Проблема острого (ОТ) и обострения хронического (ХТ) тонзиллита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), сохраняет свою актуальность и имеет большое социально-экономическое значение. Сведения о распространенности хронических заболеваний миндалин, по данным разных авторов, составляют от 2,84% до 35% среди заболеваний ЛОР-органов, при этом частота выделения БГСА насчитывает до 32,5% случаев [1—3].

В настоящее время накоплено большое количество данных о возрастающей роли стрептококковой инфекции (СИ) в патологии человека [4]. При этом среди большого видового разнообразия стрептококков наиболее неблагоприятной в плане развития осложнений, включая возможные грозные угрожающие жизни состояния, является персистенция БГСА, который представляет собой ведущий этиологический фактор развития осложненной и неосложненной тонзиллярной патологии как у детей, так и у взрослых.

БГСА относится к грамположительным факультативно-анаэробным микроорганизмам, обладающим большим количеством факторов патогенности, обеспечивающих фиксацию микроорганизмов на эпителиальных клетках человека, в частности гиалуроновой (в отличие от S. pneumoniae) капсулой, группоспецифическим полисахаридом, М- и F-протеинами клеточной стенки. Кроме того, возбудитель способен продуцировать ряд биологически активных экстрацеллюлярных веществ (экзотоксинов), таких как О- и S-стрептолизины, стрептокиназа, ДНК-аза Б, стрептогиалуронидаза, вызывающих деструкцию клеток макрорганизма и запускающих продукцию огромного количества цитокинов, среди которых фактор некроза опухоли (ФНО -α и -β), интерлейкин 1, 6, блокирующие фагоцитарные реакции в очаге поражения. Помимо этого, S. pyogenes синтезирует богатый спектр суперантигенов, молекулы которых обладают митогенным действием и приводят к поликлональной пролиферации Т-лимфоцитов. К суперантигенам стрептококков относятся пирогенные экзотоксины (SPE A, SPE B, SPE C, SPE D), митогенный фактор SPE F и, вероятно, типоспецифические М-протеины. Пирогенный токсин А (Spe A), ген которого локализован на умеренном бактериофаге, связан с наиболее тяжелыми формами стрептококковой инфекции [5].

С целью подтверждения и определения характера иммунного ответа макроорганизма на СИ необходимо исследовать уровни и динамику титров антител к протективным антигенам, к которым традиционно относятся О-стрептолизин (СЛ-О), дезоксирибонуклеаза-Б (ДНК-аза В), стрептогиалуронидаза (ГК), группоспецифический полисахарид А (ПСХ). В случае повышенной чувствительности к БГСА, о чем могут свидетельствовать высокие уровни иммуноглобулинов, иммунный ответ может приобрести аномальный характер, вследствие чего могут развиться иммунопатологические заболевания — острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит. Стоит отметить, что комплексное исследование антител к антигенам БГСА значительно повышает специфичность диагностики СИ.

Генетическая структура БГСА неоднородна, поэтому можно считать, что эпидемический процесс в случае персистенции S. pyogenes поддерживается среди людей многочисленными независимыми клонами возбудителей. Необходимо отметить, что носительство БГСА выявляется в среднем у 15—20% здоровых лиц. Наиболее часто оно встречается среди детей дошкольного возраста. При этом частота носительства возрастает в организованных коллективах — детских садах, школах и т.д. В настоящее время сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости ХТ как среди молодых людей, так и среди взрослого населения. В 2008 г. она составила 700,9 на 100 тыс. населения по сравнению с 1996 г. (503 на 100 тыс. населения), что в свою очередь привело к росту заболеваемости острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) [6].

Вместе с тем многочисленные факты свидетельствуют об изменении эпидемиологии БГСА как в США, так и в европейских странах. Широкое использование лабораторных методов исследования позволило установить, что возврат исчезнувших стрептококковых заболеваний связан со сменой циркулирующих в популяции серотипов возбудителя (произошла смена М-типов — 2, 4, 12, 22 и 49 на М-типы — 1, 3, 5, 6, 18, 24, 28, известные как ревматогенные и токсические) [4].

С другой стороны, в 1997 г. на фоне снижения заболеваемости СИ и ее осложнений G. Stollerman указывал, что «молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще не знали, что в некоторых случаях при «болях в горле» нужно использовать антибиотики» [7].

Многочисленные исследования подтверждают, что спектр возбудителей ОТ и обострения ХТ являются относительно постоянным. Основным этиологическим фактором патологии до настоящего времени остается БГСА, реже стрептококки С и G, вирусы (герпес, аденовирусы), микоплазмы и хламидии.

Цель нашего исследования — клинико-лабораторная характеристика банальных ангин, сравнение этих результатов с критериями, использующимися в применяемой во многих странах при «болях в горле» шкалой Centor для решения вопроса о необходимости назначения антибактериальной терапии.

