Изучение латентной вестибулярной дисфункции (ВД) у лиц, подвергающихся динамическим факторам авиационного и космического полета, а также у операторов подвижных систем, является актуальным. В настоящее время в авиакосмической физиологии накоплен большой экспериментальный материал, посвященный изучению вестибулярного аппарата в условиях действия на организм ускорений, однако в литературе до сих пор нет указаний на исследования, в которых проводилось бы одновременное многофакторное физиологичное исследование вестибулярной функции [1—3].

Рост числа головокружений обусловлен увеличением сосудистой патологии, травматизма, интоксикации алкоголем и антибиотиками, а также патологии шейного отдела позвоночника [1, 3, 4, 6]. ВД значительно ухудшает качество жизни пациентов, лишает их возможности вести привычный образ жизни и качественно выполнять профессиональные обязанности [6—9]. Несмотря на большую встречаемость пациентов с жалобами на головокружение, подходы к освидетельствованию остаются малоизученным вопросом. В практической деятельности врача-отоневролога и экспертов встречаются трудности в объективной количественной оценке степени выраженности вестибулярных нарушений, что в ряде случаев приводит к ошибкам при решении вопросов о стадии ВД и в ее экспертной оценке. Диагностика латентной ВД у лиц с вегетативной неустойчивостью и минимальным неврологическим дефицитом — важная клиническая задача. Современная диагностика вестибулярных нарушений должна базироваться на комплексных данных инструментальных исследований и определять прогностическое значение полученных результатов.

Цель исследования — разработка нового метода диагностики латентной ВД у военнослужащих и операторов движущихся систем на основе исследования спонтанного, провокационного нистагма, вестибулоокулярного и оптокинетического рефлексов, определение их диагностического и прогностического значения.

Исследование вестибулярной функции проведено у 95 человек. Регистрация нистагма проводилась методом электронистагмографии (ЭНГ) (АПК «Электронистагмограф» — НМФ «Статокин», Москва). Основную группу составили 60 пациентов с синдромом позвоночной артерии (СПА), последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и нейроинфекции, синкопальными состояниями, головокружением и укачиванием в анамнезе, проходивших обследование и медицинское освидетельствование для определения категории годности к военной службе или для допуска к управлению автотранспортом, у которых на момент осмотра отсутствовали спонтанный нистагм и отклонение в статокоординаторных пробах. Контрольная группа представлена 35 практически здоровыми военнослужащими — представителями летного состава.

В основу метода выявления провокационного нистагма положено минимальное физиологичное воздействие на вестибулярный аппарат. Пациент располагался в стационарном кресле. Для проведения ЭНГ электроды накладывали у наружных углов глаз, индифферентный электрод закрепляли на коже лба [2, 11].

Программа исследования включала следующие тесты:

1. Калибровка горизонтальных движений глаз.

2. Регистрация спонтанного нистагма при закрытых (10 с) и открытых глазах с фиксацией взора в центральном положении и крайних отведениях глаз вправо, влево (10 с).

3. Исследование нистагма с применением гипервентиляции (ГВ). Испытуемый с закрытыми глазами и одновременной регистрацией ЭНГ глубоко дышал открытым ртом в течение одной минуты, далее в течение следующей минуты нистагм регистрировали при обычном дыхании с закрытыми глазами.

4. Исследование нистагма при пробе де Клейна и его изменений при ГВ. Пациент с закрытыми глазами поворачивал голову вправо и запрокидывал к правому плечу, в течение 30 с регистрировалась ЭНГ. Далее проводили ГВ в течение 1 мин, после чего опять регистрировали ЭНГ в течение 1 мин. Затем пациент возвращал голову в исходное положение и после трехминутного отдыха выполнял тест в другую сторону [12, 14].

5. Исследование нистагма при пробе Вальсальвы. Пациент, сидя в кресле с закрытыми глазами, делал глубокий вдох, закрывал нос и рот и как бы пытался сделать энергичный выдох, во время которого воздух попадал в слуховые трубы. Движения глаз при этом регистрировали на ЭНГ в течение 20 с, далее регистрация нистагма продолжалась 20 с после пробы [13, 14].

6. Синокаротидный тест. Пациенту с закрытыми глазами записывали фоновую ЭНГ 10 с, затем производили попеременное давление (через 1¹/₂—2 с) пальцами руки (указательным и большим) на область верхней трети кивательной мышцы, несколько ниже угла нижней челюсти, в течение 20 с. С 21-й секунды движения глаз регистрировали на ЭНГ 15—20 с. Затем пациент в исходном положении после трехминутного отдыха выполнял тест с другой стороны [15].

Положительным функциональный тест (пп. 3—6) считали при появлении после стимуляции нистагма частотой выше 0,3—0,4 Гц или П-волн.

7. Исследование вестибулоокулярного рефлекса (ВОР) основано на способности стабилизировать взор при поворотах головы. Пациент, сидя в стационарном кресле, закрывал глаза и совершал активные вращения головой вправо и влево от центральной линии на 45°. Траекторию поворотов головы регистрировали посредством датчика угловой скорости, размещенного на специальном оголовье. Определяли коэффициент реактивности ВОР как соотношение скорости поворота головы и скорости противовращения глаз [16].

