Лечение сочетанных рубцовых стенозов гортани и трахеи

Авторы:
  • В. Л. Чекан
    Кафедра оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(1): 64-67
Просмотрено: 360 Скачано: 160

Разработка новых способов реконструктивных вмешательств при сочетанных рубцовых стенозах гортани и трахеи до настоящего времени остается актуальной [1—6]. Увеличение числа больных с данной патологией обусловлено рядом объективных факторов. Это рост травм природного и техногенного происхождения, наличие военных конфликтов с многочисленными тяжелыми черепно-мозговыми травмами и ранениями органов шеи, возросшее число сложных операций с длительным интраоперационным и послеоперационным периодом искусственной вентиляции легких [2, 3, 5, 6].

Современные реанимационно-анестезиологические мероприятия позволяют значительно увеличить выживаемость тяжелых больных, что влечет за собой и увеличение числа пациентов с хроническими стенозами гортани и трахеи. По данным различных источников, от 75 до 95% случаев развития стеноза гортани и трахеи связано с интубацией, ИВЛ, трахеостомией. Данные виды стенозов выявляются у 20—25% больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеостомию. Осложнения во время проведения трахеостомии достигают 20%, а частота отсроченных осложнений — до 52%, включая рубцовые стенозы гортани и трахеи. В настоящее время применяется два принципиально разных подхода к лечению данной патологии [1, 3, 4, 6—10].

Эффективными методами лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи являются различные варианты циркулярных резекций суженных участков дыхательного тракта с формированием соответствующих анастомозов. Однако существует ряд ограничений, не позволяющих выполнять данного типа вмешательства всем больным с ларинготрахеальными стенозами. Основные требования к пациентам — наличие дыхания через естественные дыхательные пути у канюленосителей, малая протяженность стеноза (менее 4 см), отсутствие выраженной сопутствующей патология со стороны других органов и систем и т.д., что значительно уменьшает количество больных, которым может быть рекомендована циркулярная резекция [2—4, 6, 8, 10—14].

Методом выбора восстановления просвета дыхательных путей при невозможности выполнить радикальное вмешательство по устранению стенозирующего участка является этапное реконструктивно-восстановительное лечение с применением стентов различных конструкций.

Наиболее распространенными являются этапные реконструкции ларинготрахеальных стенозов с применением операционно-дилатационных методик. Данные методы восстановления дыхательных путей длительные, относительно малотравматичные и достаточно легко переносятся пациентами, а методики вмешательств более просты в выполнении по сравнению с радикальными вмешательствами. Стандартное лечение предусматривает два этапа — восстановление просвета при проведении операции и формирование восстановленного участка гортани и трахеи на стентах. Наиболее часто применяются варианты Т-образных силиконовых стентов. Применение стентов позволяет добиться постепенной эпителизации измененного участка дыхательных путей. Использование силиконовых Т-образных стентов позволяет моделировать их по отношению к восстановленному участку гортани, трахеи, обеспечивает адекватное дыхание через нос, достаточно легко пациентом может осуществляться самостоятельный уход за конструкцией на амбулаторном этапе. Завершающим этапом лечения является пластика дефектов трахеи с использованием местных и перемещенных тканей [1, 2, 4, 8, 11, 15, 19].

Особенностью этапного метода реконструкции дыхательных путей является максимальная социальная адаптация пациентов на период лечения. Несмотря на определенные успехи в лечении рубцовых стенозов, не существует определенных критериев, позволяющих использовать однотипный подход к лечению данной патологии: многообразие применяемых стентов при определенных стенозах, длительность стентирования, сроки наблюдения после извлечения стента, размеры ларинготрахеостом и методы их пластического закрытия. Применение различных методов восстановления просвета дыхательных путей при сочетанных стенозах гортани и трахеи позволяет оптимизировать лечение данной категории пациентов.

Цель исследования — выявление этиологии рубцовых стенозов гортани и трахеи, определение основных классификационных характеристик стеноза, анализ эффективности лечения ларинготрахеальных стенозов с использованием комбинированного варианта хирургического вмешательства при этапном способе реконструкции сочетанных стенозов гортани и трахеи.

