Киселев А.С.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург

Отосклероз - "загадочный сфинкс" или утрата избранного природой варианта инертности - "брадитрофности" лабиринтной капсулы?

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(4): 77-81

Просмотров : 23

Загрузок : 3

Как цитировать

Киселев А. С. Отосклероз - "загадочный сфинкс" или утрата избранного природой варианта инертности - "брадитрофности" лабиринтной капсулы?. Вестник оториноларингологии. 2012;77(4):77-81.

Авторы:

Киселев А.С.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург

Все авторы (1)

Успехи хирургического лечения отосклероза, достигнутые мировой отиатрией во второй половине ХХ века, вновь пробудили интерес к изучению патогенеза этого своеобразного заболевания, названного Н.В. Белоголововым «загадочным сфинксом» [1].

Многочисленные гистологические исследования, проведенные с целью изучения изменений лабиринтной капсулы при отосклерозе, со всей очевидностью указывают на то, что тайны патогенеза отосклероза следует искать прежде всего в ее морфогенезе.

Лабиринтная капсула по своей морфологической структуре не имеет аналогов в организме человека. К моменту рождения или же в конце первого — начале второго года жизни рост и развитие костной капсулы ушного лабиринта, как известно, заканчивается [2—4]. При этом такие эмбриональные остатки, как globuli ossei, интерглобулярные пространства, участки эмбрионального хряща в области fissula ante fenestrum и fossula post fenestrum, являются своеобразными «археологическими» свидетельствами ее хрящевого происхождения.

Если все остальные кости черепа коррелятивно увеличиваются в период роста человека, то лабиринтная капсула остается без изменения в течение всей жизни. Обменные процессы в ней резко снижены. Подобное инертное состояние лабиринтной капсулы А.К. Покотиленко назвал «брадитрофностью» [5].

Одним из следствий брадитрофности лабиринтной капсулы является длительное сохранение фистульного симптома после фенестрации лабиринта. Фенестра, наложенная на латеральный полукружный канал, размеры которой не превышают 3 мм2, может сохраняться и функционировать в течение нескольких десятков лет.

Мы имели возможность наблюдать отдельных больных отосклерозом, которым была произведена фенестрация лабиринта в конце 50-х — начале 60-х годов в возрасте 33—45 лет. Спустя 40 и более лет после операции у них, несмотря на существенное снижение слуха, сохранялся фистульный симптом, что свидетельствовало об отсутствии заращения фенестры лабиринта [6].

Совсем иначе ведет себя височная кость, в пирамиде которой заключен ушной лабиринт. Ее повреждения, если они не массивные и не носят существенных анатомических нарушений, заканчиваются восстановлением поврежденной ранее проведенным оперативным вмешательством костной ткани. Так, повторные операции в области височной кости, во время которых осматривалась область сигмовидного синуса, показывают, что обнаженный при первой операции сигмовидный синус вновь оказывался покрытым костной тканью. Такие сообщения имели место в литературе как в начале ХХ века, так и в последнее время [7].

Интересные данные приводят и M. Sorensen и соавт. [8]. Они в течение 12 нед, используя прижизненное введение остеотропного препарата флюорохрома, наблюдали заживление костных дефектов диаметром 1 мм2, наложенных дрелью на лабиринт капсулы и диафиз бедренной кости. Эксперимент заканчивался гистологическим исследованием декальцинированной кости. Авторы установили, что если повреждение костной ткани бедра сопровождалось активным заживлением и последующим ремоделированием травмированного участка, то в капсуле лабиринта на протяжении указанного срока какие-либо заметные изменения отсутствовали. Это позволило им сделать вывод, что однажды сформировавшаяся костная ткань лабиринтной капсулы сохраняется неизменной и в ней отсутствует ремоделирование.

В отсутствии перестройки (ремоделирования) лабиринтной капсулы ряд исследователей видят разумную целесообразность природы для обеспечения нормального функционирования перепончатых структур лабиринта [9, 10].

Между тем все остальные костные структуры, наряду с основными — скелетообразующей и механической функциями, выполняют и важнейшую биологическую задачу, заключающуюся в поддержании гомеостаза кальция. Его нормальная концентрация имеет значение для сохранения и регуляции целого ряда важных жизненных функций, в том числе нервно-мышечной возбудимости. Снижение уровня кальция в крови (гипокальциемия) немедленно проявляется нарушением электрофизиологических процессов на клеточных мембранах, так как ионы кальция участвуют в формировании потенциалов действия. Даже небольшое снижение содержания кальция в плазме крови приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости и вызывает мышечную тетанию. Возможно развитие судорог, бронхоспазма и ларингоспазма [11]. Поэтому изменение содержания кальция всего на 1% приводит в действие гомеостатические механизмы, восстанавливающие равновесие. В гомеостазе кальция принимают участие многие факторы, что лишний раз подтверждает его физиологическое значение: паратгормон, кальцитонин, витамин D2 — 1,25 дигидроксихолекальцитонин, гормоны роста и соматомедин, тиреоидные гормоны, эстрогены, андрогены и инсулин [12].

