Рак щитовидной железы (РЩЖ) является самой распространенной опухолью эндокринной системы и в структуре онкологической заболеваемости в России составляет 1,5—2,2% всех злокачественных новообразований человека [1]. Наблюдаемый в последние десятилетия рост заболеваемости четко прослеживается в индустриальных странах и касается преимущественно женщин, особенно в возрасте до 40 лет.

В литературе распространено мнение о высоком потенциале рецидивирования РЩЖ, о многократности рецидивов. Так, частота возникновения рецидивов РЩЖ при дифференцированных формах достигает 30%, при недифференцированных — 80% [2]. При рецидиве РЩЖ, который часто возникает через длительное время после первичного лечения, новообразование может расти быстрее первичной опухоли и прорастать в окружающие органы. Основной причиной рецидивов при РЩЖ следует признать нерадикальность хирургического вмешательства. В этой связи поиск адекватных методов воздействия на «ложе» опухоли в послеоперационном периоде становится актуальным при следующих морфологических вариантах рака: анапластическом, плоскоклеточном, медуллярном, низкодифференцированном РЩЖ.

А.Ф. Романчишен и соавт. [3] провели анализ заболеваемости РЩЖ 1575 детей и подростков в различных регионах и пришли к следующему выводу: РЩЖ в детском и подростковом возрасте протекает агрессивнее в отношении распространения опухоли в железе, регионарного и отдаленного метастазирования, чем у пациентов старшего возраста. Однако сообщений о возможном использовании плотноионизирующего излучения у молодых больных в имеющейся литературе нами не обнаружено.

Цель исследования — изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных РЩЖ с высоким риском рецидива.

Нейтронная терапия применяется в НИИ онкологии для лечения злокачественных опухолей различных локализаций более 25 лет. Приводимый ниже клинический пример демонстрирует положительный эффект включения в план лечения нейтронной терапии.

Больная А., 15 лет, в марте 1998 г. обнаружила на шее справа узел, который в течение 4 мес увеличился в размерах. При обследовании в гематологическом отделении областной клинической больницы установлен диагноз — РЩЖ. Больная была направлена в НИИ онкологии, где 29.09.98 ей выполнена операция: фасциально футлярное иссечение клетчатки (ФФИК) шеи справа, тиреоидэктомия. В послеоперационном периоде отмечена легкая паратиреоидная недостаточность, парез возвратного нерва справа. При гистологическом исследовании установлен недифференцированный рак с метастазами в лимфоузлы шеи. После совместного обсуждения со специалистами отделения опухолей головы и шеи и радиологами, учитывая возраст больной, неблагоприятный морфологический вариант опухоли, метастазы в лимфоузлы шеи, было принято решение провести терапию быстрыми нейтронами на циклотроне У-120 Томского политехнического университета.

В послеоперационном периоде на ложе щитовидной железы больная получила 3 сеанса нейтронной терапии в режиме: РОД 1,2 Гр, СОД 3,6 Гр (12 Гр стандартного курса лучевой терапии). Терапию быстрыми нейтронами дополнили дистанционной g-терапией в стандартном режиме. Суммарная курсовая доза нейтронно-фотонной терапии составила 52 Гр. Учитывая молодой возраст пациентки, при проведении лечения было уделено пристальное внимание переносимости нейтронной терапии. Острая лучевая реакция в виде сухого эпидермита имела преходящий характер, быстро купировалась стандартными методами лечения.

В июне 2002 г., через 4 года после первичного лечения, у пациентки диагностирован рецидив метастаза рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи справа: выполнена операция — лимфаденэктомия шейного лимфатического метастатического узла справа. В послеоперационном периоде — курс стандартной g-терапии в суммарной очаговой дозе 44 Гр.

В январе 2004 г. выявлены метастазы в лимфоузлы шеи слева, по поводу чего больной выполнена операция: ФФИК шеи слева. В послеоперационном периоде проведен курс нейтронно-фотонной терапии на ложе удаленных лимфоузлов шеи в суммарной дозе 51 Гр. В сентябре 2004 г. обнаружены метастазы в подбородочные лимфоузлы и выполнена лимфодиссекция. Пересмотр гистологических препаратов с использованием иммуногистохимии дал окончательное морфологическое заключение — медуллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи.

Больная длительный срок, с 1998 г., наблюдается в НИИ онкологии, периодически проходит контрольные осмотры. В мае 2006 г. впервые на рентгенограмме легких выявлена лимфаденопатия бронхопульмональных лимфатических узлов слева. В январе 2007 г. при компьютерной томографии обнаружены множественные метастатические очаги в легких. Больная госпитализирована в химиотерапевтическое отделение, где ей были проведены курсы ХТ адриамицином и цисплатином. При остеосцинтиграфии в марте 2007 г. выявлены множественные метастатические очаги в костях черепа, грудине, левой плечевой кости, головке бедренной кости, крестце, большеберцовой кости, третьем поясничном позвонке, ребрах. Проведено несколько курсов химиотерапии с эффектом стабилизации процесса.

Таким образом, мы имеем пример длительного течения медуллярного РЩЖ у молодой девушки. За 13 лет лечения с неоднократными хирургическими вмешательствами на первичном очаге и лимфопутях шеи и двумя курсами нейтронно-фотонной терапии удалось добиться отсутствия рецидивов в зоне проведения комбинированного лечения. За период лечения и наблюдения девушка вела обычный образ жизни, состояние ее оставалось удовлетворительным, закончила ВУЗ и вышла замуж. Однако в течение последних пяти лет у больной постепенно нарастают признаки генерализации процесса, появляются новые метастатические очаги.

Следующий пример демонстрирует благополучный исход заболевания после комбинированного лечения с применением быстрых нейтронов и радийодтерапии.

Больная П., 30 лет, обратилась в НИИ онкологии с жалобами на наличие увеличенного узла на шее, дискомфорт. Из анамнеза: узел в щитовидной железе обнаружен в 2002 г., проводилось консервативное лечение. После рождения ребенка пациентка отметила быстрый рост узла и в 2008 г. была направлена эндокринологом на хирургическое лечение. Больной была выполнена операция в объеме гемитиреоидэктомии справа с резекцией перешейка. Гистологическое заключение: низкодифференцированный фолликулярный рак с инвазией в мышцу. После получения морфологического заключения через 2 нед больной выполнена повторная операция в объеме тиреоидэктомии. При контрольном обследовании в конце 2008 г. выявлен рецидив заболевания и проведена операция: ревизия ложа щитовидной железы и удаление рецидивной опухоли. Гистологическое заключение: папиллярный рак с метастазами в лимфатические узлы. В послеоперационном периоде больной проведен курс нейтронно-фотонной терапии на ложе удаленной опухоли. На первом этапе больная получала дистанционную g-терапию в стандартном режиме, СОД составила 22 Гр. Далее на область удаленной щитовидной железы проведена нейтронная терапия в следующем режиме: РОД быстрых нейтронов 1,6 Гр, СОД 6,4 (24 Гр стандартного курса лучевой терапии). Курсовая СОД смешанного курса облучения составила 46 Гр.

В июне 2009 г. больная обратилась за консультацией в Медицинский радиологический научный центр РАМН в Обнинске, где ей была проведена радийодтерапия.

Несмотря на все проводимые мероприятия, в ноябре 2009 г. у пациентки выявлено метастатическое поражение лимфоузлов шеи справа. Выполнена операция в объеме ФФИК шеи справа. После операции был проведен второй курс радийодтерапии в Обнинске.

По данным последнего контрольного обследования в апреле 2011 г., данных за метастазы и рецидив нет.

Таким образом, клинический опыт проведения лучевой терапии быстрыми нейтронами 6,3 МэВ больным РЩЖ с неблагоприятными прогностическими признаками как в плане комбинированного лечения, так и по радикальной программе показал вполне удовлетворительную переносимость метода, в том числе у больных молодого возраста, а результаты исследования доказали целесообразность использования быстрых нейтронов дополнительно к стандартному курсу лучевой терапии у данной категории сложных больных в комбинации с различными методами лечения.

В настоящее время проведен анализ лечения 34 больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы, имеющих различные неблагоприятные факторы прогноза заболевания и высокий риск развития рецидивов [4]. Пятилетняя выживаемость в группе пациентов с низкодифференцированными формами и медуллярным РЩЖ составила 87,5±11,7%.