Пациенты и методы

Проведен анализ хирургического лечения 19 пациентов с сочетанными рубцово-грануляционными стенозами гортани и трахеи различной этиологии за период с 2005 по 2011 г. в Республиканском научно-практическом центре оториноларингологии. Возраст пациентов — от 19 до 78 лет. Среди больных преобладали лица мужского пола — 13 (68,4%) человек, женщин было 6 (31,6%). Предоперационное обследование пациентов включало общеклинические, эндоскопические, рентгенологические исследования.

Детальный анализ медицинской документации и подробный сбор анамнеза позволял определить вероятные причины развития стеноза и оценить характерные особенности формирования стеноза у каждого пациента индивидуально. Основной причиной формирования стеноза являлась длительная ИВЛ через оро(назо)трахеальную трубку — 14 (73,7%) больных, а затем через трахеостому — 8 (42,1%) пациентов этой группы. Необходимость проведения ИВЛ у 10 (52,6%) больных была обусловлена тяжелой черепно-мозговой травмой, у 3 (15,8%) — лечением нарушений мозгового кровообращения. В одном случае длительная ИВЛ и последующая трахеостомия проводились после вмешательства на органах грудной полости у онкологического пациента. Таким образом, тяжелая черепно-мозговая травма, приведшая к длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии, как причина формирования стеноза наблюдалась у 10 (71,4%) больных. Продолжительность проведения реанимационных мероприятий — от 3 до 25 сут. В 5 случаях этиология сочетанного стеноза гортани и трахеи была связана с медицинскими манипуляциями — 3 (15,8%) пациента ранее оперированы по поводу опухоли гортани, 2 (10,5%) перенесли хирургические вмешательства по восстановлению просвета гортани при паралитическом стенозе.

Все госпитализированные больные являлись канюленосителями. В зависимости от локализации уровня стеноза пациенты были объединены в 2 группы. 1-ю группу составили больные с ларинготрахеальным стенозом выше трахеостомы — 13 (68,4%) человек. Во 2-й группе пациентов стенозирующий участок трахеи локализовался ниже трахеостомы (на конце трахеостомической трубки) — 6 (31,6%) обследуемых. Стеноз гортани определяли в процентном соотношении согласно классификации C. Myer, R. Cotton [1]. Стеноз гортани II степени зарегистрирован у 6 (31,6%) человек, III степени — 12 (63,2%), IV степени в 1 (5,3%) случае. Степень стеноза трахеи устанавливалась после выполнения рентгенологического, эндоскопического обследования дыхательного тракта в соответствии с используемой классификацией стенозов трахеи [16]. Стенозы II степени выявлены у 4 (21,1%) больных, III степени — 13 (68,4%) человек, IV степени с облитерацией выше трахеостомы — у 2 (10,5%) пациентов. По протяженности короткие стенозы трахеи выявлены в 3 (15,8%) случаях, у 16 (84,2%) больных протяженность стеноза составляла от 1 до 4 см. Оптимальный метод хирургического пособия, подбор стента, алгоритм послеоперационного ведения пациента разрабатывался на основании анализа характера, локализации, протяженности стеноза, особенностей сопутствующей патологии.

Подготовка больных к хирургическому лечению включала ликвидацию гнойного трахеита, эндобронхита, анализ микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, коррекцию сопутствующих заболеваний, определение тактики анестезиологического пособия. Искусственная вентиляция легких во время наркоза проводилась через трахеостому.

Хирургическое вмешательство предусматривало использование следующих вариантов подхода к участку стеноза: выполнение прямой микроларингоскопии с восстановлением просвета гортани (при невозможности ликвидации стеноза при прямой микроларингоскопии выполняли ларингофиссуру), ликвидацию рубцово-грануляционных стенозов трахеи посредством трахеофиссуры или лазерной вапоризации рубцово-грануляционных тканей. После восстановления просвета дыхательного тракта проводили стентирование моделированной Т-образной силиконовой трубкой. В 3 случаях у пациентов, ранее оперированных по поводу опухоли гортани, для стентирования трахеи и гортани после восстановления проходимости дыхательных путей использовали Т-образную силиконовую трубку в комбинации с тампоном-валиком, помещенным в верхний сегмент трубки.