8. Исследование реакции подавления ВОР производили путем фиксации взора на объекте, движущемся вместе с головой испытуемого: пациенту, находящемуся в стационарном кресле, надевалось оголовье, снабженное объектом зрительной фиксации, расположенным центрально, после чего он фиксировал взор на указанном объекте и совершал активные вращения головой вправо и влево от центральной линии на 45°.

9. Исследование оптокинетического нистагма (ОКН) проводили при оптокинетической стимуляции (ОКС) на мониторе с диагональю 19". Обследуемый находился на расстоянии 30 см от монитора с фиксацией головы в центральном положении. Скорость ОКС была 20°/с, линейные размеры полос были постоянными, продолжительность регистрации 30 с в каждую сторону. При анализе ОКН учитывались: направление нистагма, коэффициенты асимметрии разнонаправленных реакций (КА, КАСМФ), который рассчитывался как отношение разности показателей разнонаправленных реакций к их сумме, коэффициент эффективности оптокинетической стимуляции (ОКС), который определяли как отношение частоты ОКС к частоте циклов ОКН за 10 с [17—19].

10. Повторная калибровка после выполнения программы обследования для исключения дрейфа усилителя прибора.

Анализ данных нистагмограмм с применением функциональных нагрузочных тестов и статистическая обработка полученных результатов в группах обследования проводилиcь на основе пакета Statistica 6.0 (StatSoft, США) и Biostat 4.03 (Россия). Методы статистического описания и анализа подбирались в зависимости от характера и типа распределения данных. Для проверки гипотезы о различии выборок (групп обследования) использованы расчет критерия Стьюдента (t) — сравнение двух независимых групп для параметрических количественных данных. Для непараметрических данных использованы: критерий Манна—Уитни (U-test), критерий Краскела—Уоллиса, критерий Уилкоксона. Наличие связи между признаками определяли непараметрическим корреляционным анализом Спирмена, с помощью критерия хи-квадрат (χ²). Статистически значимыми принимали различия при величине ошибки меньше 5% (p<0,05). При расчете таких показателей, как чувствительность (Se), специфичность (Sp) и прогностическая значимость, рассчитывалось отношение правдоподобия (likelihood ratio — LR) для положительного результата (LR+) и отрицательного результата теста (LR–).

Был проведен сравнительный анализ частоты выявления нистагма при провокационных тестах в основной и контрольной группах. Установлено, что при выявлении спонтанного нистагма в группах обследования значимых отличий не имеется: 10 (16,7%) случаев в основной группе и 7 (20%) в контрольной группе (p>0,05). Необходимо уточнение его этиологии с помощью функциональных нагрузочных тестов.

Достоверное преобладание выявления провокационного нистагма в основной группе установлено в нагрузочных тестах: тест ГВ — 39 (65%) в основной группе и 8 (22,9%) в контрольной группе (p<0,001); проба Вальсальвы — 34 (56,7%) в основной группе и 7 (20%) в контрольной группе (p<0,05); проба де Клейна 23 (38,3%) в основной группе и 5 (14,3%) в контрольной группе (p<0,001); проба де Клейна с ГВ 37 (61,7%) в основной группе и 10 (28,6%) в контрольной группе (p<0,05); синокаротидный тест 28 (46,67%) в основной группе и 6 (17,1%) в контрольной группе (p<0,05).

В основной группе отношение правдоподобия пробы де Клейна составило LR+=1,92, пробы де Клейна с гипервентиляцией — LR+=3,08, пробы Вальсальвы — LR+=2,83, синокаротидного теста — LR+=2,33, пробы ГВ — LR+=3,25 по сравнению с выявлением спонтанного нистагма. Таким образом, в основной группе эти провокационные тесты являются достоверно более информативными, чем исследование спонтанного нистагма.

Функциональные тесты выявили провокационный нистагм в основной группе чаще: при синдроме вегетативной неустойчивости положительная проба ГВ составила 19 случаев из 27 (70,4%): LR+=2,38, проба Вальсальвы — 13 (48,1%): LR+=1,63, проба де Клейна с ГВ — 20 (74,4%): LR+=2,41. При синдроме минимальной неврологической дисфункции доля положительного теста Вальсальвы составила 10 случаев из 12 (83,3%): LR+=2,5. Синокаротидный тест провоцирует нистагм у пациентов с периферическим вестибулярным синдромом и вертеброгенной ВД в анамнезе и составляет 8 случаев из 10 (80%): LR+=2,45.

Затем анализировались реакции подавления нистагма путем вращения головой с фиксацией взора на движущемся вместе с головой предмете.

