Современные возможности фиксации многослойных трансплантатов при мирингопластике

На протяжении последних десятилетий предложено большое количество модификаций мирингопластики как наиболее распространенного способа закрытия дефектов барабанной перепонки [1]. Существующие на сегодняшний день способы мирингопластики предусматривают два основных этапа:

— формирование ложа для трансплантата;

— укладка и фиксация трансплантата на сформированном ложе.

В настоящее время применяются две наиболее распространенные укладки трансплантата при мирингопластике — латеральная и медиальная. При латеральной укладке трансплантат располагается кнаружи от фиброзного кольца или остатков барабанной перепонки после их тщательной деэпидермизации, при медиальной — медиально. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. Медиальная укладка применяется при небольших перфорациях или перфорациях преимущественно в задних квадрантах. Латеральная укладка может применяться при перфорациях любого размера и локализации без риска уменьшения объема неотимпанальной полости. Несмотря на высокую эффективность, существуют некоторые недостатки этой методики: латерализация трансплантата, сглаживание меатотимпанального угла и холестеатома трансплантата. В связи с возможным риском этих осложнений наиболее важным является надежная фиксация трансплантата и создание оптимальных трофических условий для его приживления.

Принципиальное значение для успешного выполнения мирингопластики имеет достижение двух основных задач: удержание аутотрансплантата на месте укладки и создание оптимальных трофических условий для его приживления. Наиболее широко распространенной методикой является тампонада наружного слухового прохода, как изначально предложили Вульштейн и Цольнер в 50-х годах прошлого столетия. Однако, для полной васкуляризации трансплантата необходимо не менее 14 сут, и в этот период времени невозможен контроль за ходом его приживления, в особенности в области меатотимпананального угла. Для фиксации трансплантата также предложено использование лазерной коагуляции, микроклипирование, применение жестких распорок [2]. Каждое из перечисленных решений содержит определенные недостатки, связанные с необходимостью длительной тампонады наружного слухового прохода и невозможностью контролировать процесс приживления трансплантата в этот период, вероятность смещения трансплантата, формирование сглаженности переднего меатотимпанального угла в раннем послеоперационном периоде, что ухудшает функциональный эффект операции.

В последние десятилетия приобрело актуальность использование биологических полимеров при мирингопластике. Так, фибриновый аутогенный клей в отличие от синтетических — цианокрилатов и полиуретанов не оказывает повреждающего действия на склеиваемые поверхности и рассасывается в сравнительно короткие сроки [3, 4]. Однако широкое распространение этого клея ограничено вследствие сложности приготовления и больших временных затрат. Фибриновый аллогенный клей является биологически совместимым и имеет адекватную вязкость. Основным компонентом этих наборов является фибриноген, получаемый из донорской плазмы крови человека. Недостатком таких препаратов является потенциальная возможность передачи с ними гемотрансмиссионных инфекций, а также высокая стоимость [5].

В последние годы разработан также латексный тканевой клей, который изготавливается из акрилатного латекса путем коррекции рН при использовании водного раствора гидроксида натрия со стабилизацией на уровне 7,1—7,4, а в качестве загустителя композиции используется поливиниловый спирт. В композицию также включены антисептик диоксидин и гемостатический препарат с антиферментными свойствами — аминокапроновая кислота. Клей обладает высокой адгезивностью и гидрофильностью, легко пропитывает поверхностные слои тканей и быстро полимеризуется, образуя тонкую эластичную пленку, не деформирующую окружающие ткани и не нарушающую их функциональной активности [6—8].

С целью повышения качества и эффективности хирургического лечения хронического среднего отита при пластике тотальных и субтотальных дефектов барабанной перепонки нами предложен способ фиксации многослойного хондро-перихондрального аутотрансплантата с помощью тканевого латексного клея.

Сущность этого способа заключается в закрытии перфорации барабанной перепонки многослойным трансплантатом, состоящим из тонкой хрящевой пластинки, аутофасции височной мышцы и перемещенного меатального лоскута на питающей ножке. Хрящевая пластинка служит каркасом неотимпанальной мембраны и предотвращает западение лоскута в барабанную полость. Наличие жесткого опорного слоя обеспечивает наклонное положение неотимпанальной мембраны, сохраняя передний меатотимпанальный угол острым. Фиксацию аутотрансплантата, как уже было сказано, осуществляли с помощью латексного тканевого клея. Для ускорения полимеризации и высыхания пленки нами предложено использование струи воздуха или неувлажненного кислорода из соответствующих источников медицинского газоснабжения в операционной.

