Папилломатоз гортани (ПГ) у взрослых — это заболевание, являющееся одной из важных причин развития хронической обструкции верхних дыхательных путей. Для данной патологии характерны частые рецидивы и риск малигнизации [1, 2], что приводит к повторным госпитализациям, многократным хирургическим вмешательствам и необходимости проведения длительной противорецидивной терапии. Это в свою очередь вызывает снижение уровня качества жизни и развитие социальной дезадаптации пациентов, что требует определенной психологической коррекции. Также огромное значение имеет увеличение временной нетрудоспособности и инвалидности среди работоспособного населения, страдающего респираторным папилломатозом (РП). Лечение и реабилитация таких больных являются одной из важнейших медико-биологических и социально-экономических проблем.

В течение многих десятилетий этой проблеме уделяется пристальное внимание со стороны оториноларингологов всего мира. При обследовании большого количества взрослых жителей Дании заболевание выявлено у 3,94 человека на 100 000 населения [3], а в США — у 1,8 на 100 000 [4]. Эпидемиологические данные о распространенности ПГ в Республике Беларусь отсутствуют. В то же время данная информация представляет научный интерес и имеет практическое значение в связи с наблюдающимся в последнее время ростом заболеваемости ПГ как у детей, так и у взрослых [5]. Объясняется это высокой контагиозностью штаммов вируса папилломы человека и способностью некоторых типов вируса инициировать предопухолевые и злокачественные процессы в органах-мишенях.

Цель исследования — оценить распространенность ПГ у взрослых, проанализировать структуру заболеваемости и обобщить динамику течения заболевания на фоне проводимого лечения.

Проведен ретроспективный анализ 282 историй болезни взрослых больных ПГ, которые в период с 2000 по 2011 г. находились на стационарном лечении в Республиканском научно-практическом центре оториноларингологии. Всем пациентам было проведено хирургическое и консервативное лечение.

В указанный период на стационарном лечении находились 132 взрослых пациента, страдающих ПГ. В связи с частым рецидивированием патологического процесса большая половина лиц неоднократно госпитализировалась повторно в течение указанного срока (от 1 до 11 раз). При этом наблюдался ежегодный рост числа госпитализированных больных (от 9 пациентов в 2000 г. до 26 в 2011 г.), что можно объяснить не только широким распространением папилломавирусной инфекции, но и совершенствованием диагностики заболевания.

При распределении больных по половому признаку преобладали мужчины — 56,1%, женщин было 43,9%. Пациенты были в возрасте от 18 до 78 лет, средний возраст составил 36,8 года. Немаловажным является тот факт, что пациентов трудоспособного возраста было 90,1%, что указывает на важность социально-экономического аспекта данной проблемы. Пик заболеваемости отмечался в возрастной группе от 18 до 30 лет как среди мужчин, так и среди женщин, что соответствует данным литературы [6]. Развитию эпизода заболевания в этом возрасте у представительниц женского пола способствовали гормонально-метаболические нарушения, спровоцированные беременностью и родами.

Рецидивирующий РП представлен ювенильным и взрослым вариантами, отличающимися клинической картиной и прогнозом. В обследуемой группе пациентов первый вариант представлен в 19,7% наблюдений, а второй — в 80,3%. Возраст первичной манифестации симптомов ПГ у наших больных варьировал в широких пределах: от первых лет жизни до 72 лет. Детально анализируя анамнез жизни и заболевания, удалось установить, что в 31,8% случаев ПГ впервые развился в возрасте от 18 до 30 лет, в 20,5% — от 41 года до 50 лет, в 14,4% — от 51 года до 60 лет, в 9,1% — от 31 года до 40 лет, в 8,3% — в возрастной группе до 5 лет, в 6,1% — от 10 до 17 лет, в 5,3% — от 6 до 9 лет, и 4,5% наблюдений составили лица старше 61 года.

В основе клинической картины РП лежит нарушение двух основных функций гортани: дыхательной и голосообразовательной. У всех наших пациентов основной, а зачастую и единственной, была жалоба на охриплость. Постепенно с развитием заболевания помимо изменения голоса симптоматика дополнялась нарушением дыхания, вплоть до афонии и асфиксии.

При обследовании больных РП применяются современные методы диагностики, основанные на прямой ларингоскопии с использованием фиброволоконной оптики, которые позволяют не только верифицировать опухоль, но и уточнить границы распространения новообразования. В анализируемой группе пациентов распространенная форма РП преобладала над ограниченной. Первая форма была зарегистрирована в 51,8%, вторая — в 48,2% наблюдений.

При ограниченном характере заболевания папилломы занимали одну или две голосовые складки в 23,8% случаев, область передней комиссуры — 6,4%, голосовые складки совместно с передней комиссурой — 13,8%. Изолированно в вестибулярном и подголосовом отделах опухоль встречалась в 3,5 и 0,7% соответственно. При распространенном варианте РП в патологический процесс были вовлечены область голосовых складок, передняя комиссура и подголосовой отдел у 8,5% больных; область голосовых складок, передняя комиссура и вестибулярный отдел — также у 8,5%. Поражение всех трех отделов гортани наблюдалось у 16,0% пациентов, а в сочетании с продолженным ростом новообразования в трахее — у 18,8%.

Ведущее значение в диагностике РП придается патогистологическому исследованию полученных в ходе операции биоптатов. В нашем исследовании плоскоклеточная папиллома верифицирована в 92,4% случаев, а в 7,6% была отмечена малигнизация опухоли. Следует отметить, что озлокачествление данного новообразования наблюдалось преимущественно у мужчин (80%), страдающих взрослой формой заболевания, средний возраст которых составил 56 лет. Говоря о РП у взрослых как об облигатном предраке, особого внимания заслуживает группа больных (6,7%) с диагностированной выраженной дисплазией плоскоклеточного эпителия. Учитывая этот факт, к группе риска по малигнизации ПГ у взрослых предположительно можно отнести лиц мужского пола в возрасте 50—60 лет с морфологически подтвержденной дисплазией и взрослым вариантом клинического течения заболевания. Оптимальной тактикой для таких пациентов являются динамическое диспансерное наблюдение и своевременное профилактическое лечение.

Всем больным анализируемой группы были проведены хирургические вмешательства (всего 320), так как в настоящее время оперативный метод является ведущим в лечении ПГ у взрослых [7, 8]. Кратность операций, которые за годы болезни производились в различных медицинских учреждениях Республики Беларусь, соответствовала цифрам от 1 до 40. Небольшому количеству пациентов (21,3%) с ограниченной формой папилломатозного процесса была выполнена непрямая ларингоскопия с удалением опухоли. Но в большинстве случаев (78,7%) осуществлялись различные методики эндоларингеальных вмешательств при прямой микроларингоскопии. Для такого варианта хирургического лечения адекватное анестезиологическое пособие обеспечивалось сочетанием общего многокомпонентного интубационного наркоза с использованием миорелаксантов короткого действия и узкой интубационной трубки, что позволило в условиях полного обезболивания поддерживать удовлетворительный уровень газообмена и оставляло свободным операционное поле. С применением данного способа анестезии удалось избежать многочисленных трахеостомий. Однако 2 пациента исследуемой группы являются хроническими канюленосителями.

Среди эндоларингеальных вмешательств при прямой микроларингоскопии предпочтение отдавалось механическому удалению новообразования инструментами из набора Кляйнзассера, которое при необходимости дополнялось использованием электро- или радионожей. С развитием лазерных технологий в оториноларингологии этот способ расширился за счет Nd:YAG-лазерного воздействия на папилломатозные массы. Такое вмешательство обеспечивает бескровность и точность внутригортанных манипуляций, абластику и отсутствие реактивных явлений в послеоперационном периоде, что существенно влияет на прогноз лечения.

Тем не менее из-за бурного роста опухоли и значительного количества рецидивов возникает необходимость прибегать к многократным хирургическим вмешательствам, частым осложнением которых является рубцовое стенозирование. В данной группе исследуемых больных рубцовые изменения голосовых складок развились в 9,4% случаев. Следует отметить, что среди них у 90,0% пациентов наблюдались распространенная форма РП и наличие многочисленных эндоларингеальных операций в анамнезе. Для профилактики отрицательных последствий оперативного лечения и достижения хорошего функционального эффекта оптимальным является проведение декортикации голосовой складки, которая была выполнена у 10,3% больных.

Однако изолированное применение хирургических методов не предупреждает рецидивирования ПГ, поэтому в большинстве случаев возникает необходимость в противорецидивном лечении. Вопрос об алгоритме консервативного ведения пациентов, страдающих РП, продолжает обсуждаться. Разные авторы предлагают различные подходы к решению поставленной задачи — с помощью интерферонов [9], противовирусных препаратов [10] и др. Но частота рецидивов остается высокой, а клиническая эффективность незначительной.

У наших пациентов в послеоперационном периоде мы активно используем два варианта комплексной медикаментозной терапии, в основе которой лежит применение цитостатиков в сочетании с назначением индукторов интерферонов или индол-3-карбинола.

