Иммунодефицитное состояние, обусловленное ВИЧ-инфекцией, создает условия для развития различных инфекционных процессов и оказывает значительное негативное влияние, в том числе и на состояние ЛОР-органов [1—3]. С клинической точки зрения разделяют воспалительные (инфекционные), неопластические и неврологические оториноларингологические проявления вирусного иммунодефицита человека [4—6]. Возможно развитие как типичных заболеваний, так и атипичных, экзотических [7, 8]. Особое значение приобретает условно-патогенная микрофлора, определяющая развитие так называемых оппортунистических заболеваний [9, 10]. Инфицирование организма человека банальной микрофлорой в большинстве случаев осуществляется воздушно-капельным или алиментарным путем. Поэтому первичная инвазия инфекционного агента чаще происходит в слизистую оболочку ЛОР-органов и полости рта. Данное обстоятельство и определяет наибольшее распространение воспалительных процессов указанной локализации. Актуальным является вопрос распространенности и особенности клинической картины патологии ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта у пациентов, страдающих вирусным иммунодефицитом человека [11, 12].

У ВИЧ-инфицированных лиц распространенность хронической патологии ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта значительно варьирует в зависимости от иммунного статуса. Основополагающим показателем, демонстрирующим напряженность иммунитета у ВИЧ-инфицированных лиц, является число клеток, содержащих маркер CD4 в 1 мкл плазмы крови. Этот показатель является иммунологическим критерием классификации ВИЧ-инфекции, разработанной экспертами Комитета по контролю за заболеваниями (США, 1993) [13]. В соответствии с этой классификацией выделяют три иммунологические стадии ВИЧ-инфекции: I соответствует числу клеток CD4 более 500 в 1 мкл плазмы крови, II стадия — 200—499, III — менее 200.

Цель исследования — определить распространенность хронической патологии ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от числа клеток, содержащих маркер CD4 в 1 мкл плазмы крови.

В исследовании приняли участие 647 пациентов, относящиеся к взрослой группе населения (старше 18 лет), состоящих на учете в диспансерном кабинете городской клинической инфекционной больницы Минска и Светлогорской центральной районной поликлинике (Республика Беларусь) по поводу ВИЧ-инфекции.

Исследование состояния ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта (осмотр, рентгенологическое, бактериологическое обследование) производили при очередном посещении указанными пациентами диспансерного кабинета. Обследованы 370 (57,2%) мужчин и 277 (42,8%) женщин. Средний возраст — 31,2±7,4 года, минимальный — 18 лет, максимальный — 67 лет. Интервал времени от момента регистрации ВИЧ-инфицированного пациента на диспансерном учете до оториноларингологического осмотра (стаж заболевания) в среднем составил 4,1±3,6 года.

В соответствии с иммунологическим критерием классификации Комитета по контролю за заболеваниями все пациенты были объединены в три группы. 127 (19,7%) человек имели I иммунологическую стадию заболевания (число лимфоцитов CD4 более 500), 252 (38,9%) пациента — II стадию (CD4 — 200—499), 286 (41,4%) — III (CD4 — менее 200).

У большинства ВИЧ-инфицированных пациентов (510 человек, 78,8%) на момент оториноларингологического осмотра выявлены заболевания ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта.

Распространенность хронической патологии ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта оказалась обратно пропорциональна числу клеток, содержащих маркер CD4 в 1 мкл крови ВИЧ-инфицированного пациента. Чем ниже уровень клеток CD4, тем выше распространенность заболеваний. Так, на I иммунологической стадии вирусного иммунодефицита человека (CD4 более 500 в 1 мкл плазмы крови) указанная патология выявлена у 82 (64,6%) пациентов, на II стадии (CD4 200—499) — у 185 (73,4%), на III (CD4 менее 200) — у 243 (90,7%) человек.

Частота выявления конкретной хронической патологии ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта зависит от иммунологической стадии ВИЧ-инфекции. В таблице

Из представленных в таблице данных следует, что распространенность большинства заболеваний ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта увеличивается по мере уменьшения числа иммунокомпетентных клеток, содержащих маркер CD4 (обратно пропорциональная зависимость).

От I к III иммунологической стадии ВИЧ-инфекции наибольший рост продемонстрировала распространенность орофарингеального кандидоза (с 11,8 до 53,4%), причем наибольший рост выявлен при переходе от II к III стадии заболевания (с 17,1 до 53,4%). Вместе с тем снизилась распространенность ограниченных воспалительных процессов глотки, таких как хронический фарингит (с 18,9 до 12,7%) и хронический тонзиллит (с 9,4 до 7,1%). Это обстоятельство вполне объяснимо, так как происходит «поглощение» ограниченных патологических процессов (хронический фарингит, хронический тонзиллит и др.) более распространенным — орофарингеальным кандидозом.

Достаточно интересная закономерность выявлена при изучении частоты встречаемости гипертрофии аденоидов у ВИЧ-инфицированных пациентов. Так, на I (CD4 более 500) и на III (CD4 менее 200) иммунологических стадиях ВИЧ-инфекции частота выявления гипертрофии глоточной миндалины сходна (4,7 и 5,2% соответственно). При II иммунологической стадии (CD4 200—499) вирусного иммунодефицита человека гипертрофию аденоидов выявили у 25 из 252 пациентов, что составило 9,9%. Таким образом, для II (CD4 200—499) иммунологической стадии ВИЧ-инфекции характерны пролиферативные изменения со стороны лимфоидной ткани, в том числе и миндалин, а для III, наоборот, — атрофия.