В реализации этого механизма один из участков костной ткани (костная балка) внезапно теряет свою структуру и превращается в так называемую «жидкую» или «плазмоподобную» кость. Это происходит в результате экзоцитоза литических ферментов, содержащихся в лизосомах остеоцитов и органических кислот (лактат, цитрат). Полагают, что основная причина резорбции кости — сочетание локального сильного закисления среды с действием ферментов, имеющих оптимум рН в кислой среде [12]. В 1959 г. впервые такой вид костной резорбции без участия остеокластов описал А.В. Русаков [10]. Данный вид резорбции, названный А.В. Русаковым «пазушной», является нормальным физиологическим процессом.

Необходимо отметить, что между остеокластической резорбцией кости и пазушной резорбцией, осуществляемой с помощью остеоцитов, не существует принципиальной разницы.

И в том и другом случае кость растворяется с помощью гидролитических ферментов. Однако в случае остеокластической резорбции она носит более ограниченный характер. Литические ферменты, выделяемые остеокластами, путем экзоцитоза растворяют лишь ограниченный участок кости, прилежащий к остеокластам. При этом образуются углубления, известные в литературе под названием «гаушиповские лакуны», в которые и внедряются остеокласты [13, 14]. Можно сказать, что остеокласты завершают грубую костную перестройку, шлифуют ее. При втором виде резорбции кости (пазушной) выделение гидролаз происходит в результате гибели самих клеток (остеоцитов, а также находящихся в костных структурах гистиоцитов). Резорбция в этом случае протекает очень быстро и носит более массивный характер. В результате пазушной резорбции кости в кровь поступает необходимое количество кальция, которое и восстанавливает его дефицит.

В этом процессе поддержания нормального уровня кальция в крови, по-видимому, не участвует костная капсула ушного лабиринта. Это, очевидно, обусловлено ее генетической программой.

В тех случаях, когда она по тем или иным причинам нарушается, возможно вовлечение лабиринтной капсулы в гомеостаз кальция наравне с другими костными структурами скелета, что может давать начало ее перестройки, так как вслед за резорбцией участка костной ткани (костной балки) начинается ее восстановление.

Интересно отметить, что появление участков «жидкой» кости в лабиринтной капсуле при отосклерозе, аналогичное такой же костной резорбции в других отделах костного скелета, были описаны еще в 60—70-е годы XX века [15—17]. Это и является одним из важнейших морфологических свидетельств участия лабиринтной капсулы в гомеостазе кальция, которое имеет место у больных отосклерозом.

Выделяющиеся из лизосом активные вещества, попадая в эндолимфатическое пространство, в известной степени оказывают токсическое воздействие и на рецепторный аппарат лабиринта, прежде всего на наиболее ее чувствительную часть — кортиев орган. Поэтому L. Chevans [16] предлагал рассматривать отосклероз как «лизосомную болезнь».

Перестройка или ремоделирование лабиринтной капсулы — резорбция и восстановление ее поврежденных участков, происходит, как правило, некорректно и носит избыточный характер [4, 15]. Это вызывает новую волну перестройки, проявляющуюся в резорбции, в том числе новообразованных структур, и их повторном восстановлении. В этой смене процессов разрушения и созидания кости, превышающей «разумную» физиологическую целесообразность, и заключается, по мнению R. Gussen [15], особенность и сущность отосклеротической перестройки лабиринтной капсулы, а также весьма пестрая морфологическая картина, наблюдаемая многими авторами.

Все это, объясняя трудности изучения патогенеза отосклероза, не имеющего, по существу, аналогии в ряду других болезней, и могло явиться основанием для серьезных различий во взглядах на морфологическую сущность отосклероза.

Возможность искусственно вызвать неадекватную и ненужную для функции перепончатого лабиринта перестройку лабиринтной капсулы была продемонстрирована в эксперименте. В 1962 г., в период интенсивного интереса мировой отиатрической науки к проблемам отосклероза, в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии, руководимой в то время К.Л. Хиловым, В.П. Фоминой [18] была получена первая в мире модель отосклероза в эксперименте. Это стало возможным благодаря длительному (2—4 мес и более) гипервитаминозу D2, которому подвергались животные (кролики) при парентеральном введении препарата. При этом имела место не только выраженная перестройка лабиринтной капсулы, но в отдельных случаях наблюдалась костная фиксация стремени в окне преддверия.

Эти эксперименты были повторены и другими исследователями. Более того, перестройка лабиринтной капсулы в эксперименте была получена и при различных гормональных дисбалансах [9, 19, 20], а также при воздействии ультразвука [21, 22].

Интересно, что еще в 1913 г. на III Всероссийском съезде оториноларингологов, проходившем в Киеве, Н.Ф. Попов [23] привел экспериментальные данные, свидетельствующие о развитии костной ткани в лестницах улитки, наряду с дегенерацией кортиева органа, при длительном (в течение года) воздействии на белых крыс сильного звука.

Исследования последних лет показали, что отосклеротический процесс, т.е. непредусмотренная природой перестройка лабиринтной капсулы, которая всегда протекает как неадекватный процесс, может быть вызвана также различными факторами. Среди них аутоиммунные процессы [24—27], вирусные, коревые агенты [19, 28, 30] и, конечно, генетическая предрасположенность [31—33].

Таким образом, по нашим представлениям, брадитрофность лабиринтной капсулы, снижение в ней обменных процессов, неучастие в гомеостазисе кальция — удачно избранный природой вариант развития функционально важного, но очень небольшого по размерам образования костного скелета. Это позволяет обеспечить оптимальные условия для функционирования заключенного в капсулу перепончатого лабиринта. В тех случаях, когда по каким-либо причинам внешнего или внутреннего характера, брадитрофность лабиринтной капсулы нарушается, начинается активная перестройка (ремоделирование) ее костных структур. Она начинается с разрушения отдельных костных балок, превращающихся в «жидкую» или «плазмоподобную» кость. Это является свидетельством того, что лабиринтная капсула, наравне с другими отделами костного скелета, стала участвовать в гомеостазе кальция. Если частичная ограниченная перестройка костных структур в других отделах скелета, вызванная необходимостью участия в гомеостазе кальция, безразлична для их функции, то этого нельзя сказать о лабиринтной капсуле, деликатные размеры которой не позволяют компенсировать структурные морфологические потери для функционирования перепончатого лабиринта.

Перестройка лабиринтной капсулы происходит, к сожалению, с нарушением анатомических границ. Локализация процесса определяет клинику. Если перестройка лабиринтной капсулы захватывает преимущественно область окна преддверия, возникает типичная картина тимпанального отосклероза. Поражение области улитки и внутреннего слухового прохода вызывает развитие сенсоневральной тугоухости [34—36]. Вовлечение в процесс полукружных каналов и мешочков преддверия может вызвать появление приступов головокружения и симулировать болезнь Меньера [37, 38].

Следует добавить, что близкие представления о патогенезе отосклероза разделяют и современные авторы. Так, R. Chole и M. McKenne [39] рассматривают отосклероз как ограниченную болезнь лабиринтной капсулы, проявляющуюся в ее перемоделировании (т.е. в перестройке), а в ее возникновении играют роль генетические факторы, аутоиммунные процессы и вирус кори.

Изложенные представления (гипотеза) одного из возможных механизмов патогенеза отосклероза, начинающегося с нарушения брадитрофности лабиринтной капсулы, подтверждают и необходимость комплексного лечения больных с этим заболеванием.

Так, наряду с оперативным лечением отосклероза (стапедопластика, фенестрация), направленным на восстановление механизма звукопроведения, следует предпринимать усилия для торможения отосклеротического процесса — перестройки лабиринтной капсулы — и восстановления ее брадитрофного статуса.

Одним из таких доступных методов, к тому же получивших клиническое подтверждение, является локальный (эндауральный) электрофорез фтора (1% раствор NaF), с успехом применяюшийся с 60-х годов минувшего века [20, 40—43], к которому до сих пор не иссяк интерес за рубежом [44—46].

Уместно напомнить, что в эксперименте А.С. Киселев и В.Е. Корюкин [47] добились торможения перестройки лабиринтной капсулы кроликов, вызванной длительным гипервитаминозом D2. Это достигалось электростимуляцией гипоталамических структур. Последнее говорит о том, что возможно со временем торможение перестройки (ремоделирования) лабиринтной капсулы, определяющей отосклеротический процесс, может быть достигнуто при использовании воздействия медикаментозных средств на центральные механизмы, регулирующие локальный метаболизм.

Таким образом, по нашему мнению, имеются довольно веские основания рассматривать отосклероз как следствие утраты предусмотренного природой покоя, инертности лабиринтной капсулы, определяемой как «брадитрофность». У больных отосклерозом лабиринтная капсула вовлекается в процесс поддержания необходимого уровня кальция в крови наравне с другими костями скелета. Это приводит к появлению участков «жидкой» кости, обнаруженных в лабиринтной капсуле больных отосклерозом, а затем и к ее ремоделированию, что может рассматриваться как отосклеротический процесс.

В каждой гипотезе, в том числе и представленной в данной статье, по мнению К.Л. Хилова, высказанному еще в 1958 г., «рядом с теневыми ее сторонами можно найти рациональные звенья, справедливость которых отрицать нельзя», и только на базе дальнейшего изучения патогенеза отосклероза можно создать рациональное, патогенетически обоснованное лечение больных с данной формой тугоухости.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail