Зайцева О.В.

Отдел патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития Росс

Подходы к терапии ушного шума с учетом психологических особенностей пациента

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(6): 87-90

Просмотров : 12

Загрузок : 2

Как цитировать

Зайцева О. В. Подходы к терапии ушного шума с учетом психологических особенностей пациента. Вестник оториноларингологии. 2012;77(6):87-90.

Авторы:

Зайцева О.В.

Отдел патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития Росс

Все авторы (1)

«Тиннитус — 1 симптом и 1000 причин». Такими словами web-сайт немецкой тиннитус-лиги встречает своих посетителей. Tinnitus (от лат. tinnitus «звон» — субъективный шум в ушах) может приходить и уходить или быть непрерывным. Может походить на рев турбины (низкочастотный шум) или писк комара (звук высокой тональности). Звон в ушах может быть одно- и двусторонним. Может быть едва различим в тишине или навязчиво и ежесекундно вторгаться в жизнь. Несмотря на разнообразие характеристик, тиннитус — единая проблема миллионов пациентов, врачей, нейрофизиологов, иных специалистов. Ушной шум постоянно сопутствует почти 8% взрослого населения Земли [1—5].

По данным Немецкой тиннитус-лиги (Deutschen Tinnitus-Liga), более трех миллионов жителей Германии страдают ушным шумом, и ежегодно это число увеличивается на 250 тыс. [6]. Ушной шум является ежедневной проблемой почти 36 млн североамериканцев, около 1% граждан Соединенных Штатов Америки обращались в медицинские учреждения по поводу звона в ушах, более половины взрослого населения США испытывают ушной шум периодически [7].

Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в 1999 г. по заказу Немецкой тиннитус-лиги [6], 22% опрошенных назвали в качестве причины ушного шума шум на рабочем месте, 7,4% — шум при проведении свободного времени. При этом последние более чем в 55% всех случаев назвали музыку, концерты, дискотеки, шум в пивных и другие звуковые события. 15% считали, что причина их недуга кроется в уличном шуме, еще 8% жаловались на строительный, фабричный и машинный шум, а 7,1% — на шум, «производимый» детьми. Почти 25% опрошенных перенесли шумовую травму.

В числе причин они назвали авиационный шум, шум выстрелов (например, на охоте) и другие акустические события. Из числа опрошенных 65% смогли точно описать механизм возникновения своего ушного шума, а 31% — не смогли его объяснить. В качестве «пускового механизма» назвали стресс 26,4%, причем на первом месте стоял стресс, связанный с профессиональной нагрузкой (54,2%). К этому следует добавить стресс в домашних или семейных условиях и психическую нагрузку (в общей сложности 37%).

При опросе 2000 человек в возрасте от 50 лет 30,3% сообщили, что ощущают шум в ушах, из них 48% — в обоих ушах. У половины пациентов звон в ушах возник не менее чем за 6 лет до проведенного опроса, а большинство (55%) сообщили о постепенном начале страдания. 67% респондентов расценили интенсивность звона в ушах от средней до очень раздражающей [8]. Семь миллионов американцев считают имеющийся у них ушной шум настолько сильным, что они не могут вести нормальную жизнь [9].

Считается, что ушной шум является не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом различных патологических состояний, выявление которых должно быть основной целью обследования. К таким патологическим состояниям относятся различные заболевания уха: серная пробка, экзостозы наружного слухового прохода, наружный отит, средний отит, отосклероз, опухоли барабанной полости, лабиринтиты, сенсоневральная тугоухость, акустическая и баротравма, болезнь Меньера, а также опухоли мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода [10].

Шум в ушах может сопутствовать болезням ряда органов и систем: гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония, заболевания крови и эндокринной системы, инфекции, интоксикации, церебральный атеросклероз, остеохондроз шейного отдела позвоночника, патология височно-нижнечелюстного сустава, опухоли головного мозга [11].

Такие психоневрологические заболевания, как рассеянный склероз, шизофрения, депрессивные состояния нередко сопровождаются ушным шумом [10]. G. Reed [12] делит страдающих шумом в ушах на две категории в зависимости от формы изложения жалоб, поведения больных во время разговора с врачом и от собственной оценки патологических слуховых ощущений: 1 — нормальная, уравновешенная, хорошо приспосабливающаяся личность, 2 — напряженная, легко возбудимая, «взвинченная» личность.

И.Б. Солдатов [13] в зависимости от переносимости шума выделял следующие его степени: I степень — переносится спокойно, не отражается на общем состоянии; II степень — раздражает в тишине, ночью, нарушает сон; III степень — беспокоит постоянно, нарушает сон и настроение; IV степень — невыносимый шум, лишающий сна и снижающий трудоспособность.

