Принятие приказа Минздравсоцразвития №155Н от 28.02.11 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология» и «сурдология-оториноларингология» является значимым событием для нашей специальности. Следует отметить, что это первый существенный нормативный документ по оказанию оториноларингологической помощи населению России за время существования современной России. В советское время подобные документы выходили с четкой периодичностью и в основном привязывались к очередному этапу развития специализированного вида помощи в оториноларингологии — фониатрии, сурдологии и т.д. По вопросам общей оториноларингологии были приняты соответствующие нормативные документы. Во многом они повторяли предшествующие положения с некоторым прогрессом в развитии. Принятие приказа №155Н — существенный шаг в развитии специализированной оториноларингологической помощи. Следует остановиться на некоторых положениях этого приказа и его приложений.
Прежде всего следует отметить, что до настоящего момента оториноларингологию относят к «узким специальностям» совершенно необоснованно. Это укоренившееся мнение существенно мешает развитию нашей специальности и влияет на качество медицинской помощи населению. Доступность специализированной медицинской помощи существенно повышает качество медицинской помощи. Это относится к любой медицинской специальности. В советское время доступность медицинской помощи была существенно выше, чем в настоящее время. Качество ее было невысоким, поскольку оснащенность кабинетов и стационаров, доступность информации о новых методах лечения, подготовка кадров отставали от международного уровня. С введением программы «Здоровье» доступность и качество специализированной помощи существенно пострадали. По всем регионам России сократилось число ЛОР-кабинетов, ЛОР-коек в стационарах, врачи-оториноларингологи перешли работать в первичное звено. Это было легко, поскольку в поликлинических условиях наряду с терапевтами, особенно в период вспышки острых респираторных заболеваний, они умеют оказывать необходимую помощь. В настоящее время появились поликлинические, стационарные, государственные и частные оториноларингологические учреждения, которые оказывают специализированную помощь на международном уровне. Опыт работы этих учреждений следует учитывать для развития специальности.
Поскольку приказ №155Н и порядок оказания медицинской помощи при ЛОР-заболеваниях являются обязательными для выполнения, главным врачам следует обратить на него внимание, особенно на содержание разделов, касающихся кадрового обеспечения и оснащения ЛОР-подразделения ЛПУ. Прежде всего обращаем внимание главных врачей и оториноларингологов на некоторые особенности специальности «оториноларингология». Они всем известны, но почему-то о них забывают.
Связь человека с внешней средой — абсолютный факт, на здоровье человека влияет вся внешняя среда во всех ее проявлениях. Наиболее тесный контакт и наибольшее влияние оказывает воздушная среда. С первого вдоха новорожденного начинается контакт с воздушной средой, верхние дыхательные пути осуществляют защиту человека от вредных факторов и формируют иммунную защиту слизистой оболочки дыхательных путей. Иммунитет прежде всего формируется через дыхательную систему. От качества этой защиты во многом зависят вся дальнейшая жизнь человека, его здоровье, длительность жизни и ее качество. Нормальная функция дыхательной системы обеспечивает нормальное функционирование органов чувств (слух, обоняние, вкус), которые, как известно, обеспечивают связь с внешним миром.
Верхние и нижние дыхательные пути — это единая система, связанная общими морфологическими и функциональными признаками, что определяет общность патологических процессов и требует общей концепции в решении вопросов лечения заболеваний дыхательной системы. Наиболее частые заболевания человека — заболевания дыхательных путей. С первого года жизни у ребенка может появиться насморк, затем присоединяются другие болезни. Легко протекающий без осложнений насморк (острый ринит) служит почвой для формирования иммунитета. Осложненный ринит приводит к распространению воспаления на околоносовые пазухи, ухо, легкие. Затем у ребенка появляются болезни глотки — ринофарингит, аденоидит, тонзиллит. Заболевания миндалин осложняются болезнями почек, сердца, суставов, сосудов. Около ста болезней человека возникают в результате болезней глотки и являются наиболее частой причиной смерти человека (ревматизм, пороки сердца, нефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.). Два вида ткани — слизистая оболочка и лимфаденоидная ткань глотки — формируют иммунитет верхних дыхательных путей.
