Хронический гнойный средний отит, являясь причиной снижения слуха и возможных тяжелых осложнений и снижая качество жизни пациентов, остается одной из приоритетных проблем отиатрии. Общепринятым на сегодняшний день является мнение, что при эпитимпаните основным методом лечения является хирургический [1, 2]. При наличии холестеатомы показания к санирующей хирургии становятся абсолютными [1—5]. Однако в вопросе выбора способа санирующей операции (открытый или закрытый вариант?) у отохирургов нет единства. Накопленный опыт отохирургии показал более высокий уровень возникновения рецидива холестеатомы при использованиии закрытых методов санирующих операций (СО) по сравнению с открытыми методами. Рецидивы холестеатомы при закрытой методике санирующих операций составляют, по данным разных авторов, 2—41% [6], при открытой методике — 6—11% [7].

Таким образом, при наличии холестеатомы у больных хроническим гнойным эпитимпанитом открытый вариант санирующей операции благодаря обеспечению широкого доступа к глубоко расположенным очагам поражения и большим возможностям визуализации структур среднего уха позволяет обеспечить большую надежность полной санации [1, 8]. Выполнение санирующей операции открытого типа предполагает формирование эпидермизированной трепанационной полости в сосцевидном отростке. Но даже при хорошем морфологическом результате после перенесенной санирующей операции открытого типа на пациента накладываются определенные ограничения: больной вынужден беречь ухо от воды и периодически (1 раз в 6 мес) посещать оториноларинголога для осуществления туалета полости. Такие ограничения, безусловно, снижают качество жизни этой категории больных.

Методика реконструкции задней стенки наружного слухового прохода (НСП) после выполнения костного этапа операции по открытому типу преследует своей целью совместить преимущества открытой методики (лучшая визуализация всех структур среднего уха и большая надежность санации при холестеатоме) и безусловные «плюсы» закрытого типа операций (сохранение естественной архитектоники НСП, его резонансных характеристик). Кроме того, при сочетании с тимпанопластикой возможно достижение хорошего функционального результата и снятие ограничений на мытье в душе и купание. Таким образом достигается полная реабилитация этой категории больных.

В настоящее время мы придерживаемся следующей тактики при выборе способа санирующей операции:

— в случаях гнойно-кариозного процесса без холестеатомы выполняется закрытый вариант санирующей операции (задняя стенка НСП сохраняется). В редких случаях закрытый способ выполняем также и при холестеатомном варианте эпитимпанита (кистовидный тип холестеатомы).

— при эпитимпаните с холестеатомой выполняется санирующая операция с реконструкцией задней стенки НСП и облитерацией сосцевидного отростка, реже — открытый вариант операции.

Цель исследования — повысить эффективность способов хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом.

Исследуемую группу составили 64 больных хроническим гнойным эпитимпанитом в возрасте от 15 до 66 лет. Холестеатома была обнаружена у 58 (90,6%) пациентов. Хирургическое лечение у 52 (81,0%) пациентов было выполнено на фоне обострения. В исследуемую группу вошли 45 (70,3%) лиц мужского пола и 19 (29,7%) женского. Длительность заболевания у 41 (64,1%) пациента составила более 10 лет. Всем больным было проведено общеклиническое обследование, осмотр ЛОР-органов, включающий эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки и отомикроскопию. Проведено исследование слуха шепотной, разговорной речью, исследование с помощью камертонов, тональная пороговая аудиометрия, компьютерная томография (КТ) височных костей.

Для изучения различий морфологических и функциональных результатов пациенты были объединены в 2 группы: 1-ю группу составили 35 пациентов, которым санирующая операция с тимпанопластикой была выполнена по открытому варианту, 2-ю группу — 29 пациентов, которым была выполнена СО закрытого типа (10 пациентов) или СО с реконструкцией задней стенки НСП и облитерацией сосцевидного отростка реберным аутохрящом (7 пациентов) или хрящом «Аллоплант» (12 больных) и одномоментной тимпанопластикой. Кроме того, в 1-й группе выделено 2 подгруппы: в подгруппе 1А при сохранном стремени санирующая операция выполнялась с тимпанопластикой III типа аутохрящом ушной раковины, в подгруппе 1Б — при отсутствии арки и ножек стремени — СО с тимпанопластикой IV типа. Во 2-й группе выделены 3 подгруппы: в подгруппе 2А при сохранном стремени СО выполнялась с тимпанопластикой III типа аутохрящом ушной раковины или частичным протезом PORP фирмы «Kurz» (Германия), в подгруппе 2Б — при отсутствии арки и ножек стремени — СО с тимпанопластикой IV типа, в подгруппе 2В — в аналогичной ситуации (при отсутствии суперструктур стремени) — СО с тимпанопластикой III типа тотальным протезом TORP фирмы «Kurz».

В 1-й группе пациентов санирующая операция открытого типа выполнялась с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута для пластики мастоидального отдела раны [9].