В соответствии с вариантами хирургического вмешательства по восстановлению просвета дыхательных путей все пациенты были объединены в 4 группы. В 1-й группе — 9 (47,6%) человек — хирургическое пособие предусматривало выполнение прямой микроларингоскопии (ликвидация стеноза на уровне гортани) и трахеофиссуры с целью устранения стеноза шейного отдела трахеи. Во 2-й группе 3 (15,8%) пациентам с целью восстановления просвета гортани и трахеи были выполнены трахеофиссура, прямая микроларингоскопия, лазерная вапоризация рубцово-грануляционных участков трахеи (грудной отдел). 3-я группа состояла из 3 (15,8%) больных, которым восстановление стеноза гортани выполнено при прямой микроларингоскопии, а ликвидация стеноза грудного отдела трахеи осуществлена лазерной вапоризацией. В 4-ю группу вошли 4 (21,1%) больных с наиболее тяжелыми формами стеноза — полная облитерация просвета гортани и трахеи. Хирургическое вмешательство в этой группе пациентов предусматривало выполнение ларинготрахеофиссуры. Последовательность выполнения этапов во время проведения операции была следующей. Первым этапом выполняли вапоризацию рубцово-грануляционных тканей трахеи лазером (Nd:YAG-лазер, полупроводниковый лазер, длина волны 1,56 мкм) с видеоэндоскопическим контролем при спонтанном дыхании под местной аппликационной анестезией 5% раствором лидокаина. Данный способ обеспечивает хороший визуальный контроль за проведением манипуляций на мониторе, малотравматичен, дает возможность обучения, исключает эндотрахеальное воспламенение и позволяет провести лазерную операцию с минимальным риском для пациента. Анестезиологическое пособие заключалось в устранении психоэмоционального напряжения пациента, купировании болевых ощущений, контроле показателей гемодинамики. Вторым этапом устраняли стеноз гортани при прямой микроларингоскопии. При необходимости ларинго(трахео)фиссуру выполняли третьим этапом. В случаях отсутствия необходимости выполнения одного из этапов переходили к следующему вмешательству.

Заключительным этапом операции являлось стентирование восстановленного просвета дыхательных путей, которое у 16 (84,2%) больных выполнялось Т-образной трубкой, а у 3 (15,8%) пациентов была поставлена Т-образная трубка с тампоном-валиком. Пациентов выписывали на 7—10-е сутки после вмешательства, обучив самостоятельному либо с помощью других лиц уходу за стентом. Основной проблемой в послеоперационном периоде было образование грануляций в области трахеостомы, на концах стента, что требовало соответствующей хирургической коррекции. Повторно пациенты поступали для эндоскопического контроля дыхательного тракта через 1—2 мес. При ревизии производилось удаление грануляционной ткани, при необходимости смена или моделирование стента. Грануляционная ткань удалялась открытым способом через трахеостому либо при помощи эндоскопической техники.

Результаты и обсуждение

Из всей группы пациентов положительный результат достигнут у 18 (97,4%) больных: хирургическое восстановление просвета гортани и трахеи выполнено в ходе операции, по завершении которой произведено стентирование. В ходе дальнейшего лечения проводилась коррекция положения стента и состояния операционной раны. Сроки стентирования были весьма вариабельны — от 3 нед до 2,5 года — и определялись протяженностью стеноза, особенностями эпителизации дефектов слизистой оболочки. Рестенозирование отмечено у 1 (5,3%) пациента и связано с ранней пластикой окончатого дефекта трахеи после удаления стента, что в последующем потребовало увеличения сроков между дестентированием и пластикой трахеального дефекта у этого больного.

Восстановление просвета дыхательных путей методом этапных реконструкций с периодом длительного стентирования и ревизией восстанавливаемого участка дыхательных путей является эффективным способом лечения пациентов с наличием противопоказаний к циркулярной резекции стенозирующего участка. Применение одномоментного способа хирургического восстановления просвета гортани и трахеи с использованием современной медицинской техники позволяет минимизировать операционную травму, повысить эффективность и сократить сроки лечения пациентов с хроническими рубцовыми сочетанными стенозами гортани и трахеи.