Нервное перенапряжение, вызванное постоянным шумом и невозможностью наслаждаться тишиной, приводит к бессоннице, тревоге, депрессии, раздражительности и нарушению концентрации внимания [14]. Ряд исследований подтвердили связь между психологическими переживаниями, такими как тревога, депрессия, и звоном в ушах [15]. По мнению R. Winfried [16], длительно существующий субъективный шум в ушах возникает в результате образования патологического «замкнутого круга», который формируется в центральных и подкорковых структурах головного мозга вследствие дискоординации информационных центров при отсутствии реального источника звука. Шум в голове даже у очень уравновешенных людей с течением времени может вызвать расстройство нервной системы [14]. У эмоционально лабильных пациентов возникновение или усиление шума при волнении, стрессе, когда все их внимание постоянно сконцентрировано на шуме, само по себе приводит к усилению дискомфорта [16].

В связи с тем, что лекарства от ушного шума до сих пор не существует, лечение пациентов с ушным шумом вызывает массу споров как у специалистов, так и у самих пациентов. При выборе терапии необходимо учитывать сроки начала заболевания, по возможности, причинный фактор, степень нарушения слуховой функции, отрицательный опыт ранее проводимого лечения, данные психологического тестирования [14].

К консервативным методам лечения ушного шума относятся медикаментозная терапия, физические методы, рефлексотерапия, слухопротезирование, аудиомаскеры. психотерапевтические занятия. Исходя из сказанного ранее, рекомендации авторов включать в схему лечения пациентов с ушным шумом различные варианты психотерапии вполне объяснимы. Так, все большее распространение приобретает так называемая терапия переучивания для ушного шума, построенная в когнитивно-поведенческой традиции. Терапия включает как медикаментозную коррекцию, так и информирование пациентов о феномене ушного шума, настрой пациента на «привыкание к восприятию» шума, его адекватную оценку, поведенческий анализ и обучение релаксации в сочетании с различными познавательными стратегиями. Результатом терапии является значительное сокращение «дискомфорта от звона в ушах», улучшение «общего настроения». Достигнутые эффекты сохранялись на протяжении трех месяцев после окончания терапевтического курса [17].

Анализ эффективности когнитивно-поведенческой терапии и медитации при лечении больных с хроническим звоном в ушах выявил статистически значимое сокращение звона в ушах [18]. В своих самоотчетах больные отмечали общий положительный эффект от лечения в виде повышения активности, снижения напряженности, уменьшения головной боли, головокружения, мышечной напряженности и нормализации сна. В другом исследовании при звоне в ушах прослеживалось улучшение самочувствия в течение 12 мес на фоне когнитивно-поведенческой терапии [19]. Больные отмечали улучшение настроения, снижение тревоги. Возраст и уровень психосоциального стресса негативно влияли на результаты терапии.

В настоящее время в мире доминирует тенденция лечения больных с ушным шумом по модели, разработанной P. Jastreboff [20, 21]. Метод лечения на основе этой модели называется TRT (tinnitus retraining therapy). TRT — это методика лечения ушных шумов с помощью маскеров шума. Шум, генерируемый маскером («белый шум»), оценивается в подкорковых слуховых путях как нейтральный звук, не имеющий никакого значения. Тотчас же его восприятие блокируется, и он не доходит до коркового уровня и не вызывает ощущение шума. При этом шум, беспокоящий пациента, также теряет свою значимость, и пациент перестает сознательно его воспринимать. «Белым шумом» физики называют звук, спектральные составляющие которого равномерно распределены по всему диапазону задействованных частот (самый типичный пример «белого шума» — звук падающей воды). «Белый шум» не универсален, а подбирается индивидуально для каждого пациента после шумометрии. Кроме того, в методику лечения шума включена психотерапия, позволяющая пациенту не заострять внимание на беспокоящем его шуме.

Оправданным считается назначение экстракта гинкго билоба (EGb 761), в частности танакана («Ipsen Pharma», Франция) пациентам с ушным шумом [22], в том числе и с учетом легкого антидепрессивного эффекта EGb 761 [23].

Цель ретроспективного (за 2011 г.) исследования — оценка эффективности лечения пациентов с ушным шумом с учетом их психо-эмоционального статуса. Среди 56 пациентов было 25 женщин и 31 мужчина в возрасте от 18 до 42 лет. У 19 (34%) человек шум в ушах носил двусторонний характер. Исследование слуха (аудиометрия в расширенном диапазоне частот, тимпанометрия (в т.ч. ETF-тест (Eustachian Tube Function) — тест оценки функции евстахиевой (слуховой) трубы) у всех пациентов соответствовали возрастной норме. Длительность заболевания варьировала от 10 лет до 2 нед. Подавляющее большинство — 43 (76,8%) человека считали причиной возникновения шума в ушах перенесенную психотравмирующую ситуацию различной интенсивности и продолжительности. При проведении шумометрии было отмечено, что гораздо чаще — 52 (69,3%) уха из 75 (количество обследованных ушей превышало общее число пациентов, т.к. в 19 (34%) случаях страдание носило двусторонний характер) фиксировался высокочастотный (2—6 кГц) ушной шум, громкость которого варьировала от 15 до 45 дБ. Всем пациентам проводились ультразвуковая допплерография (УЗДГ)/дуплексное сканирование сосудов вертебробазилярного бассейна, выявившее у 10 пациентов незначительные нарушения венозного оттока в системе вертебробазилярного сосудистого бассейна, магнитно-резонансная томография (МРТ) внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов, общеклинические исследования, результаты которых находились в пределах референтных значений. Все пациенты отрицали наличие сопутствующих соматических заболеваний на момент первичного обращения. Кроме того, всем пациентам было предложено ответить на 12 вопросов мини-опросника — Mini-TQ [24]. Результаты самооценки ушного шума распределялись следующим образом: легкая степень (I) — 7 (12,5%), средняя степень (II) — 41 (73,2%), тяжелая степень (III) — 8 (14,3%) человек.

Все пациенты получали лечение: холина альфосцерат 1200 мг в сутки внутрь по 1 капсуле (400 мг) 3 раза в день, витамины В1 и В6 по 100 мг в сутки в виде комбинированного препарата — в течение 3 мес. Всем пациентам были рекомендованы ежедневные аутогенные тренировки, при необходимости использование маскера ушного шума (в виде вкладыша в слуховой проход или компьютерной программы, устанавливаемой на любой компьютер).

Кроме того, 8 пациентов (14,3%) с тяжелой степенью и 5 пациентов (9%) со средней степенью ушного шума и выраженной эмоциональной лабильностью и нарушениями сна проходили курс лечения у психотерапевта, включавший в том числе и медикаментозную коррекцию психоэмоциональной сферы (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (CИОЗСиН) (1-я группа).

7 пациентов (12,5%) с ушным шумом легкой степени (давность заболевания в пределах 1 месяца) (2-я группа) и 26 (46,4%) — с хроническим ушным шумом средней степени (3-я группа) получали дополнительно танакан 120 мг/сут в течение 3 мес.

Еще 10 пациентов (17,8%) с ушным шумом средней степени и незначительными явлениями нарушения венозного оттока в системе вертебробазилярного сосудистого бассейна (4-я группа) проходили курс гирудотерапии (1—2 раза в нед, всего 7—10 сеансов).

Деление пациентов на группы объяснялось рядом факторов. Так, 13 пациентов (23,3%) 1-й группы требовали консультации психотерапевта в связи с нарушениями сна и выраженной эмоциональной лабильностью, проявлявшейся, в частности, плаксивостью.

7 пациентов (12,5%) с ушным шумом легкой степени и давностью заболевания в пределах 1 мес (2-я группа) и 26 пациентов (46,4%) с хроническим шумом в ушах средней степени (3-я группа), получавшие сходное лечение, не могли быть объединены в одну группу из-за различной давности заболевания и интенсивности ушного шума.

10 пациентов (17,8%) 4-я группы с шумом в ушах средней степени требовали коррекции легких нарушений венозного оттока в системе вертебробазилярного сосудистого бассейна. С этой целью пациентам была рекомендована гирудотерапия. Частота и количество сеансов определялись врачом-гирудотерапевтом индивидуально.

Результаты 3-месячного курса лечения можно охарактеризовать следующим образом:

1. Наилучшие результаты по данным повторного тестирования с помощью Mini-TQ показали пациенты 1-й (самой тяжелой при первичном осмотре) группы. Однако при проведении контрольной шумометрии результаты оценивались как «самые скромные» — ослабление интенсивности ушного шума не превысило 25%, что можно объяснить наибольшей продолжительностью заболевания и значительной тяжестью исходного состояния.

2. Все пациенты 2-й группы (изначально легкая степень ушного шума) — по окончании курса лечения сочли себя полностью здоровыми.

Пациенты 3-й группы, получавшие танакан, отметили восстановление эмоционального фона. Интенсивность ушного шума у 19 (73%) из 26 пациентов сократилась более чем на 50% (по результатам повторного Mini-TQ состояние пациентов оценено как ушной шум легкой степени), у 7 (27%) пациентов ушной шум полностью нивелировался.

Ушной шум у 9 из 10 пациентов 4-й группы снизил интенсивность в среднем на треть. По результатам повторного Mini-TQ состояние 9 пациентов оценено как ушной шум легкой степени. Один пациент прекратил лечение после 3-го сеанса гирудотерапии, объяснив это полным исчезновением ушного шума, однако спустя 17 дней отмечено кратковременное, преходящее возобновление ушного шума в ответ на психоэмоциональное перенапряжение. Пациенту было рекомендовано обращение к психотерапевту.

Нежелательных явлений ни у одного из пациентов отмечено не было.

Таким образом, включение в курс лечения пациентов с ушным шумом танакана позволяет не только заметно ослабить его интенсивность, но и улучшить психоэмоциональный фон пациентов, что также было описано ранее в исследовании Н.Н. Яхно и соавт. [23]. Кроме того, дифференцированный подход, в том числе к коррекции психического статуса пациентов даже в случаях хронического, годами существующего ушного шума способствует заметному улучшению качества жизни даже при незначительной динамике его физических характеристик.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail