Современная медицинская техника и микроинструментарий, подкрепленные эндо- и микроскопической визуализацией, являются основой малоинвазивной хирургии. В данном контексте оториноларингология исторически занимает передовые позиции, при этом лидирующее место по праву отдано эндоназальной хирургии. За последние двадцать лет в лечении патологии околоносовых пазух на смену радикализму пришла функциональная эндоскопическая синус-хирургия (FESS). Подслизистую резекцию перегородки носа заменила септопластика, конхо- и вазотомию — турбинопластика [1]. В эндоназальной хирургии нашли свое применение «бескровные» методы физического воздействия на ткани (радиоволновое и лазерное излучение), которые гарантированно исключают риск развития послеоперационного кровотечения [2]. Разработаны и внедрены в практику методы септального шинирования и секционной гидротампонады полости носа, значительно снижающие травмирующую составляющую в хирургическом лечении деформации перегородки носа и хронического ринита [3].

Любое хирургическое вмешательство в полости носа вызывает выраженную воспалительную реакцию, затрагивающую как поверхностные (слизистую оболочку), так и подлежащие ткани (кавернозную, хрящевую и костную) [4]. Ведущим проявлением воспаления является нарушение функции органа. Повышенная экссудация, снижение работы мерцательного эпителия слизистой оболочки и выраженный послеоперационный отек стромы нижних носовых раковин — весь этот комплекс ведет к расстройству дыхательной функции носа.

На данный момент не существует общепринятой методики ведения в раннем послеоперационном периоде больных, перенесших септопластику с хирургической коррекцией измененных носовых раковин. Послеоперационное лечение пациентов обычно направлено на купирование воспаления и восстановление носового дыхания. Традиционно применяется анемизация слизистой оболочки с последующим туалетом полости носа (эвакуация раневого отделяемого, удаление фибринового налета и геморрагических корочек). Официальные лекарственные препараты, призванные купировать послеоперационное воспаление, в полости носа действуют поверхностно, не проникая в подлежащие ткани. Это объясняется как фармакологическими свойствами препаратов, так и снижением всасывающей функции слизистой оболочки полости носа.

Неоценимую помощь в решении вопроса лечения внутритканевого воспаления может оказать эндоназальный электрофорез. Но узкие носовые ходы и отсутствие специализированных насадок значительно сокращают возможности эндоназального применения эффективного метода физиотерапии. Между тем электрофорез как способ доставки лекарственных веществ в строму органа имеет ряд преимуществ по сравнению с другими физиотерапевтическими методами [5]. Это в свою очередь объясняет богатую историю использования эндоназального электрофореза в терапии, неврологии, оториноларингологии и офтальмологической практике.

С внедрением в практику эндоназальных глюкокортикостероидных препаратов данный способ лечения хронического ринита постепенно отошел на вторые позиции. Необходимо также отметить, что непосредственно после внутриносового хирургического вмешательства эндоназальный электрофорез применяется крайне редко и ограничивается в основном проекционным физическим воздействием, что можно объяснить высоким риском развития послеоперационного носового кровотечения. Современное хирургическое оборудование и новые методики ринологических операций дают основание для пересмотра тактики ведения раннего послеоперационного периода с применением эндоназального физиотерапевтического воздействия на ткани, находящиеся в состоянии послеоперационного воспаления. На наш взгляд, работа в данном направлении актуальна, так как ранняя функциональная реабилитация пациента является приоритетной целью современной медицины.

Предложенную нами методику проведения эндоназального электрофореза было решено сравнить с традиционной, при этом физиотерапевтическое лечение проводили в раннем послеоперационном периоде пациентам, перенесшим септопластику и лазерную вапоризацию нижних носовых раковин.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения больных, перенесших хирургическую коррекцию эндоназальных структур, сокращение сроков реабилитации и улучшение качества жизни пациента.

Под наблюдением в период с 2009 по 2012 г. находились 102 пациента в возрасте от 18 до 52 лет с искривлением перегородки носа и хроническим вазомоторным ринитом (нейровегетативная форма). Женщин было 48, мужчин — 54. Всем больным была проведена септопластика и подслизистая лазерная вапоризация нижних носовых раковин.

На последнем этапе хирургического лечения шинировали перегородку носа оригинальными сплинтами по методике А.И. Крюкова и Г.Ю. Царапкина [3]. Учитывая, что применялся «бескровный» метод подслизистой лазерной вапоризации и осуществлялась полная иммобилизация перегородки носа септальными стентами, больных после операции вели без применения тампонады (оригинальная методика А.И. Крюкова) [6]. В раннем послеоперационном периоде ежедневно всем пациентам выполняли внутриносовую анемизацию и туалет полости носа.

Методом рандомизации все пациенты были объединены в три равные по численности группы, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии. Пациентам 1-й группы (34 больных) после проведенной операции перегородку носа фиксировали септальными шинами, эндоназальный электрофорез проводили по стандартной («классической») методике при помощи эндоназальных электродов. Пациентам 2-й группы (34 больных) перегородку носа после операции фиксировали оригинальными сплинт-электродами и ежедневно проводили физиотерапевтическое лечение. Лицам 3-й (контрольной) группы (34 пациента) перегородку носа фиксировали силиконовыми шинами, послеоперационное ведение было стандартным, но без назначения методов физиотерапии. Физиотерапевтическое лечение больных 1-й и 2-й клинических групп начинали с первого дня после операции, используя аппарат Поток-1 (Россия). При этом сила постоянного тока составляла 1,0—2,0 мА, время экспозиции — 7—12 мин, количество процедур — 5—6 на курс лечения. В качестве лекарственного вещества использовали 2% раствор хлористого кальция.

Общепринятая методика проведения эндоназального электрофореза заключалась в том, что на стандартный металлический электрод, имеющий форму стержня (диаметр 1,75 мм, длина 40 мм) накручивали стерильную вату. Далее электроды, смоченные лекарственным препаратом, вводили в каждую половину носа. Подключив электроды к аппарату Поток-1, проводили процедуру электрофореза, после окончания которой электроды удаляли.

На наш взгляд, классическая методика проведения эндоназального электрофореза имеет два существенных недостатка: инвазивность и сложность в осуществлении контроля за точностью места установки электрода. В этой связи было принято решение усовершенствовать традиционную методику проведения эндоназального электрофореза: с момента окончания операции до конца лечения электрод должен постоянно находиться в полости носа — только таким образом возможно снизить травмирующую составляющую в проведении эндоназального электрофореза. Кроме того, в данном случае электрод должен быть константно ориентирован вдоль нижней носовой раковины, так как данная структура полости носа является «точкой приложения» электрофоретического лечения.

Решение поставленной задачи было найдено в совмещении электрода с септальным стентом. За прототип был взят оригинальный внутриносовой сплинт, разработанный А.И. Крюковым [6] на основе векторного изучения КТ-анатомии полости носа. По нашему мнению, септальный стент с интегрированным электродом помимо фиксирующей и экранирующей функций будет константно ориентирован в полости носа.

Учитывая, что электрод находится в полости носа длительное время и не должен подвергаться окислению, наш выбор остановился на медицинской стали. Электрод изготавливали промышленным способом (ЗАО «МедСил», Россия). Он представлял собой металлическую пластину, имеющую следующие параметры: длина — 56 мм (длина оригинального сплинта равна 50 мм), ширина — 4 мм, толщина — 0,6 мм.

В силиконовый сплинт, имеющий анатомическую форму, запаивали электрод. Особенностью данной конструкции явилось то, что латеральная поверхность электрода (обращенная в общий носовой ход) не была покрыта силиконовой резиной. Электрод располагали под наклоном 10° к основанию септального стента, а его хоанальный конец находился на 7 мм выше нижней кромки сплинта.

Таким образом, при шинировании перегородки носа оригинальными сплинт-электродами рабочий элемент для проведения электрофореза (электрод) постоянно находился в полости носа в течение всего периода проводимого лечения. Перед началом физиотерапевтической процедуры в полость носа вводилась лишь ватная турунда, смоченная лекарственным препаратом.

Полный срок наблюдения за больными составил 30 дней. Нами был определен набор критериев оценки эффективности проводимого лечения. Особенностью данного исследования явилось то, что некоторые показатели нами оценивались по отдельности для левой и для правой половин полости носа. Воспалительные проявления в нижних носовых раковинах оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для левой и правой половин носа в динамике: первые 5 сут — ежедневно, далее на 7-й, 10-й, 15-й и 30-й дни лечения. Динамические изменения воздухопроводящей функции носа оценивали по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ) до операции, а также на 7-й и 30-й дни лечения.

Состояние мерцательного эпителия нижних носовых раковин обеих половин носа оценивалось нами на основании результатов цитологических исследований. Забор цитологического материала проводили на 10-е сутки после хирургического лечения. Сравнивая два способа проведения эндоназального электрофореза, изучали субъективную оценку пациентов переносимости физиотерапевтических манипуляций по данным показателей ВАШ.

Анализ результатов лечения позволил установить, что пациенты 1-й группы более тяжело переносили процесс установки стандартных электродов в полость носа. На протяжении всего курса лечения все больные этой группы при введении активного электрода в полость носа отмечали выраженный дискомфорт, граничащий с болевым ощущением. При этом оценка по шкале ВАШ после 1-й процедуры была наибольшей и в среднем по группе составила 4,3±0,21 балла. Далее наблюдалось некоторое снижение указанного показателя, однако и к 5-й процедуре выраженность субъективных ощущений больных находилась в пределах 3,6±0,18 балла по шкале ВАШ.

Пациенты 2-й группы также отметили максимальный дискомфорт во время 1-й процедуры эндоназального электрофореза, при этом величина показателя ВАШ составила 2,1±0,11 балла, что на 49,4% ниже, чем у больных 1-й группы (р<0,05). К 4-й и 5-й процедурам пациенты 2-й группы отмечали минимальные проявления дискомфорта, при этом значения показателя ВАШ по группе снизились до 0,3±0,02 балла, что на 93,3% ниже показателей 1-й группы (р<0,05).

Воспалительные проявления со стороны нижних носовых раковин оценивали по показателям гиперемии и отека и интерпретировали по разработанной нами 5-балльной шкале. В 1-е сутки после операции проявления отека и гиперемии во всех трех клинических группах были сопоставимы между собой по степени выраженности, не имея статистически достоверных различий. Далее у пациентов 1-й группы прогредиентно уменьшался отек нижних носовых раковин, однако гиперемия слизистой оболочки оставалась на довольно высоком уровне вплоть до 7-го дня лечения. Во 2-й группе происходило синергичное уменьшение как явлений отека, так и гиперемии. У больных же 3-й (контрольной) группы гиперемия слизистой оболочки постепенно уменьшалась при сохранении признаков отека раковин.

Рассматривая функциональные аспекты качества носового дыхания, следует указать, что основное значение в этом случае придается отеку тканей полости носа. После окончания курса лечения выявлено достоверное (р<0,05) снижение величины отека во 2-й группе (до 0,2±0,01 балла) по сравнению с 1-й группой (до 1,4±0,07 балла) и 3-й (контрольной) группой (до 4,0±0,21 балла).

При изучении отдаленных результатов лечения (на 30-й день после операции) выявлено, что у пациентов всех изучаемых групп проявления послеоперационного воспаления в нижних носовых раковинах полностью отсутствовали.

Для оценки воздухопроводящей функции носа осуществлялось изучение суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС) при постоянном давлении риноманометра 150 Ра. Полученные результаты представлялись в системе СИ: показатели СС — в Паскалях (Ра), а СОП — в см³ в 1 с. За нормальные значения принимали величину показателя СС до 0,29 Па, а СОП — 700 см³/с и более. Результаты динамического исследования воздухопроводящей функции носа представлены в таблице.

Как следует из данных таблицы, к 7-му дню лечения у пациентов 2-й группы значения функциональных показателей носового дыхания соответствовали нижней границе нормы. Изменения величины показателей СС находились в прямой взаимосвязи с данными динамического изменения величины послеоперационного отека нижних носовых раковин.

Как показало сравнительное цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки нижних носовых раковин, у пациентов 2-й группы была отмечена существенно менее значительная лейкоцитарная реакция, практически отсутствовали признаки незавершенного фагоцитоза со слабо выраженными дегенеративными изменениями как в лейкоцитах, так и в эпителиальных клетках. По сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп наблюдения реже отмечались реактивные изменения в клетках и атипия реактивного характера; они были выражены слабо и присутствовали в единичных наблюдениях. Чаще встречались клетки со слизеобразованием, мерцательные клетки, реже отмечались явления плоскоклеточной метаплазии.

При комплексной оценке результатов исследований (показатели передней активной риноманометрии и выраженности воспалительного отека), прямо или косвенно отражающих функциональное состояние носа как органа, обеспечивающего воздухопроведение, нами было установлено, что у больных 2-й группы восстановление носового дыхания наступает на 6,1±0,31-е сутки. Сравнивая аналогичные показатели, полученные при динамическом наблюдении пациентов 1-й и 3-й групп, зафиксировано удлинение сроков функциональной реабилитации до 10,4±0,62 и 16,2±0,81 сут соответственно.

Оценивая характер и частоту возникших осложнений, нами было отмечено, что у больных 2-й и 3-й групп ранний период лечения протекал гладко, без осложнений. В 1-й группе у 4 пациентов во время эндоназальной установки электродов развилось кровотечение, 1 пациент из-за возникшего дискомфорта в связи с установкой электродов отказался от проведения дальнейшего физиотерапевтического лечения.

Таким образом, разработанный нами оригинальный септальный стент с интегрированным электродом позволяет проводить менее травматично процедуру лечебного воздействия. Применение эндоназального электрофореза с оригинальными сплинт-электродами в ранние сроки после эндоназальных хирургических вмешательств ведет к сокращению периода реабилитации пациентов. Данная методика может быть рекомендована к широкому применению в практическом здравоохранении.