Итак, болезни уха, горла и носа, являясь самыми распространенными, не учитываются и не оцениваются в настоящее время как существенная угроза здоровью нации. Все внимание направлено на ликвидацию последствий заболеваний ЛОР-органов, на лечение болезней легких, сердца и почек, а не на первопричину — болезни уха, горла и носа. Нарушается основополагающий принцип профилактической медицины. Усилия медицины направлены не на причину, а на следствие. И если придерживаться профилактического направления в медицине, то формирование его должно начинаться с развития оториноларингологии и профилактики ЛОР-заболеваний, особенно заболеваний верхних дыхательных путей и особенно у детей.
Программа «Здоровье» предусматривает приоритетное развитие первичного звена здравоохранения, при этом страдает специализированная помощь, которая определяет качество медицинской помощи. Повсеместно сокращаются должности оториноларингологов в поликлиниках и стационарах. Оториноларингологи перепрофилируются. Без оториноларинголога остаются целые территориальные образования. Нельзя допустить, чтобы при проведении реформы здравоохранения оториноларингология была бы отодвинута от решения профилактических и лечебных проблем. Известно, что при сезонном росте гриппа и респираторных инфекций увеличивается число обращений как к оториноларингологу, так и к участковому терапевту. Однако врач первичного звена не может правильно осмотреть нос, тем более ухо. Еще сложнее ему правильно поставить диагноз и, следовательно, правильно назначить лечение. Мы считаем, что оториноларинголога следует рассматривать как врача первичного звена с соответствующим увеличением оплаты его труда.
В соответствии с приказом №155Н порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология (заболевания ЛОР-органов)» достаточно хорошо и детально охватывает все направления медицинской деятельности врачей оториноларингологов. Безусловно, необходима поэтапность оказания ЛОР-помощи, как это отмечено в приказе. В первом варианте этого документа было указано, что медицинскую помощь больному с ЛОР-заболеваниями оказывает врач первичного звена, в новом документе этот абсурд устранен. Везде фигурируют указания, что помощь оказывается в соответствии со стандартами. Однако до сих пор нет стандартов, которые могли бы удовлетворить различные стороны медицинской деятельности и взаимодействия врачей и медицинских учреждений с другими государственными структурами, прежде всего со страховыми компаниями. Как следует выходить из этого положения? Каких стандартов придерживаться? Возможно, необходимо создавать варианты стандартов в зависимости от территориального расположения региона, уровня оснащенности учреждений. На формирование стандартов влияет много факторов. Важнейшие из них — подготовка специалистов и уровень оснащенности учреждения.
Практическую ценность имеет указанная в «Порядке» возможность оказания ЛОР-помощи в отделении хирургического профиля, если нет специализированного отделения в больнице. Отдельными пунктами выделена возможность оказания помощи больным с заболеваниями голосового аппарата и слуха. Выделена медицинская помощь больным с патологией слуха; полагаем, что анализ этого документа должны провести оториноларингологи-сурдологи. Указание на то, что врачи скорой медицинской помощи должны оказывать неотложную медицинскую помощь, еще раз подчеркивает необходимость подготовки по оториноларингологии других специалистов. Участие в работе оториноларинголога врача-анестезиолога-реаниматолога является обязательным. До настоящего времени существует положение, что большинство операций и манипуляций в оториноларингологии выполняется при местной анестезии. Практическая деятельность говорит о необходимости участия анестезиолога в повседневной работе ЛОР-отделения, поскольку в настоящее время практически все ЛОР-операции проводятся под общей анестезией, имеющей свою специфику.
Подводя итог по общим положениям «Порядка», следует отметить, что он достаточно широко охватывает все организационные стороны деятельности врача-оториноларинголога, ЛОР-кабинетов и стационаров. Последующие приложения к «Порядку» существенно дополняют его содержание.
Приложение 1 регламентирует работу ЛОР-кабинета, охватывая все направления деятельности врача по диагностике, лечению и профилактике ЛОР-заболеваний. Это стандартная деятельность ЛОР-врача. Регламентирована работа фониатрического кабинета. Важно, чтобы у врача-фониатра были условия для проведения всех исследований, которые прописаны в приложении. У врача появилось законное основание напоминать главному врачу о необходимости оснастить кабинет в соответствии с этим нормативным документом.
Штатные нормативы (Приложение 2) отвечают практической потребности в оказании ЛОР-помощи. Не учтены особенности заселения отдаленных районов Сибири и Севера, где в районных центрах могут жить меньше 10 000 человек, а район может простираться на сотни километров. Подобных населенных пунктов достаточно много. Необходимо сделать какую-то сноску на возможность главным врачам решать вопрос о введении должности врача-оториноларинголога и создание ЛОР-кабинета в районах Сибири и Севера с меньшим количеством населения.
Приложение 3 — оснащенность ЛОР-кабинета для оториноларинголога. Конечно, хорошо бы иметь и диагностический микроскоп, но можно обходиться и бинокулярной лупой. То, что список начинается с рабочего места оториноларинголога, уже неоценимый шаг вперед по развитию и качеству ЛОР-помощи.
Положение об организации деятельности амбулаторного оториноларингологического отделения медицинской организации (Приложение 4) достаточно хорошо и подробно регламентирует деятельность отделения. Это основное структурное оториноларингологическое подразделение, которое оказывает всестороннюю ЛОР-помощь, организует ее, анализирует, дает рекомендации по ее развитию. В связи с этим штатное расписание вряд ли соответствует возможности выполнять полноценно вышеуказанные функции. Один заведующий на 30 врачебных должностей врачей-оториноларингологов или врачей медицинского учреждения? Подобного поликлинического отделения, где бы могли работать 30 врачей- оториноларингологов, в настоящее время не существует в России. В основном в поликлиническом ЛОР-отделении работают не более 10 врачей, и то таких отделений немного. Безусловно, заведующий отделением там нужен. Он координирует всю работу отделения. Далее, 1,25 должности врача на 100 000 населения. Откуда взят такой норматив? Рассмотрите цифры ЛОР-заболеваемости населения, прибавьте сюда профосмотры, учтите количество времени, которое необходимо врачу на осмотр пациента, и будет ясно, что подобное штатное расписание не удовлетворит потребность. Ведь указанная норма нагрузки на врача поликлиники — три человека в час (раньше было восемь). За рабочий день он примет 18—20 больных. Учитывая то, что больны хроническим тонзиллитом 4% населения, полипозным риносинуситом — 4% населения, т.е. из 100 000 человек 8000 болеют этими заболеваниями. А еще больные с острыми заболеваниями и другими ЛОР-болезнями. Простой расчет показывает, насколько доступна будет оториноларингологическая помощь при введении такого норматива. Считаем, что указанные нормативы по кадровому составу являются существенным недостатком. Для того чтобы провести точный расчет нормативов потребности в специализированной помощи, есть специальные программы и приемы с учетом хронометража и других показателей.
Оснащенность ЛОР-кабинетов отделения отражена в документе достаточно полно, но в отделении уже необходим микроскоп, здесь бинокулярной лупы мало.
ЛОР-отделение стационара. Прописаны те функции, которые отделение выполняет и должно выполнять. Но со штатным расписанием также неувязка. Прежде всего создается впечатление, что основу документа создавал человек, не занимающийся клинической деятельностью и не знающий особенностей работы стационара. По-прежнему идет ориентация на то, что в ЛОР-стационаре проводится терапевтическая деятельность. Это большая роскошь и большие расходы для любого медицинского учреждения. ЛОР-койка должна работать как хирургическая и время госпитализации должно быть максимально коротким. Это обеспечивается правильной организацией ЛОР-помощи. Прежде всего, стационарное и поликлиническое ЛОР-отделения должны работать согласованно. Диагностику и терапевтическое лечение проводят в поликлинике. В поликлинике проводится и долечивание больных, получивших хирургическое лечение в стационаре. Врачи поликлиники должны знать, какая помощь была оказана в стационаре, и уметь провести соответствующее долечивание. Это вопрос подготовки кадров. Плановая госпитализация осуществляется согласованно, врачи стационара заранее знают, какой больной поступит и какую операцию необходимо выполнить. Больной в стационар поступает после обследования. Врач стационара должен до операции осмотреть больного и провести с ним соответствующую беседу, заполнить необходимую документацию, выполнить операцию. Это требует времени. В течение дня врач может выполнить две или не более трех операций. При наличии 40 койко-мест сколько времени должен ждать больной, чтобы его взяли в операционную? В результате койки простаивают, в поликлинике — очередь на госпитализацию, качество и доступность ЛОР-помощи страдает. Таким образом, Приложение 8 не выдерживает критики. Это старый подход к работе стационарного ЛОР-отделения, да и вообще к организации оториноларингологической помощи, включая поликлиническую.