Предлагаемый способ санирующей операции с реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода хрящевым трансплантатом (2-я группа наблюдения) выполняли следующим образом.

Под общим обезболиванием производили послойный разрез кожи, мягких тканей в заушной области по переходной складке до надкостницы. Производили трансмеатальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода на расстоянии 4 мм от annulus tympanicus с переходом на нижнюю и далее верхнюю стенки до перфорации барабанной перепонки. Отсепаровывали кожу задней и верхней стенок НСП в костном отделе до annulus tympanicus, выполняли тимпанотомию. Выполняли костный этап санирующей операции (удаляли заднюю стенку НСП). По шаблону-«выкройке» из реберного хряща вырезали фрагмент для реконструкции задней стенки НСП. На «шпоре» маленьким бором формировали бороздку, в которую адаптировали сформированную заднюю стенку слухового прохода из реберного ауто- или аллохряща (рис. 1, на цв. вклейке).

Непосредственно перед установкой реконструированную заднюю стенку «оборачивали» кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом, который заворачивали в мастоидальную полость. Полость сосцевидного отростка заполняли прямоугольными и треугольными фрагментами хрящевого трансплантата (рис. 2, на цв. вклейке) [10].

Перфорацию барабанной перепонки закрывали свободным фрагментом фасции височной мышцы по методу underlay, по показаниям выполняли оссикулопластику с использованием аутохряща ушной раковины или протезов PORP и TORP фирмы «Kurz» (Германия). Сверху укладывали тимпаномеатальный лоскут. На барабанную перепонку укладывали резиновые протекторы, на область интрамеатального разреза — полоску перчаточной резины. НСП тампонировали ватным «фитилем» с антибиотиком. Накладывали послойные швы в заушной области.

Морфологические и функциональные результаты операции оценивали на 20—26-й день после операции (ко дню выписки) и во время контрольных осмотров через один—три месяца после операции. Морфологический результат в 1-й группе оценивали по сроку наступления полной эпидермизации послеоперационной полости. Во 2-й группе морфологический результат оценивали по срокам заживления тимпаномеатального лоскута (когда визуализировался обычный контур НСП и целая вторичная барабанная перепонка — рис. 3, на цв. вклейке).

Для характеристики состояния дооперационного слуха и функциональных результатов после операции оценивали средние пороги воздушного звукопроведения (СПВЗ) и костно-воздушный интервал (КВИ) в речевом диапазоне частот (500, 1000, 2000, 4000 Гц). Результаты представлены в виде M±m, где M — средняя арифметическая, m — стандартная ошибка средней арифметической. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

В табл. 1

Из таблицы видно, что морфологические результаты операции не зависели от варианта выполненной тимпанопластики и сроки заживления составили 24,7±1,1 дня в подгруппе 1А и 24,1±1,3 дня в подгруппе 1Б соответственно. Однако функциональные результаты в подгруппе 1А были значительно лучше, СПВЗ после операции составил 19,0±2,9 дБ, а у 9 пациентов СПВЗ не превысил 15 дБ. При выполнении санирующей операции с тимпанопластикой IV типа всегда оставалась I степень тугоухости. Контрольные осмотры, проведенные через 1—3 мес после операции, подтвердили стойкость полученных результатов.

В табл. 2

Сроки заживления в трех подгруппах также отличались незначительно и не являлись статистически значимыми (сроки заживления составили 15,3±2,2 дня в подгруппе 2А, 15,8±1,7 дня в подгруппе 2Б и 16,1±2,0 дня в подгруппе 2В соответственно). Однако при сравнении с группой, где санирующая операция выполнялась по открытому варианту, следует отметить, что сроки заживления во 2-й группе оказались короче на 8—9 дней (p<0,001). Функциональный результат в подгруппах 2А и 2В (при СО с тимпанопластикой III типа аутохрящом ушной раковины или протезами PORP и TORP) был значительно лучше, СПВЗ после операции составил 19,9±3,0 дБ, а в подгруппе 2В — 21,2±4,4 дБ. В подгруппе 2Б (при выполнении СО со звукозащитой окна улитки) функциональные результаты были хуже, СПВЗ после операции составил 30,4±4,1 дБ.

Функциональные результаты при выполнении санирующей операции с тимпанопластикой не зависели от способа операции (закрытый или открытый вариант) — различия в соответствующих подгруппах двух групп не являлись статистически значимыми — p>0,05, а зависели только от варианта (III или IV тип) выполненной тимпанопластики. При отсутствии суперструктур стремени использование тотальных титановых протезов TORP фирмы «Kurz» позволило получить лучшие функциональные результаты.

Таким образом, преимуществами методики санирующей операции с реконструкцией задней стенки НСП хрящевым трансплантатом и одномоментной тимпанопластикой является то, что она позволяет восстановить естественную архитектонику наружного уха, избавить больных от необходимости быть под постоянным наблюдением оториноларинголога, позволяет улучшить слух и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.