С целью изучения клинико-иммунологических особенностей течения ОТ и обострения ХТ обследованы 386 больных. Среди обследованных пациентов мужчин — 183, женщин — 203 (средний возраст 23,1±3,8 года). Диагноз ОТ или обострения ХТ ставился на основании фарингоскопических и лабораторных признаков (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, результаты ЭКГ, определение уровня антител к СЛ-О, ДНК-азе В, ПСХ).

Антитела к А-ПСХ (суммарно IgM + IgG) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа по методике, разработанной в ПНИЛ по изучению стрептококковых инфекций (руководитель — проф. Н.И. Брико). Принцип постановки соответствует стандартизированному «сэндвич»-варианту ИФА. Метод исследования — качественный.

Всем пациентам с ангиной при первом визите было проведено микробиологическое исследование, в ходе которого выполняли мазок со слизистой оболочки лакун небных миндалин с последующим посевом на плотные питательные среды с целью выделения чистой культуры возбудителя и определения его видовой принадлежности. Помимо этого исследовали характер гемолиза на кровяном агаре и устанавливали серогруппу возбудителя.

Среди наиболее часто встречающихся жалоб у всех 386 (100%) пациентов отмечались различные дискомфортные ощущения в ротоглотке: жжение — у 299 (75,9%), сухость — у 188 больных (48,7%), скопление вязкой слизи — в 163 (42,2%) случаях, першение — у 344 (89,1%) пациентов. Помимо этого, больные жаловались на головную боль — 96 (24,9%) пациентов, общую слабость отмечали 220 (57%) человек, повышение температуры тела (37—38 °С) — 184 (47,7%), кашель — 235 (61%) пациентов.

Фарингоскопические признаки представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, наиболее часто встречающимися признаками в данной выборке больных оказались гиперемия и инфильтрация дужек (95,6%), отечность и рыхлость поверхности миндалин (85%), а также наличие патологического налета и казеозно-гнойных пробок в лакунах миндалин (71,8%).

В связи с разнообразием жалоб больного и клинических признаков тонзиллита (внезапное появление болей в горле, болей при глотании, лихорадки 38 °С и выше, а иногда головной боли, боли в животе, тошноты и рвоты, признаков ринита, стоматита, появление охриплости), дифференцировать стрептококковую этиологию тонзиллита от вирусной представляется достаточно проблематичным.

Необходимо отметить, что ни один из вышеперечисленных признаков не может быть абсолютным в диагностике стрептококковой тонзиллярной инфекции. С 70-х годов ХХ века предпринимались неоднократные попытки разработать шкалу для установления диагноза стрептококкового тонзиллита. Первая попытка построения алгоритма для дифференциальной диагностики ОТ и обострения ХТ наблюдалась еще в 1975 г., когда В. Walsh и соавт. [8] разработали схему диагностики при наличии «болей в горле». В 1977 г. В. Breeze [9] с коллегами составили шкалу, в которой учитывались сезонность, возраст, пол, характер жалоб и фарингоскопических находок (наличие или отсутствие налетов на миндалинах, гиперемия глотки, лихорадка 37—38 °С, увеличение и болезненность передних шейных лимфатических узлов). Но эта шкала не приобрела популярности, так как была сложна в использовании и трудна для запоминания. Наиболее известной в мире и простой в использовании стала шкала R. Centor [10], разработанная в 1981 г. К сожалению, эта шкала, несмотря на ее доступность (в ней учитываются всего 4 клинических признака), практически не использовалась в нашей стране (табл. 2).

В 1998 г. W. McIsaac [11] модифицировал шкалу Centor и учел возрастной фактор. Влияние возраста связано с тем, что дети более подвержены СИ, поэтому детский возраст считается фактором, повышающим вероятность наличия тонзиллита стрептококковой этиологии, а возраст старше 45 лет, напротив, эту вероятность уменьшает. Однако, на наш взгляд, шкала Centor является наиболее подходящей для повседневного использования в практике, так как контингент больных с тонзиллярной патологией, находящихся под наблюдением терапевта или оториноларинголога, составляют в основном подростки и взрослые в возрасте до 45 лет [12].

В соответствии с диагностическим правилом Centor при сумме баллов 0—1 наиболее вероятна вирусная природа, при сумме баллов 2—4 — стрептококковая природа тонзиллита. В отечественной литературе имеются единичные сведения о диагностической ценности и использовании данной шкалы для подтверждения роли S. pyogenes в этиологии ангины у конкретного пациента. Подобное исследование проведено нами с учетом шкалы Centor впервые. По результатам исследования, в соответствии со шкалой Centor, вирусная природа тонзиллита (0—1 балл) предполагалась у 148 (38%) больных, которые были отнесены в 1-ю группу (табл. 3).