Использование латексного клея при мирингопластике позволяет надежно фиксировать аутотрансплантат и удерживать его в заданном положении, предупреждая его смещение, западение и сращение с медиальной стенкой барабанной полости, что, в первую очередь, определяет функциональный результат. Кроме того, образуемая после фиксации тонкая прозрачная пленка латексного клея дает возможность контролировать течение процесса заживления, так как тампонада наружного слухового прохода после операции кратковременна, а в отдельных случаях, вообще не требуется. Клей также выступает в роли биологической повязки, защищая неотимпанальный лоскут от вторичной инфекции вследствие его антисептических свойств и проницаемости для водных растворов лекарственных препаратов.

Для увеличения диффузионно-трофических влияний на трансплантат и более надежной его фиксации на подготовленном ложе завершающий этап предлагаемого способа мирингопластики осуществляется посредством формирования циркулярного лоскута на питающей ножке: практически на всем протяжении по окружности наружного слухового прохода мобилизуют кожу с сохранением питающего участка, которую укладывают поверх многослойного трансплантата по краям его окружности, сохраняя при этом просвет наружного слухового прохода.

Для реализации сформулированной выше цели нами были обследованы и прооперированы 27 пациентов с субтотальным и тотальным дефектами барабанной перепонки. На завершающем этапе операции у всех больных истонченный хондро-перихондральный аутотрансплантат и кожный лоскут на питающей ножке фиксировали к остаткам барабанной перепонки и между собой с помощью клея по описанной выше методике. Наружный слуховой проход тампонировали ватными шариками, пропитанными ксероформ-вазелиновой суспензией и уложенными на силиконовые протекторы, изолирующие меатотимпанальный трансплантат. У 3 пациентов тампонада наружного слухового прохода не проводилась. Послеоперационный период протекал без особенностей. Протекторы и тампоны удалялись на 3-и сутки. Пациенты выписывались из клиники на 4-е сутки.

Эффективность мирингопластики оценивалась по клинико-морфологическому и функциональному результатам. Клинико-морфологический исход определялся по степени приживления трансплантата, восстановления целостности и подвижности неотимпанальной мембраны. При наличии хорошо сформированной неотимпанальной мембраны и воздушной барабанной полости результаты считали удовлетворительными. Приживление аутотрансплантата у всех больных было полное. В отдаленные сроки (12 мес) морфологические результаты были следующими: определялась подвижная неотимпанальная мембрана на естественном уровне, практически не отличающаяся по внешнему виду от нормальной барабанной перепонки.

Функциональный результат оценивался по степени улучшения слуха. Оценка результатов проводилась в ближайшем периоде (при выписке больных из стационара) и в отдаленные сроки (через 12 мес). В раннем послеоперационном периоде удовлетворительных клинико-морфологических результатов удалось добиться у 22 (81,5%) больных. Частично удовлетворительные исходы операции наблюдались у 5 (18,5%) пациентов за счет выраженных реактивных явлений со стороны неотимпанальной мембраны, в связи с чем дополнительно был назначен раствор антибиотика (цефазолин), антисептика (20% раствор сульфацила натрия) и противовоспалительного препарата (преднизолон) в форме сложных ушных капель на срок 5 дней. На 3-и сутки применения капель реактивные явления купировались, дальнейшее приживление транспланта было полным.

В отдаленные сроки наблюдения (через 12 мес) дефектов неотимпанальной мембраны, латерализации трансплантата, облитерации переднего меато-тимпанального угла не наблюдалось. Во всех случаях получена прибавка слуха от 1 м до 5,5 м при исследовании шепотной речью, что, в среднем, соответствовало понижению порогов воздушного звукопроведения в зоне речевых частот на 27,8±2,1 дБ (p<0,05).

Таким образом, окончательные благоприятные клинико-морфологические результаты достигнуты у всех больных (100%), что свидетельствует о несомненных преимуществах оперативного вмешательства, выполненного с использованием латексного тканевого клея.

Благодаря фиксирующим свойствам латексного тканевого клея использование его при мирингопластике позволяет избежать длительной тампонады наружного слухового прохода, а в некоторых случаях и обойтись без нее, он легко наносится, быстро полимеризуется при укладке и прост в использовании. Благодаря тому, что формируется прозрачная клеевая пленка, можно наблюдать за процессом приживления аутотрансплантата в раннем послеоперационном периоде и при необходимости проводить дополнительную медикаментозную коррекцию процессов приживления неотимпанальной мембраны. За счет антисептических и противовоспалительных препаратов, которые входят в состав клея, он защищает послеоперационную рану от вторичного инфицирования, доказательством чего является отсутствие гнойных осложнений и признаков некроза трансплантата.

Таким образом, предлагаемый способ фиксации многослойного аутотрансплантата при мирингопластике позволил сократить длительность стационарного лечения больного, минимизировать проявление негативных субъективных ощущений, связанных с присутствием тампонов в наружном слуховом проходе в послеоперационном периоде, а также обеспечить надежный клинико-морфологический и функциональный результат.