Среди противоопухолевых препаратов хорошо зарекомендовал себя проспидин [11], который не оказывает в лечебных дозах выраженного угнетающего влияния на кроветворение. Проспидин назначается по следующей схеме: начиная с 50 мг 1 раз в сутки внутримышечно 2—3 дня, затем увеличивая дозу на 50 мг (т.е. 100 мг) 1 раз в сутки 2—3 дня, в последующем добавляем еще 50 мг (т.е. 150 мг) 2—3 дня. И так до 200 (или 300 мг). Курс лечения составляет 1 мес и повторяется 1 или 2 раза в год. Начало курса с подбором индивидуальной максимальной дозы препарата проводится в условиях стационара. Продолжают лечение больные амбулаторно. При необходимости, в зависимости от клиники и при возникновении побочных явлений, доза препарата корректируется.

Также в курс противорецидивного лечения мы включаем индукторы интерферонов, механизм действия которых заключается в стимуляции синтеза эндогенного интерферона, что более физиологично, чем постоянное введение больших его доз [12]. У наших пациентов наиболее активно используется такой представитель интерфероногенов, как циклоферон. Мы назначаем его по следующей схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сут, далее одна инъекция 1 раз в 10 дней в течение полугода.

Опыт применения такой терапии накоплен у 37 больных с частыми рецидивами заболевания, с распространенной формой РП и наличием многократных хирургических вмешательств в анамнезе. Всем пациентам данной группы проводились контрольные осмотры через 2 и 6 мес. Ни у одного из них мы не наблюдали раннего рецидива РП.

Во втором случае комплексное консервативное лечение представляет собой комбинацию проспидина и индол-3-карбинола. Последний препятствует образованию 16-гидроксиэстрона, блокирует синтез онкобелка Е7 и подавляет рост эстрогензависимых опухолей, представителем которых является папиллома гортани [13]. Нами использовался препарат «Индинол» («МираксФарма», Россия) у 14 больных с частым рецидивированием ПГ и распространенной формой патологического процесса по следующей схеме: по 300 мг в сутки внутрь в 3 приема во время еды в течение 6 мес. В данной группе пациентов мы также смогли достичь увеличения срока ремиссии и констатировали отсутствие рецидива заболевания через 2 и 6 мес.

Учитывая тот факт, что рефлюксная болезнь пищевода усугубляет течение РП, способствуя развитию таких осложнений, как рубцовое стенозирование гортани [14], мы дополняем медикаментозный курс антирефлюксной терапией с назначением антацидов. Эти препараты мы применили у 9 (6,8%) больных, которые страдают хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и у которых по данным эзофагогастродуоденоскопии был диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс.

Кроме хирургического и консервативного лечения, больным ПГ проводятся такие реабилитационные мероприятия, как психологическая либо психотерапевтическая коррекция, а также курс речевой фонопедии.

Придерживаясь такой лечебной тактики, основанной на применении современных хирургических методик и эффективных медикаментозных препаратов, начиная с 2002 г. нам удалось не только увеличить межрецидивный период, но и добиться сокращения длительности пребывания больного в стационаре: койко-день уменьшился с 16,8 в 2001 г. до 7,8 в 2011 г.

Тем не менее ни один из методов лечения ПГ не является безупречным, так как при использовании любого из них возможно рецидивирование опухолевого процесса, поэтому на сегодняшний день большие надежды возлагаются на вакцинацию [15]. Активная иммунизация девочек позволит снизить риск возникновения не только ПГ, но и других ВПЧ-ассоциированных заболеваний.

1. Проведенный нами ретроспективный анализ историй болезни пациентов, страдающих РП, еще раз подтверждает, что ПГ у взрослых — одна из важнейших социальных и медицинских проблем. Этот факт обусловлен тяжестью течения данного заболевания, связанного с частыми рецидивами, возможной малигнизацией и рубцовым стенозированием гортани, а также дороговизной лечения из-за необходимости длительной госпитализации и временной нетрудоспособности пациента.

2. Учитывая значительный рост заболеваемости ПГ у взрослых, необходимо сконцентрировать внимание на организации профилактических мероприятий, направленных не только на предупреждение рецидивов, но и против распространения папилломавирусной инфекции среди здорового населения.

3. Применение комплексного подхода к проблеме ПГ у взрослых позволяет оптимизировать лечение, сократив длительность госпитализации и увеличив межрецидивный период, что обеспечивает экономическую эффективность проводимой терапии.