Извин А.И.

Кафедра оториноларингологии Тюменской государственной медицинской академии

Кузнецова Н.Е.

ЛОР-отделение областной клинической больницы №2, Тюмень

Синяков А.Ю.

ЛОР-отделение областной клинической больницы №2, Тюмень

Внутричерепное осложнение острого гнойного среднего отита у ребенка с висцеральной формой токсокароза

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(2): 69-70

Просмотров : 8

Загрузок :

Как цитировать

Извин А. И., Кузнецова Н. Е., Синяков А. Ю. Внутричерепное осложнение острого гнойного среднего отита у ребенка с висцеральной формой токсокароза. Вестник оториноларингологии. 2013;78(2):69-70.

Авторы:

Извин А.И.

Кафедра оториноларингологии Тюменской государственной медицинской академии

Все авторы (3)

Отогенные внутричерепные осложнения являются тяжелыми и опасными для жизни заболеваниями [1—3], возникающими как при остром, так и при хроническом гнойном среднем отите [4—9]. Диагностика этих осложнений порой является чрезвычайно сложной и трудной [10—12]. В доступной нам литературе мы не нашли сведений о развитии абсцесса в области намета мозжечка, в связи с чем приводим собственное наблюдение.

Цель работы — демонстрация редкого клинического наблюдения острого гнойного среднего отита, осложненного мастоидитом, субтенториальным абсцессом мозжечка у ребенка с висцеральной формой токсокароза.

Ребенок Т., 4 лет, поступил 20.12.11 в детскую клинику с жалобами на обильное гноетечение из левого уха, насморк, припухлость века правого глаза. Со слов родителей, болен в течение 3 дней, появились гнойные выделения из левого уха, отек верхнего века правого глаза, повысилась температура тела до 38 °С. Из перенесенных заболеваний — частые ОРВИ, аллергические реакции отрицаются.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, кожные покровы чистые, бледные, желтушность лица, темные круги под глазами. Патологических элементов на коже нет. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 26 в минуту. При перкуссии — границы сердца не расширены, тоны сердца четкие, ЧСС — 92 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки.

ЛОР-статус: уши АД — барабанная перепонка обычного цвета, опознавательные пункты сохранены, АS — барабанная перепонка гиперемирована, некраевая перфорация. ШР: АД — 6 м, AS — 0 м. Нос — дыхание свободное, выделений из носа нет.

Имеется припухлость и гиперемия мягких тканей верхнего века справа. Со стороны глотки, гортани патологии нет. Консультация окулиста: движения глаз в полном объеме. ОД — веки отечны, естественной окраски, мягкие, безболезненные, глазная щель сужена. Вены глазного яблока расширены, полнокровны, извиты, оптические среды прозрачны. OS — глазная щель нормальных размеров, оптические среды прозрачны. Глазное дно: ОД — диск зрительного нерва розовый, границы четкие, вены расширены, извиты, полнокровны, больше справа, макулярная зона и периферия без особенностей. Консультирован неврологом — патологии не выявлено.

20.12.11 выполнена КТ головы. Выявлено снижение пневматизации воздухоносных ячеек сосцевидного отростка и пирамиды височной кости за счет наличия патологического секрета, имеется содержимое в барабанной полости слева. КТ — признаков поражения сигмовидного синуса, наличия очаговых изменений вещества головного мозга не выявлено.

Анализ крови от 20.12.11: Нb 103 г/л, эр. 4,20·1012/л, тр. 332·109/л, л. 61,6·109/л, ю. 2, п. 19, с. 73, лимф. 3, мон. 3, токсигенная зернистость 50. Биохимия крови 21.12.11: общий белок 58,6 г/л, сахар 15,5 ммоль/л, билирубин 7,0 ммоль/л, общий фибриноген 7920 мг/л, протромбиновый индекс 1226%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 16,3 с, аспартатаминотрансфераза 15 МЕ/л, аланинаминотрансфераза 10 МЕ/л; мочевина 3,19 ммоль/л, Са 1,282 ммоль/л, К 3,19 ммоль/л, Na 135,7 ммоль/л, Cl 93,8 ммоль/л, растворимый фибринмономерный комплекс (РФМК) 26 мг/100 мл. Анализ мочи: цвет — светло-желтый, реакция кислая, белок abs., сахар — нет, л. 3—2 в п/зр, плоский эпителий ед. в п/зр, уд. вес 1015. Анализ кала на я/г — не обнаружено. Рентгенография околоносовых пазух — патологии нет. Выставлен диагноз: острый гнойный левосторонний средний отит, мастоидит слева, реактивный отек верхнего века правого глаза. 21.12.11 в 0 ч 30 мин по экстренным показаниям произведена антромастоидотомия слева, парацентез барабанной перепонки слева. В антруме обнаружен гной, грануляции. Все патологическое удалено.

Анализ крови от 22.12.11: Нb 86 г/л, эр. 3,72·1012/л, тр. 332·109/л, л. 32,9·109/л, мц. 2, п. 2, с. 64, лимф. 27, мон. 5, токсическая зернистость++. Общий фибриноген — 5060 мг/л. 22.12.11 произведена МРТ головного мозга — убедительных признаков наличия патологических изменений не выявлено.