Выводы

1. Основной причиной формирования сочетанных стенозов гортани и трахеи является длительная искусственная вентиляция легких (73,7%), которая в большинстве случаев (68,4%) обусловлена патологией центральной нервной системы (тяжелой черепно-мозговой травмой, нарушениями мозгового кровообращения).

2. В структуре сочетанных стенозов гортани и трахеи преобладали стенозы гортани III степени — 63,2%; трахеи III степени — 68,4% с протяженностью от 1 до 4 см.

3. Реконструктивно-этапное восстановление дыхательных путей при ларинготрахеальных стенозах позволяет восстановить проходимость гортани и трахеи у 94,7% больных.

Список литературы:

  1. Богомильский М.Р., Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Диагностика и хирургическое лечение хронических стенозов гортани у детей. М: ГЭОТАР-Медиа 2007.
  2. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М: Медкнига 2007.
  3. Кирасирова Е.А., Каримова Ф.С., Кабанов В.А., Лафуткина Н.В., Хамзалиева Р.Б. Лечебный алгоритм при стенозе гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии. Вестн оторинолар 2006; 2: 50-53.
  4. Паршин В.Д., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Тарабрин Е.А. Реконструктивная хирургия и микрохирургия рубцовых стенозов трахеи: Руководство. М: ГЭОТАР-Медиа 2007.
  5. Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. М: ГЭОТАР-Медиа 2008.
  6. Ciccone A.M., De Giacomo T., Venuta F., Ibrahima M., Giorgio F.C., Rendina A.E. Operative and non-operative treatment of benign subglottic laryngotracheal stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 818-822.
  7. Недзведзь М.К., Татур А.А., Леонович С.И., Неровня А.М. Морфологические изменения в трахее при постинтубационном рубцовом стенозе. Мед журн 2008; 1: 43-46.
  8. Фоломеев В.Н. Восстановительное лечение больных с пост­интубационными стенозами гортани и трахеи: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2001.
  9. Bibas B.J., Bibas R.A. A new technique for T-tube insertion in tracheal stenosis located above the tracheal stom. Ann Thorac Surg 2005; 80: 2387-2389.
  10. Kelkar P., Shah R., Mahandru J.P., Kasbekar V. Management of laringo-tracheal stenosis by Shiann-Yann Lee technique. Ind J Otolaryng Head Neck Surg 2004; 56: 1: 1-4.
  11. Татур А.А., Леонович С.И., Чайковский В.В. Местная пластикa дефектов трахеи при ее этапной реконструкции у больных с рубцовым стенозом. Воен мед 2008; 4: 40-44.
  12. Татур А.А., Чайковский В.В., Чекан В.Л. Этапная реконструкция трахеи при рубцовых стенозах с применением Т-образных силиконовых стентов. Здравоохранение 2007; 3: 44-47.
  13. Козлов К.К., Коржук М.С., Косенок В.К., Гершевич В.М., Краля И.В., Ситникова В.М. Лечение больных со стенозами трахеи. Груд и сердечно-сосуд хир 2002; 5: 50-53.
  14. Tantinikorn W., Sinrachtanant C., Assanasenю P. How to overcome laryngotracheal stenosis. J Med Assoc Thai 2004; 87: 7: 800-809.
  15. Солдатский Ю.Л. Хронические стенозы гортанной части глотки, гортани и шейного отдела трахеи у детей (этиология, клиника, методы устранения): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2002.
  16. Татур А.А., Леонович С.И., Недзведзь М. К., Чайковский В.В., Чекан В.Л., Недзведзь М.К., Петрова Л.Г., Климович. А.Е., Стахиевич В.А. Междисциплинарный подход к классификации приобретенных рубцовых стенозов трахеи. Здравоохранение (Беларусь) 2008; 7: 44-48.
  17. Gaissert H.A. Temporary and Permanent restoration of airway continuity with tracheal T-tube. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 600-606.
  18. Liu Hung-Chang. Silicone T-tube for complex laryngotracheal problems. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 326-333.
  19. Grillo H.C. Surgery of the Trachea and Bronchi. London: BC Decker Inc Hamilton 2004.