Далее. Не вызывает сомнения, что оснащенность стационарного ЛОР-отделения должна быть полной. Если у каждого врача стационара будет рабочее место — это уже большой прогресс. Рабочее место должно быть оснащено современным оборудованием и инструментарием, как у врача-стоматолога.
Выход в свет нормативного документа — большое событие в нашей специальности, но, по нашему мнению, он должен быть существенно пересмотрен в направлении организации ЛОР-помощи. Очень важно, чтобы к подготовке подобных документов были подключены специалисты, которые занимаются организационными вопросами, клинической и педагогической деятельностью.
Важным вопросом в организации современной оториноларингологической помощи является подготовка кадров. Для стандартизации деятельности необходимы условия стандартизации оснащения, «стандартизации» понимания патологического процесса, выработка алгоритма работы. Для этого должен быть соответствующим образом подготовлен врач.
Основные вопросы, которые необходимо решать для организации оториноларингологической помощи.
1. Учет заболеваемости. Он необходим для правильного планирования оказания помощи. Информация об уровне распространенности ЛОР-заболеваний даст возможность планировать развитие поликлинической и стационарной ЛОР-помощи, будет определять необходимость в подготовке кадров. Учет заболеваемости даст обоснованный материал для издания нормативных документов по оториноларингологии. При этом необходимо учитывать особенности отдаленных регионов севера и востока страны.
2. Подготовка кадров. Существующая система преподавания оториноларингологии в медицинском вузе не дает возможности подготовить качественного специалиста. Как показывает практика, квалифицированным оториноларингологом врач может стать после 5—6 лет подготовки. В вузах необходимо расширить программу подготовки по оториноларингологии, особенно в направлении правильной диагностики ЛОР-заболеваний, умения осмотреть ЛОР-органы и правильно оценить их физиологическое и функциональное состояние, определить патологические изменения. Это нужно в первую очередь будущим терапевтам и педиатрам. Хорошо себя зарекомендовала субординатура и последующая интернатура. Они дают возможность будущему специалисту определиться в направлении своего дальнейшего совершенствования, которое продлится в ординатуре. В ординатуру следует принимать после интернатуры и двух лет самостоятельной работы. Завершит формирование полноценного специалиста трехгодичная ординатура. Для настоящего момента такую схему подготовки можно считать обоснованной.
3. Приоритетным направлением научных исследований следует считать изучение физиологических и патофизиологических процессов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и лимфаденоидного глоточного кольца, патогенеза развития воспаления на клеточном и молекулярном уровне. Важно изучать воспаление слизистой оболочки, механизмы передачи информации на молекулярном уровне, выяснять причины персистенции вирусной и бактериальной инфекции в слизистой оболочке дыхательных путей и лимфаденоидной ткани. Необходимо научно обосновать показания для хирургического лечения таких распространенных заболеваний, как хронический тонзиллит, аденоидит.
4. Особого внимания требует развитие детской оториноларингологии. Необходимо оценивать состояние ЛОР-органов с периода новорожденности, выявлять предрасполагающие моменты к развитию заболеваний ЛОР-органов. Ранняя хирургическая коррекция врожденных нарушений, правильное лечение заболеваний у детей снизит уровень заболеваемости у взрослых. От состояния ЛОР-органов зависит формирование будущего человека как личности. В этом направлении необходимо решать много организационных и научных проблем. В процессе роста и формирования детского организма, особенно в первые десять лет жизни, определяется, насколько здоров будет взрослый, сколько он будет жить и каким будет качество его жизни.
5. Необходимо совершенствовать организацию оториноларингологической помощи. Врач-оториноларинголог поликлиники выполняет аналогичную работу, как и терапевт, но использует специальные методы, которым терапевт не обучен. В период вспышки острых респираторных инфекций и эпидемии гриппа пропорционально увеличивается число посещений к терапевтам и оториноларингологам. В связи с этим оториноларинголога поликлиники следует рассматривать как врача первичного звена, а не «узкого специалиста». Он может и умеет провести правильную медикаментозную терапию наравне с врачом-терапевтом. В стационаре в арсенале современного врача-оториноларинголога имеются все возможности оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. Многие стационарные ЛОР-отделения занимаются терапевтической деятельностью, в то время как терапевтическое лечение болезней ЛОР-органов следует проводить в поликлиниках. Поликлиника и стационар должны составлять единую функциональную единицу по оказанию доступной и высококвалифицированной помощи больным. К стационару может быть прикреплено несколько поликлинических ЛОР-отделений. Порядок такой помощи должен быть следующим. Все больные с острыми заболеваниями ЛОР-органов лечатся в поликлинике, только требующие хирургической помощи направляются в стационар. Больные для планового хирургического лечения полностью подготавливаются в поликлинике и направляются в стационар накануне операции. Стационарное ЛОР-отделение работает как хирургическое. Больные могут быть выписаны на амбулаторное наблюдение в сроки от двух до пяти дней. Но врач поликлиники должен понимать, какое хирургическое вмешательство было выполнено, и продолжить наблюдение за больным до выздоровления. Тесное организационное взаимоотношение поликлиники и стационара даст возможность эффективно использовать коечный фонд, оказывать помощь на современном уровне. Опыт организации такой работы имеется, и его следует распространять.
6. Отдельно стоит вопрос об опухолевых поражениях, требующий особого внимания. Удельный вес онкологических ЛОР-заболеваний составляет около 3%. Общеизвестна поздняя (III и IV стадии процесса) диагностика рака гортани (до 80%). Организационно вопрос ранней диагностики рака гортани будет решен, если врач на приеме будет осматривать гортань всем больным даже без жалоб на осиплость или другую патологию голоса. Для этого в кабинете нужно иметь достаточное количество гортанных зеркал и повысить онкологическую настороженность врачей.
7. Внедрение новых методов хирургического лечения требует развития производства современного инструментария и оборудования. Практически у нас в стране не производится в достаточном количестве современного инструментария для оториноларингологов. Недостаточно производство инструментов для функциональных операций на ЛОР-органах, эндоскопов, микроскопов, не хватает рабочих мест. В основном производятся закупки инструментов и оборудования зарубежных фирм.
8. Необходима организация информации по современным вопросам оториноларингологии с использованием для этого различных возможностей (проведение семинаров, публикация статей в журналах, проведение симпозиумов, конференций, съездов).
9. Важнейший вопрос — подготовка специалистов. Знания многих оториноларингологов ограничиваются учебником для студентов. Врачи не знают современной аппаратуры и инструментов, не знают современных методов диагностики и лечения. У врачей нет стимула совершенствовать свои знания и навыки. На низком уровне знания по анатомии и физиологии ЛОР-органов, о патогенезе заболеваний. Необходимо создание программ современной подготовки специалистов.
10. О стандартах. Стандарты должны соответствовать современному уровню развития специальности и международным критериям. Для их выполнения прежде всего необходимо создать стандартизированные условия работы врача-оториноларинголога (оборудование кабинетов и операционных, современное понимание патологии ЛОР-органов, знание, умение и возможность применить эти знания).
Подобную работу необходимо начинать как можно быстрее. Иначе через десять—пятнадцать лет мы получим рост числа заболеваний, причинно связанных с ЛОР-болезнями, увеличится число отогенных и риногенных осложнений — основной причины смертности от ЛОР-болезней.