Результаты поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией при отосклерозе

Отосклероз — специфическое заболевание, характеризующееся двусторонним очаговым поражением костной капсулы ушного лабиринта. Согласно данным литературы, «гистологический» отосклероз наблюдается в среднем у 9—10% населения в мире. Анкилоз стремени, сопровождающийся кондуктивной или смешанной тугоухостью, встречается лишь у 1% населения [1, 2]. Его принято называть «клиническим» отосклерозом. При этом различают «тимпанальную» форму отосклероза и смешанные формы I и II. В начале развития слухулучшающих операций первая форма отосклероза выявлялась, по данным разных авторов, у 37—80%, в настоящее время она выявляется у 42,9%, смешанные формы — у 57,1% больных [1—4].

При хирургическом лечении пациентов с отосклерозом применяется как полное удаление стремени — стапедэктомия, так и частичное — стапедотомия [5—8]. Наибольшее распространение в мире получила поршневая методика стапедопластики вследствие минимальной травмы внутреннего уха при достаточном функциональном результате [7—12]. После операции костно-воздушный интервал (КВИ) не более 10 дБ определяется у 96,8% пациентов при дефекте в основании стремени, равном 0,6 мм [13]. В современных работах функциональные результаты поршневой стапедопластики с КВИ не более 10 дБ наблюдаются у 71—88% пациентов через 2—3 мес после операции [8, 14—16]. На функциональную эффективность этой методики существенное влияние оказывают величина отверстия в основании стремени, диаметр и тип протеза стремени. При большем диаметре отверстия в основании стремени (от 0,6 до 0,8 мм, а лучше — не менее 0,8 мм), а следовательно и большем диаметре протеза (0,6—0,8 мм), отмечается лучшее закрытие КВИ в речевом диапазоне (0,5 до 2 кГц) частот [8—10, 17, 18]. Тогда как при диаметре протеза 0,4 мм большее закрытие КВИ определяется в зоне высоких частот аудиометрической тон-шкалы. Данный факт объясняется большей скоростью и глубиной проникновения звуковой волны при использовании протезов большего диаметра [19]. В то же время с увеличением отверстия в основании стремени отмечается повышение порогов костной проводимости (КП) на 4 кГц с 2,3 до 7,2% [8].

Появление новых протезов стремени различного диаметра и хирургической лазерной системы, позволяющей безопасно и точно выполнять перфорацию основания стремени любого диаметра, побудили нас выполнить исследование о влиянии различного диаметра протезов стремени на функциональные результаты стапедопластики у больных отосклерозом.

Цель проведенного нами проспективного клинического исследования — сравнение непосредственных результатов поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией при отосклерозе у пациентов с использованием протеза стремени разного диаметра.

Мы проанализировали результаты поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией при отосклерозе, проведенной больным двух групп, в зависимости от диаметра отверстия, сделанного в основании стремени при стапедопластике, и от диаметра протеза стремени.

Исследование слуха у всех пациентов проводилось одним аудиологом с помощью калиброванного аудиометра МА-31 (Германия). Для стапедотомии использовался СО₂-лазер (λ — 10,6 мкм) с зеркальным шарнирным манипулятором, совмещенным с микроскопом, наличием флешсканера и суперимпульсного режима — Acuspot 712 («Lumenis», США). Все операции были проведены двумя отохирургами.

Для оценки результатов хирургического лечения пациентов с отосклерозом мы сравнили средние слуховые пороги на все частоты аудиометрической тон-шкалы по костному проведению (КП) и средние величины КВИ до операции, при выписке (на 10—12-й день) и через 1 мес после операции у больных двух групп.

В 1-й группе было 20 пациентов со смешанными формами отосклероза (9 мужчин, 11 женщин, возраст — от 20 до 60 лет; длительность заболевания до 5 лет была у 10, 5—15 лет — у 7, более 15 лет — у 3), которым при проведении поршневой стапедопластики с помощью СО₂-лазера делали отверстие в основании стремени диаметром 0,5 мм. В качестве протеза стремени у этих больных мы использовали титановый протез К-пистон фирмы «Кurz» (Германия) диаметром 0,4 мм и длиной 4,25 мм. Больных 1-й группы в зависимости от формы отосклероза мы разделили по подгруппам. К подгруппе А мы отнесли 10 пациентов со смешанной I формой отосклероза, к подгруппе Б — также 10 пациентов со смешанной II формой.