У пациентов 1-й группы был выявлен только один из вышеперечисленных клинических признаков СИ. При проведении микробиологического исследования у пациентов данной группы БГСА был выделен у 4 (6%) больных. Повышение двух и более титров стрептококковых антител определялось у 20 (13,5%) больных, а средний титр стрептококковых антител, которые были определены через 3—4 нед от начала инфекции, не превышали нормальных величин (АСЛО — 165±85 ЕД, АДНК-аза В — 585±80 ЕД, АПСХ — 325±76 ЕД, АГК — 0,466±0,112 ЕД).

2-ю группу составили 143 (37%) человека. У всех пациентов данной группы отмечали налет на миндалинах.

В соответствии со шкалой Centor сочетание наличия увеличенных шейных лимфоузлов с экссудатом в миндалинах было у 32,5% обследованных, сочетание лихорадки в анамнезе с экссудацией в миндалинах — у 29,4%, отсутствие кашля и экссудация в миндалинах — у 39,2%, что составило 2 балла по шкале Centor. В этой группе при бактериологическом исследовании БГСА был высеян у 28 (19,6%) больных, а средний титр стрептококковых антител был статистически достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы: АСЛО 336±28 ЕД, АДНК-аза В 785±80 ЕД, АПСХ 529±52 ЕД, АГК 0,731±0,138 ЕД (p<0,05). Повышение 2 и более титров стрептококковых антител в данной группе определялось у 96 (67,1%) больных (табл. 3).

Больные, имеющие 3—4 балла по шкале Centor, составили 3-ю группу, которая была представлена 95 (24%) пациентами. У 100% пациентов данной группы имелось сочетание таких признаков, как наличие налетов на миндалинах и увеличение шейных лимфатических узлов.

У 94,7% пациентов помимо данных симптомов отмечалась фебрильная лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля в 73,7% случаев. Таким образом, в соответствии со шкалой Centor, 70% пациентов данной группы имели 4 балла, а 30% — 3 балла.

Высеваемость БГСА в 3-й группе составила 21%, что соответствует результатам, полученным у пациентов 2-й группы — 19,6% (различие недостоверно) и достоверно отличается от пациентов 1-й группы — 6% (р<0,05). При этом средние титры стрептококковых антител в 3-й подгруппе больных не отличались от средних титров пациентов 2-й группы.

В ходе исследования в ряде случаев нами было отмечено повышение титров двух и более различных антистрептококковых антител, что, несомненно, должно расцениваться как фактор, являющийся основным индикатором активности стрептококковой инфекции в организме человека (см.табл. 4).

Подводя итоги, необходимо отметить, что применение шкалы Centor на амбулаторном этапе помогает установить этиологию тонзиллярной патологии, однако не является абсолютно точным критерием дифференциации бактериальной или вирусной природы тонзиллита. Во всех случаях помимо шкалы Centоr необходимо ориентироваться на результаты лабораторных методов исследования, в частности на повышение (2 и более) титров антистрептокковых антител. Так, в нашем исследовании в 1-й группе пациентов, у которых предполагалась вирусная инфекция, мы получили 2 и более повышенных титра антистрептококковых антител в 20 (13,5%) случаях.

В то же время пациенты 2-й и 3-й групп, по результатам оценки шкалы Centоr, имели стрептококковую этиологию тонзиллита, что было подтверждено результатами лабораторных тестов.

Таким образом, ассоциация тонзиллярной патологии с БГСА нами была установлена у 46,5% больных, что в целом соответствует данным литературы [1—3].

Учитывая высокую распространенность БГСА при тонзиллярной патологии и возможность развития грозных осложнений, для их профилактики необходимо назначение антибактериальной терапии. С целью эрадикации возбудителя больным, имеющим 4 балла по шкале Centor, антибактериальная терапия должна назначаться с первых дней заболевания, тогда как при наличии 2—3 баллов целесообразность назначения антибиотиков должна определяться результатами микробиологического исследования и клиническими признаками, характеризующими реактивность процесса. При этом наличие 1 балла не требует назначения системных антибактериальных препаратов. «Золотым стандартом» в лечении инфекций, вызванных БГСА, являются β-лактамные препараты. Однако в случае обострения ХТ, а также при наличии ассоциаций БГСА с другими микроорганизмами, в частности с атипичными патогенами, рациональным методом терапии является назначение современных макролидов (кларитромицин, джозамицин) [13].

Таким образом, наше исследование показало, что шкала Centor до настоящего времени сохраняет свою актуальность в решении вопроса об этиологии ОТ и обострения ХТ на амбулаторном этапе при первичном осмотре и целесообразности назначения системной антибактериальной терапии. Однако параллельно с этим мы рекомендуем исследование лабораторных показателей активности БГСА (в частности, показатели титров АСЛО, АДНК-аза В, АПСХ, АЛТК). При этом в динамическом наблюдении нуждаются не только пациенты, перенесшие стрептококковый тонзиллит с наличием 2—4 баллов по шкале Centor, требующих назначения системных антибиотиков, но и пациенты с одним баллом, которым системная антибиотикотерапия не показана.