Частота выявления пациентов, у которых диагностирована волосатая лейкоплакия языка, увеличивается по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции. Так, на I иммунологической стадии волосатая лейкоплакия языка выявлена у 2,4% пациентов, на II — у 4,8%, на III — у 9,3%. Распространенность указанной патологии среди всей популяции составляет менее 0,5% [3, 5]. Следовательно, выявление этого состояния у любого пациента требует оценки иммунного статуса.

У 6 (4,7%) пациентов на I стадии вирусного иммунодефицита человека диагностирован острый некротический гингивит, у 7 (2,8%) — на II, у 10 (3,7%) — на III. Следовательно, частота выявления острого некротического гингивита не имеет статистически достоверных отличий в зависимости от иммунологической стадии ВИЧ-инфекции. Однако сам факт обнаружения этой патологии указывает на иммунологическую недостаточность, так как распространенность этой патологии в популяции составляет менее 0,5% [5, 11].

У ВИЧ-инфицированных пациентов на I и II иммунологической стадии заболевания (CD4 более 200 в 1 мкл крови) частота выявления ангулярного хейлита сходна и составляет 4,7 и 4,0% соответственно. На III иммунологической стадии распространенность ангулярного хейлита возрастает — 7,8%. Учитывая низкую частоту выявления этой патологии в популяции, пациенты, у которых диагностирован ангулярный хейлит с хроническим характером течения этого заболевания, требуют оценки иммунного статуса [5, 12].

Хронический ларингит продемонстрировал более чем двукратный рост распространенности от I (2,4%) к III (6,0%) иммунологической стадии вирусного иммунодефицита человека. Частота выявления хронического воспаления гортани у ВИЧ-инфицированных пациентов превышает соответствующий показатель в популяции для аналогичной возрастной группы [3, 5, 12].

По мере снижения числа иммунокомпетентных клеток, содержащих маркер CD4 в крови ВИЧ-инфицированных пациентов, увеличилась частота выявления хронических воспалительных заболеваний уха (хронического диффузного наружного отита с 3,9 до 5,6% и хронического гнойного среднего отита с 1,6 до 2,6%), однако этот рост не имеет статистически достоверного характера.

У 9,7% ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих III иммунологическую стадию, выявлены рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (5 и более эпизодов в течение года), что достоверно превышает распространенность этой патологии на I стадии заболевания (1,6%).

Частота выявления хронического ринита у ВИЧ-инфицированных пациентов достоверно не отличается в зависимости от иммунологической стадии заболевания (I стадия — 14,2%, II — 23,4%, III — 16,8%). Аналогичная закономерность выявлена для хронического синусита (I — 13,4%, II — 8,3%, III — 15,3%). Следовательно, даже незначительное снижение напряженности иммунитета, которое проявляется уменьшением числа иммунокомпетентных клеток, содержащих маркер CD4, приводит к росту распространенности этой патологии. Вместе с тем дальнейшее уменьшение числа иммунокомпетентных клеток не приводит к достоверному изменению распространенности указанной патологии.

Обобщая вышеизложенное, следует признать следующие оториноларингологические заболевания патогномоничными для ВИЧ-инфицированных взрослых: аденоидные вегетации, хейлит, волосатая лейкоплакия языка, орофарингеальный кандидоз. Кроме указанных заболеваний, у данной группы больных значительно более широко, чем в популяции, распространены банальные заболевания ЛОР-органов: хронический синусит, хронический ринит, хронический фарингит, хронический ларингит, хронический отит. Сочетание указанных патологических состояний может указывать на иммунодефицит и потребовать оценки ВИЧ-статуса.

Таким образом, на всех стадиях ВИЧ-инфекции встречается патология ЛОР-органов, как типичная, так и атипичная. Распространенность болезней уха, горла, носа увеличивается с прогрессированием иммунодефицита. Резистентность к проводимой терапии, атипичность клинической картины, тяжелое течение, частые рецидивы, высокая степень хронизации могут указывать на наличие иммунологической недостаточности и являются показанием к обследованию на ВИЧ. Учитывая все более широкое распространение ВИЧ-инфекции, каждый пациент должен рассматриваться как возможный носитель инфекции, что требует от медицинских работников тщательного соблюдения санитарно-эпидемических мероприятий. Указанное обстоятельство в первую очередь относится к оториноларингологам, так как патология ЛОР-органов может оказаться первым симптомом вторичного вирусного иммунодефицита человека.

1. Иммунодефицитное состояние человека, обусловленное ВИЧ-инфекцией, определяет высокую распространенность патологии ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта (78,8%).

2. Распространенность патологии ЛОР-органов значительно варьирует в зависимости от числа клеток, содержащих маркер CD4 в 1 мкл плазмы крови ВИЧ-инфицированного пациента (64,6% — на I стадии, 73,4% — на II, 90,7% — на III стадии).

3. Патогномоничными для ВИЧ-инфицированных взрослых являются следующие заболевания: аденоидные вегетации, хейлит, волосатая лейкоплакия языка, орофарингеальный кандидоз.

4. Сочетанные банальные заболевания ЛОР-органов (хронический синусит, хронический ринит, хронический фарингит, хронический ларингит, хронический отит) и определенные особенности клинического течения могут указывать на состояние иммунологического дефицита и потребовать оценки иммунного статуса.