Во 2-й группе был 31 пациент также со смешанными формами отосклероза (10 мужчин, 21 женщина в возрасте от 20 до 60 лет; длительность заболевания до 5 лет была у 12, 5—15 лет — у 11, более 15 лет — у 8). Эти пациенты также были разделены на подгруппу А (15 больных со смешанной I формой отосклероза) и подгруппу Б (16 пациентов со смешанной II формой).

Больным 2-й группы при проведении операции с помощью этого же лазера делали отверстие в основании стремени диаметром 0,7 мм. В качестве протеза стремени у этих больных мы использовали протез такой же длины, как и у пациентов 1-й группы, но диаметром 0,6 мм.

Пациентам обеих групп под местной анестезией с использованием 6,0 мл 2% раствора лидокаина с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина проводилась типичная поршневая стапедопластика интрамеатальным подходом. После тимпанотомии оценивали анатомические особенности ниши окна преддверия, локализацию и степень выраженности отосклеротических очагов, толщину основания стремени и подвижность цепи слуховых косточек. Затем после инструментального пересечения сухожилия стременной мышцы, наковально-стременного сочленения, перелома и удаления ножек стремени, с помощью СО₂-лазера (мощность 20—27 W, длительность расфокусированного импульса 0,03 с) делали отверстие в основании стремени с одного импульса разного диаметра (0,5 или 0,7 мм). Протез стремени устанавливали в образованное отверстие, закрепляли на длинной ножке наковальни и обкладывали его проксимальный конец полоской аутовены. Операция заканчивалась укладыванием по линии разреза силиконовых полосок и рыхлой тампонадой наружного слухового прохода ватными шариками с антибиотиком, которые полностью удалялись на 3-й день после операции.

Послеоперационный период у больных обеих групп протекал гладко. Отоскопическая картина у всех пациентов ко дню выписки из клиники нормализовалась.

Вначале мы оценили средние величины слуховых порогов в дБ по КП до операции на 10—12-й день и через 1 мес после операции у больных подгрупп А 1-й и 2-й групп при отосклерозе (табл. 1).

Из показателей, приведенных в табл. 1, видно, что средние величины слуховых порогов по КП у больных подгрупп А обеих групп как до операции, так и в разные сроки после нее статистически достоверно (р≤0,05) не изменились и у больных разных групп практически не отличались.

При анализе этих же показателей у пациентов подгрупп Б обеих групп до и в такие же сроки после операции мы получили такие же результаты — средние слуховые пороги статистически достоверно (р≤0,05) после операции не изменились (табл. 2).

При сравнении средних величин КВИ в дБ по всем частотам аудиометрической тон-шкалы в те же сроки после операции у пациентов 2-й группы, которым было сделано большее отверстие в основании стремени и соответственно использован большего диаметра поршневой протез, с таковыми у пациентов 1-й группы, где был использован меньший диаметр протеза стремени, выявлено, что средние величины КВИ в дБ после операции у пациентов обеих групп статистически достоверно (р≤0,05) меньше по сравнению с дооперационным уровнем (табл. 3).

У больных 2-й группы эти величины также статистически достоверно (р≤0,05) меньше по сравнению с таковыми у пациентов 1-й группы.

Полученные результаты свидетельствуют о лучшем закрытии КВИ по всему диапазону частот при использовании большего диаметра протеза стремени и согласуются с данными других авторов [8, 9, 17, 18].

1. Слуховые пороги по КП у пациентов с отосклерозом при использовании поршневой стапедопластики независимо от диаметра отверстия в основании стремени после операции не изменяются и остаются стабильными на протяжении всего послеоперационного периода.

2. Величины средних значений КВИ на аудиограмме на все частоты аудиометрической тон-шкалы после проведения пациентам поршневой стапедопластики статистически достоверно (р≤0,05) меньше у больных 2-й группы, которым во время операции формировали в основании стремени с помощью СО₂-лазера отверстие большего диаметра (0,7 мм) и использовали протез стремени также большего диаметра (0,6 мм) по сравнению с пациентами 1-й группы, у которых размер отверстия и диаметр протеза были меньше (0,5 и 0,4 мм соответственно).