистой оболочке ВДП при воздействии различных видов ПА, однотипна и не имеет специфических черт. Дифференциальная диагностика может вызывать определенные затруднения, так как клиническая картина воспалительно-дистрофических и аллергических изменений слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта, развивающихся при воздействии ряда причин общего характера (курение, атмосферные загрязнения, обменные, эндокринные и другие заболевания), имеет сходный характер.
Важным диагностическим признаком воздействия ПА является распространение изменений на все отделы ВДП — ринофаринголарингит. Отмечается преимущественно субатрофический характер выявленных изменений, снижение барьерных свойств и угнетение активности функциональных показателей слизистой оболочки полости носа. Выявляются морфометрические изменения, отражающие процессы десквамации покровного эпителия, перестройку мерцательного эпителия в многослойный плоский, нарастание числа дегенеративно измененных форм мерцательного эпителия, прогрессирование патологического процесса по мере увеличения стажа работы в условиях воздействия ПА.
Критериями отнесения дистрофических изменений ВДП к числу профессиональных служат распространенность патологического процесса на весь отрезок ВДП (полость носа, глотку и гортань), т.е. тотальный патологический процесс, стаж работы в условиях воздействия ПА, имеющих концентрацию в воздухе производственных помещений более 10 ПДК, не менее 10 лет. При установлении ринофаринголарингита профессионального генеза дальнейшая работа в условиях воздействия пылевого и химического факторов больному не рекомендуется, показано рациональное трудоустройство без снижения квалификации.
При решении вопроса о дальнейшей профпригодности в каждом конкретном случае следует учитывать особенности и выраженность патологического процесса в ВДП. Принимаются во внимание и такие факторы, как возраст больного, стаж работы во вредных условиях труда, специальность, образование, трудовая направленность, возможность рационального трудоустройства в пределах имеющейся квалификации и т.д. Необходимо также учитывать наличие данных о развитии заболеваний ВДП в условиях воздействия повышенных концентраций ПА при стаже работы не менее 10 лет; отсутствие хронических заболеваний ВДП у лиц при поступлении на работу в контакте с ПА; отсутствие вредных привычек и указаний на длительно существующие хронические очаги инфекции в ВДП; статистически значимые доказательства повышенной распространенности хронических заболеваний ВДП у рабочих данного производства по сравнению с контрольной группой. Данные критерии имеют важное значение для ранней диагностики, формирования «групп риска» и прогнозирования развития патологии органов дыхания при профессиональном контакте с ПА, а также более раннего использования мероприятий системы управления профессиональным риском.
Основой предупреждения заболеваний ВДП от воздействия ПА являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на оздоровление производственной среды, а также использование средств индивидуальной защиты органов дыхания. Не меньшее значение в профилактике имеют обязательные профилактические (предварительные при поступлении на работу и периодические) медицинские осмотры, регламенты которых определены Приказом МЗСР РФ №302н от 12.04.11 [14].
Медицинскими противопоказаниями к работе в контакте с ПА являются признаки аллергического воспаления ВДП, наличие выраженных дистрофических изменений слизистой оболочки ВДП атрофического или гипертрофического характера. Лица с очагами хронической инфекции в ВДП (хронический тонзиллит, хронический ринит, синусит), а также с выраженным искривлением перегородки носа (с нарушением функции носового дыхания) подлежат предварительной консервативной или хирургической санации. С целью профилактики развития и прогрессирования заболеваний органов дыхания среди лиц, подвергающихся воздействию ПА, принято выделять 3 группы диспансерного наблюдения [15]:
1-я группа (группа риска воздействия ПА) включает здоровых рабочих, которым в целях профилактики негативного воздействия ПА рекомендуется обязательное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) органов дыхания и 1 раз в год проводить курсы общеукрепляющей терапии.
2-я группа (группа риска развития профессиональной патологии) включает рабочих с функциональными нарушениями слизистой оболочки ВДП. Рабочие остаются трудоспособными в своей профессии при условии динамического наблюдения у оториноларинголога, обязательного применения средств индивидуальной защиты органов дыхания, проведения курсов лечебно-реабилитационных мероприятий 1 раз в год.
3-я группа — рабочие с хроническими воспалительными заболеваниями и дистрофическими изменениями ВДП — подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога с проведением курсов лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий 2 раза в год.
Диспансеризация лиц 1-й группы заключается в проведении плановых периодических медицинских осмотров в соответствии с регламентами Приказа МЗСР РФ №302н от 12.04.11.
Лицам 2-й группы диспансерного учета 1 раз в год назначаются курсы реабилитационной терапии: защита слизистой оболочки полости носа закапыванием нейтральных масел в нос до и после работы, ирригационная терапия полости носа и глотки и др. [16].
Рабочим 3-й группы рекомендуется проведение соответствующего дифференцированного комплекса лечебных мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов и осложнений заболевания, своевременная санация очагов хронических инфекций. Такие лица являются трудоспособными в своей профессии, им рекомендуется рациональное трудоустройство вне контакта с ПА. В случае регресса клинической картины заболевания после проведенного лечения, улучшения функционального состояния слизистой оболочки ВДП и отсутствия осложнений течения заболевания возможно возвращение на прежнее место работы. За больным необходимо динамическое наблюдение оториноларинголога 2 раза в год с проведением курсов лечебно-оздоровительных мероприятий и обязательным применением средств индивидуальной защиты органов дыхания.
Всем больным с дистрофическими заболеваниями ВДП в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение, пребывание в профилакториях и др. Эффективность курсов лечебно-оздоровительных мероприятий оценивается визуально по состоянию слизистой оболочки, изменению показателей функциональной способности полости носа и риноцитологическим данным. Эффективность своевременной диагностики негативного воздействия ПА на ВДП может быть повышена путем разработки и внедрения новых методов идентификации степени тяжести патологического процесса в слизистой оболочке ВДП: исследование титра белков — регуляторов иммунного ответа, ферментативной активности слизистой оболочки полости носа и глотки, морфологические, риноцитологические и иммунологические исследования. Все это позволит объективизировать профессиональную причину дистрофических изменений слизистой оболочки ВДП.