В основной группе у 8 (13,33%) пациентов выявлено нарушение подавления ВОР. Из них в одном случае у пациентов с синдромом вегетативной неустойчивости, в 5 случаях с синдромом минимального неврологического дефицита и в 2 случаях с вертеброгенной ВД в анамнезе. Полная двусторонняя реакция подавления ВОР отмечена в 52 случаях (86,67%). В контрольной группе только у 1 испытуемого выявлено нарушение подавления ВОР и в 34 случаях (97,1%) реакция подавления ВОР полная.

У всех испытуемых при оптокинетической стимуляции был зарегистрирован ОКН в обоих направлениях. ОКН был направлен в сторону, противоположную оптокинетической стимуляции, случаев феномена инверсии не наблюдалось. Коэффициент эффективности равнялся 1 в обеих группах. КА ОКН разнонаправленных реакций в основной группе составил 9,3%, КАСМФ ОКН разнонаправленных реакций составил 2%, в контрольной группе КА ОКН=8,5%, КАСМФ ОКН=2%.

На основании проведенного обследования пациентов основной и контрольной групп и разработанных критериев латентной формы ВД (спонтанный и провокационный нистагм) нами разработан метод выявления и экспертной оценки латентной ВД у лиц с пароксизмальными состояниями и минимальным неврологическим дефектом в анамнезе (патент РБ №12586), который предусматривает:

1. В норме спонтанный нистагм отсутствует. Нистагмом считается нистагменная реакция частотой выше 0,3—0,4 Гц. Наличие спонтанного нистагма или при отсутствии спонтанного нистагма выявление его при закрытых глазах указывает на наличие ВД. Он может возникать как при поражении периферического отдела, так и при поражении центральных звеньев вестибулярного аппарата [1—3, 16].

Таких испытуемых, у которых частота нистагма ниже этих значений, можно считать здоровыми. Остальные нуждаются в более тщательном оториноларингологическом, неврологическом и инструментальном обследовании.

2. Проба с ГВ основана на создании гиперкапнии в тканях ствола головного мозга с гипоксией мозговой ткани и указывает на ВД, обусловленную вегетативной неустойчивостью. По данным литературы, регистрация П-волн свидетельствует о высокой вегетативной дизрегуляции и указывает на более глубокое поражение вестибулярных структур ствола головного мозга [9, 10, 12, 25].

При выявлении провокационного нистагма в данной пробе пациент нуждается в дополнительном обследовании: электрокардиографии (ЭКГ) и мониторинге артериального давления (АД), исследовании вариабельности сердечного ритма.

3. Проба де Клейна позволяет выявить экстравазальную цервикальную компрессию позвоночной артерии и оплетающей ее симпатической сети. Положительная проба де Клейна характерна для заднего шейного симпатического синдрома или синдрома позвоночной артерии. ГВ значительно повышает информативность пробы де Клейна [20, 21].

При выявлении провокационного нистагма в данной пробе пациент нуждается в дополнительном обследовании: рентгенографии шейного отдела позвоночника (ШОП), ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА), МР-ангиографии головного мозга.

4. Проба с задержкой дыхания и создания избыточного давления в грудной и брюшной полостях (проба Вальсальвы) основана на создании гиперкапнии в тканях ствола головного мозга и затруднении венозного оттока из полости черепа с гипоксией мозговой ткани. При проведении пробы у пациентов с вегетативными нарушениями регистрируется нистагм как объективный признак латентной ВД в структуре синдрома вегетативной неустойчивости и минимальном неврологическом дефекте [22, 23].

При выявлении провокационного нистагма в данной пробе пациент нуждается в дополнительном обследовании: ЭКГ и АД-мониторинге, исследовании вариабельности сердечного ритма, эхокардиоскопии.

5. Синокаротидный тест. Установлено появление провокационного нистагма у пациентов с повышенной реактивностью синокаротидной зоны и склонностью к липотимиям и пароксизмальным состояниям [15, 24].

При выявлении провокационного нистагма в данной пробе пациент нуждается в дополнительном обследовании: ЭКГ и АД-мониторинг, рентгенография ШОП, УЗДГ БЦА, КТ/МРТ головного мозга.

6. У лиц с пароксизмальными состояниями и минимальным неврологическим дефектом в анамнезе реакции подавления ВОР путем фиксации взора на стационарном объекте хорошие, симметричные. Нарушение реакции подавления ВОР указывает на более глубокую заинтересованность структур головного мозга.

7. У лиц с пароксизмальными состояниями и минимальным неврологическим дефектом в анамнезе и у практически здоровых пациентов контрольной группы коэффициенты асимметрии ОКН не превышают 10% и являются практически симметричными.

Диагноз вестибулярной дисфункции устанавливается при наличии провокационного нистагма в 2 и более функциональных тестах.

Таким образом, допуск здоровых лиц с неблагоприятным анамнезом (наличие указаний о явлениях укачивания в полете, в транспорте, наличие липотимических состояний, предчувствие падения) или при наличии жалоб на головокружение, в экспертных целях на допуск к управлению транспортными средствами, работе на высоте, у огня и воды, у движущихся механизмов решается индивидуально после комплексного обследования, включающего вестибулометрию с функциональными нагрузочными тестами и дополнительные инструментальные методы исследования.