При выполнении тимпанопластики при «сухом» мезотимпаните используются различные хирургические подходы, которые условно могут быть объединены в следующие группы: эндауральный (интрамеатальный) через ушную воронку, эндауральный (интрамеатальный) с использованием межхрящевого разреза по Heermann типа А и В, заушный трансканальный доступ [1—5]. Эндауральный (интрамеатальный) подход через ушную воронку, который традиционно считается менее травматичным и более щадящим, был очень популярен у отечественных отохирургов. Действительно, при использовании этого подхода не бывает возможных осложнений, присущих заушному доступу и подходу с межхрящевым разрезом по Heermann, таких как послеоперационное сужение наружного слухового прохода, хондроперихондрит хрящей ушной раковины и т.д. Однако при использовании ушной воронки левая рука хирурга служит только для ее удержания, таким образом в операции участвует одна рука, что является основным недостатком этого доступа. Кроме того, в анатомически неблагоприятных вариантах (узкий наружный слуховой проход, передняя локализация перфорации барабанной перепонки с плохо обозримыми краями перфорации) узость операционного поля создает технические сложности для манипуляций. В настоящее время в нашей клинике при выполнении тимпанопластики при «сухом» мезотимпаните мы отдаем предпочтение интрамеатальному подходу с межхрящевым разрезом по Heermann типа А и В или заушному трансканальному доступу, однако до 2010 г. в стандартных ситуациях (хорошо обозримые края перфорации, достаточной ширины наружный слуховой проход) преимущественно использовали эндауральный (интрамеатальный) подход через ушную воронку.

Цель исследования — сравнить результаты тимпанопластики у пациентов с «сухим» мезотимпанитом при различных хирургических подходах.

Исследуемую группу составили 49 пациентов с диагнозом хронический гнойный мезотимпанит вне обострения в возрасте от 19 до 57 лет, у которых при ревизии барабанной полости была выявлена целая цепь слуховых косточек и выполнена тимпанопластика I типа. Всем пациентам укладка тимпаномеатального лоскута выполнялась по методике underlay, для мирингопластики использовалась аутофасция височной мышцы.

В исследуемую группу вошли 17 (34,7%) лиц мужского пола, 32 (65,3%) — женского. Длительность заболевания пациентов составила от 1,5 года до 28 лет. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, осмотр ЛОР-органов, включающий эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки и отомикроскопию. Проведено исследование слуха шепотной, разговорной речью, исследование с помощью камертонов, тональная пороговая аудиометрия.

Для изучения различий морфологических и функциональных результатов пациенты были объединены в 3 исследуемые группы. 1-ю группу составили 28 пациентов, которым тимпанопластика была выполнена эндауральным (интрамеатальным) доступом через ушную воронку, 2-ю группу — 16 пациентов, которым была выполнена тимпанопластика через эндауральный (интрамеатальный) подход с использованием межхрящевого разреза по Heermann типа А и В, 3-ю группу — 5 пациентов после тимпанопластики с заушным трансканальным доступом.

Морфологические и функциональные результаты операции оценивали на 12—14-й день после операции и во время контрольных осмотров через 1—3 мес после операции. Морфологический результат оценивали по состоянию барабанной перепонки (целая, наличие реперфорации). Для характеристики состояния дооперационного слуха и функциональных результатов после операции оценивали средние пороги воздушного звукопроведения (СПВЗ) и костно-воздушный интервал (КВИ) в речевом диапазоне частот (500, 1000, 2000, 4000 Гц). Результаты представлены в виде M±m, где M — средняя арифметическая, m — стандартная ошибка средней арифметической. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Удовлетворительные морфологические результаты операций были получены у 44 (89,8%) пациентов, реперфорации возникли у 5 (10,2%) пациентов. Как правило, реперфорации были значительно меньшего размера, чем первичные перфорации, располагались в передних отделах барабанной перепонки.

Анализируя полученные данные, мы отметили, что удовлетворительный морфологический результат был достигнут у всех 16 (100%) пациентов 2-й группы, оперированных с интрамеатальным доступом с межхрящевым разрезом, и у всех 5 (100%) пациентов 3-й группы, оперированных заушным трансканальным доступом. Все случаи возникших реперфораций относятся к операциям с эндауральным (интрамеатальным) доступом через ушную воронку. Более того, до 2009—2010 гг. мы отдавали предпочтение этому доступу, считая его более щадящим, а интрамеатальный доступ с межхрящевым разрезом и заушный доступы считали более травматичными и использовали только в анатомически неблагоприятных, а значит наиболее технически сложных случаях. Всем 5 пациентам с неудовлетворительным морфологическим результатом реперфорации были закрыты с использованием заушного (3 пациента) и интрамеатального доступа с межхрящевым разрезом (2 больных). Осложнений, связанных с использованием интрамеатального доступа с межхрящевым разрезом и заушного доступа, мы не наблюдали.

В таблице

Конечно, существует множество возможных причин для возникновения реперфорации кроме технических дефектов оперирования, однако использование эндаурального (интрамеатального) подхода с использованием межхрящевого разреза по Heermann типа А и В и заушного трансканального доступа, обеспечивающих комфортное оперирование с участием обеих рук, возможность использования отсоса для обеспечения гемостаза в глубине раны и лучшие технические возможности для безупречной адаптации лоскута позволили при выполнении тимпанопластики получить лучшие морфологические и функциональные результаты.