Проводимая антибактериальная и дезинтоксикационная терапия динамику заболевания не улучшила. Состояние ребенка оставалось тяжелым. Локальный статус: барабанная перепонка AS гиперемирована, сохраняются обильные гнойные выделения из левого уха, подъем температуры до 38 °С, периодически головная боль, лейкоцитоз до 40,5·109/л. Повторно консультирован нейрохирургом для исключения внутричерепных осложнений. 27.12.11 выполнена МРТ с контрастом: обнаружено жидкостное образование задней черепной ямки слева в области намета мозжечка размером до 2,5×1,0×1,0 см. По заключению специалистов лучевой диагностики и нейрохирургов, данное образование соответствует кисте, показаний для операции нет.

28.12.11 произведена люмбальная пункция: цитоз 13 клеток, н. 1, белок 0,15 г/л, глюкоза 2,55 ммоль/л. Сохраняются головная боль, высокий лейкоцитоз, субфебрильная температура. 28.12.11 повторно произведена МРТ головного мозга с контрастом. Образование, обнаруженное 27.12.11, увеличилось в размере. 29.12.11 консультирован детским нейрохирургом. Диагноз: субдуральный субтенториальный абсцесс задней черепной ямки слева.

30.12.11 под эндотрахеальным наркозом с использованием навигационной системы Stryker («Остеолайн», Тайвань) произведены расширенная антромастоидотомия слева с резекцией задневерхней грани пирамиды височной кости, транспирамидное вскрытие и удаление субтенториального абсцесса задней черепной ямки. В ходе операции транслабиринтным доступом при ревизии субтенториального пространства на глубине 0,6 см обнаружено эластичное округлое образование белого цвета (капсула абсцесса), которое удалено вместе с его содержимым (4 мл). На обнаженную твердую мозговую оболочку уложены пластины ТахоКомба. Операция выполнялась совместно с нейрохирургом. Произведена дополнительная герметизация раны биологическим фибриновым клеем Тиссукол (Австрия). Выполнен парацентез барабанной перепонки слева с транстимпанальным промыванием раствором антибиотика. Ребенку продолжена антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

За время пребывания ребенка в стационаре проведено лечение: с 22.12.11 по 26.12.11 меронем 500 мг внутривенно капельно с физиологическим раствором по 100 мл 3 раза в сутки, глюкоза 10% 200,0 + рибоксин 3,0 внутривенно, 0,9 раствора NaCl 200,0 + витамин C 5% 1,0, гепарин 250 тыс. ЕД 6 раз в сутки внутривенно. С 01.01.12 по 09.01.12: тиенам 500 мг на физиологическом растворе по 100 мл 3 раза в сутки внутривенно, ванкомицин по 200 мг 4 раза в день внутривенно, этамзилат 12,5% по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно, церукал по 0,3 мл 1 раз в день внутримышечно, дегонгестанты в нос в течение 7 дней, локальные антисептики в ухо (ципромед) по 2 капли 6 раз в день транстимпанально, бифидумбактерин, лактобактерин по 5 доз 2 раза в день.

10.01.12 выполнена контрольная МРТ головного мозга с контрастом: очаговых изменений в стволе и мозжечке не выявлено, имеется утолщение намета мозжечка до 0,3 см. Анализ крови от 10.01.12: Нb 112 г/л, эр. 4,58·1012/л, тр. 348·109/л, л. 6,9·109/л, э. 3, п. 3, с. 27, лимф. 64, мон. 3. Биохимия крови от 04.01.12: ПТИ 126%, АПТВ 16,3 с, АЧТВ 49,9 с, общий фибриноген 4400 мг/л.

13.01.12 ребенок выписан из клиники для наблюдения в поликлинике по месту жительства. Однако 19.01.12 он по экстренным показаниям вновь поступает в стационар с жалобами на насморк, обильное гнойное отделяемое из левого уха и подъем температуры до 38 °С. Для исключения рецидива абсцесса произведена МРТ головного мозга: отмечается положительная МРТ-динамика, данных об абсцессах мозга нет. Ребенку выполнен анализ крови на антитела к токсокарозу, реакция положительная IgG ОПисл.>3,00/ОПк.обр.0,3 (оптическая плотность контрольного исследования к оптической плотности конт. образца), анализ крови на антитела к цитомегаловирусу — реакция положительная (ОП>0,91/ОП 0,23), анализ крови на антитела к хламидиям — отрицательная, анализ крови на антитела описторхов — отрицательная, анализ крови на антитела к вирусу простого герпеса — положительная (ОП>0,45/ОП 0,33). Консультирован врачом-инфекционистом, выставлен диагноз токсокароз, висцеральная форма. Ребенку назначена антигельминтная терапия. При осмотре через 4 мес состояние ребенка удовлетворительное.

Особенность данного наблюдения состоит в том, что имелись трудности диагностики и лечения абсцесса намета мозжечка, развившегося на фоне острого среднего отита, с последующим присоединением частичного двустороннего тромбоза кавернозного синуса, обусловленные отсутствием характерных жалоб, очаговой неврологической симптоматики, изменений со стороны спинномозговой жидкости, КТ и МРТ головного мозга. Высокие показатели лейкоцитоза, стойкая оторея на фоне интенсивной терапии также не укладывались в типичное течение мастоидита. Трудность оперативного лечения заключалась в транслабиринтном доступе дренирования абсцесса намета мозжечка с использованием нейронавигации. Очевидно, что имеющийся токсокароз являлся преморбидным фоном, обусловливал вторичный иммунодефицит и нетипичное течение сочетанного отогенного осложнения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail