Опыт лечения хронического полипозного риносинусита низкими дозами кларитромицина в послеоперационном периоде

Хронический полипозный риносинусит (ХПРС) — персистирующий воспалительный процесс слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП). Воспаление происходит вследствие реализации большого количества взаимосвязанных процессов. В настоящее время иммунное воспаление с участием различных противовоспалительных медиаторов считают основой патогенетических процессов при ХПРС [1—4].

До последнего времени единственным методом лечения ХПРС было хирургическое лечение с последующим назначением медикаментозной терапии. Хирургическое вмешательство на ОНП не исключает рецидива полипоза. Радикальные операции формируют у пациента «пустой нос», он становится постоянным посетителем оториноларинголога. Функциональные операции, хотя и выполняются щадяще, также не гарантируют прекращения рецидивов. Предупреждение рецидивов возможно лишь при сочетании хирургического и медикаментозного методов.

Традиционным и клинически доказанным медикаментозным методом лечения ХПРС является применение кортикостероидной терапии в виде коротких курсов лечения системными препаратами, либо в виде длительных курсов топической терапии интраназальными формами кортикостероидов [2]. Однако в силу общеизвестных побочных эффектов, присущих в первую очередь системной кортикостероидной терапии, поиск альтернативных методов медикаментозной терапии является весьма актуальным.

В лечении острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей давно и широко используются макролидные антибиотики. Известно, что помимо антимикробной активности, эти антибиотики обладают дополнительными неантибиотическими эффектами. В настоящем исследовании для лечения пациентов с ХПРС в послеоперационном периоде назначали макролид кларитромицин. Кларитромицин обладает наиболее высокой среди макролидов активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxellacatarrhalis, которые являются основными причинами бактериального риносинусита. Бактериальная инфекция способствует хронизации иммунного воспаления при хроническом риносинусите (ХРС), в том числе и при ХПРС [1, 6, 7]. Кларитромицин обладает противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью через ингибирование транскрипции генов, ответственных за продукцию многих цитокинов, хемокинов, ферментов и адгезинов, вовлеченных в хронический воспалительный процесс [8, 9]. Таким образом, кларитромицин влияет на процесс цитокинового регулирования иммунного воспаления, которое играет решающую роль в развитии ХПРС. Кларитромицин обладает доказанным муколитическим эффектом [10]. Кларитромицин может модифицировать течение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и влиять на частоту бактериальных осложнений ОРВИ [4, 10, 11].

Возможности лечения ХПРС низкими дозами макролидов изучаются на протяжении последних 10 лет [1]. Этот метод является одним из потенциальных способов лечения и профилактики ранних рецидивов заболевания после хирургических вмешательств. Для подтверждения его эффективности необходимы новые исследования, которые покажут преимущества и недостатки различных препаратов, предложат стандартные схемы лечения, оптимальные дозировки и продолжительность курсов.

Цель исследования — оценить эффективность терапии ХПРС низкими дозами кларитромицина в послеоперационном периоде: частоту возникновения рецидивов обострений, заболеваемость ОРВИ; оценить безопасность терапии (влияние на кишечную флору и функцию печени).

Наблюдали 37 пациентов с ХПРС в возрасте от 25 до 65 лет (табл. 1).

Основным критерием включения было полипозное поражение всех ОНП. Критериями исключения были: наличие полипозного поражения не всех ОНП, возраст пациента моложе 25 или старше 65 лет, наличие тяжелых хронических заболеваний, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, кортикостероидами в течение периода наблюдения, наличие нарушений функции печени любой этиологии в настоящее время или в анамнезе, наличие дисбактериоза кишечника IV степени тяжести.

Как видно из таблицы, исследуемые группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания. На основании анализа результатов компьютерной томографии (КТ) ОНП и данных эндоскопического исследования полости носа, у всех пациентов диагностировано полипозное поражение всех ОНП.

Всем больным была выполнена эндоскопическая полипосинусотомия. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. В послеоперационном периоде больным назначали туалет носа и промывание ОНП изотоническим раствором. Через 7 сут после оперативного вмешательства пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы (n=18) при выписке был назначен кларитромицин по 250 мг/сут в течение 3 мес и топический кортикостероид местно. Пациентам 2-й группы (n=19) при выписке назначена только местная терапия кортикостероидами. Хронические процессы в ОНП часто сопровождаются интеркуррентными заболеваниями. Бронхиальная астма была диагностирована у 5 и 6 больных в 1-й и 2-й группах соответственно. Из них у 2 больных 2-й группы в анамнезе был аллергический ринит, а у 3 диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких.

Для того чтобы оценить эффективность предлагаемого лечения низкими дозами кларитромицина, использовали клинические, лабораторные и инструментальные методы. Традиционные методы диагностики включали выяснение жалоб и анамнеза заболевания, объективное обследование больного (осмотр лица, передняя и задняя риноскопия). Инструментальные методы — эндоскопическое исследование полости носа в предоперационном периоде применяли для уточнения диагноза, локализации полипов и определения объема хирургического вмешательства и через 3 мес от начала наблюдения — для диагностики ранних изменений слизистой оболочки и рецидивов заболевания. Для определения распространенности патологического процесса, индивидуальных особенностей строения полости носа и ОНП всем пациентам проводили КТ в предоперационном периоде и через 6 мес после операции. Всем пациентам в предоперационном периоде и при контрольном обследовании через 3 мес после операции для оценки безопасности длительной низкодозной антибактериальной терапии провели лабораторные тесты: биохимический анализ крови, анализ кала на дисбактериоз.

После постановки диагноза всем больным ХПРС была проведена эндоскопическая полипосинусотомия и через 7 сут после операции назначена терапия топическим кортикостероидом в дозе 100 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки. Пациентам 1-й группы назначен кларитромицин в дозе 250 мг/сут. Контрольное обследование проводили через 3 мес после операции и начала медикаментозной терапии.

При обследовании пациентов через 3 мес от начала наблюдения и проведения эндоскопической полипосинусотомии выявили, что в 1-й группе число пациентов, предъявлявших жалобы на затруднение носового дыхания, головные боли, а также перенесших ОРВИ, было значительно меньше, чем во 2-й группе. При этом два пациента 2-й группы указали на осложненное течение ОРВИ в виде бактериального риносинусита (рис. 1).

В 1-й группе достоверно большее число пациентов вообще не предъявляли жалоб через 3 мес от начала терапии (66,6%) по сравнению с 16,9% во 2-й группе (p<0,05).

При контрольном эндоскопическом исследовании полости носа не отметили роста полипов ни у одного пациента. Однако у 7 пациентов 2-й группы и у 2 пациентов 1-й группы наблюдали изменение цвета слизистой оболочки носа, отечность и наличие отделяемого, причем у одного больного во 2-й группе отделяемое было гнойным. Эти изменения в сочетании с жалобами были нами расценены как тенденция к развитию рецидива заболевания.

Необходимо отметить, что у части пациентов в обеих группах при отсутствии жалоб наблюдали подобные изменения при проведении эндоскопического исследования полости носа.

Для более детального анализа результатов эндоскопического исследования использовали балльную оценку каждого признака заболевания (табл. 2).

Каждого пациента в группе оценивали путем суммирования баллов после обследования. Для каждого значимого признака получили общее количество баллов в группе (рис. 2).

При анализе результатов исследования определили, что во 2-й группе получено большее количество баллов, оценивающих состояние слизистой оболочки по сравнению с 1-й группой. Таким образом, у пациентов во 2-й группе чаще регистрировались признаки, позволяющие говорить о тенденции к развитию рецидива заболевания.

При проведении КТ через 6 мес наблюдали утолщение слизистой оболочки и наличие отделяемого в ОНП у 2 больных в 1-й и 7 пациентов во 2-й группе.

Ввиду того, что пациенты длительно получали кларитромицин, необходимо было оценить влияние терапии на функцию печени и состояние кишечной флоры. Признаки дисбактериоза различной степени тяжести отмечали у пациентов в обеих группах как до операции, так и через 3 мес от начала наблюдения. Несмотря на то что в группе сравнения было меньше на 2 человека с признаками дисбактериоза через 3 мес от начала наблюдения, чем в группе пациентов, которые получали лечение кларитромицином, эти различия оказались недостоверны. При этом в 1-й группе через 3 мес приема кларитромицина количество пациентов с признаками дисбактериоза осталось прежним. Таким образом, прием кларитромицина не влиял на возникновение или утяжеление дисбактериоза кишечника у обследуемых пациентов.

По данным настоящего исследования, не было отклонений от нормы в биохимических параметрах крови у всех обследуемых пациентов до начала лечения и при повторном обследовании через 3 мес.

Таким образом, удалось показать эффективность низкодозной терапии кларитромицином в отношении профилактики рецидивов ХПРС после эндоскопической полипосинусотомии. Через 3 мес наблюдения 66,6% пациентов, получающих кларитромицин, не предъявляли типичных жалоб. Действительно, существует ряд работ, в которых продемонстрировано, что длительное лечение низкими дозами макролидов нивелирует клинические симптомы. В исследовании H. Suzuki [8] показано, что длительная низкодозная терапия макролидами улучшает дренажную функцию слизистой оболочки и аэрацию синусов. В нашем исследовании при эндоскопическом исследовании выявлено значительно меньшее количество изменений в слизистой оболочке носа, указывающих на развитие рецидива, в группе пациентов, получавших кларитромицин.

В исследовании M. Hashiba, и S. Baba [12] 44% пациентов (n=45) ранее выполнялись операции на ОНП. Затем проводилась терапия кларитромицином по 400 мг/сут в течение 8—12 нед. На 12-й неделе наблюдения улучшение было зафиксировано в целом у 71% больных: у 64% больных изменился характер отделяемого из носа, 56% отметили изменение количества секрета, 62% стали меньше беспокоить ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, у 51% уменьшилась заложенность носа [7]. В этой работе впервые была отмечена связь между выраженностью эффекта и продолжительностью лечения. Однако следует учитывать, что динамику симптомов заболевания не оценивали отдельно в группе оперированных пациентов и в группе больных, получающих лишь консервативное лечение. Наше исследование предлагает оценку комбинированной (оперативно-медикаментозной) тактики ведения пациентов с ХПРС, что, на наш взгляд, наиболее перспективно.

В 1991 г. S. Kikushi и соавт. [13] проводили курс терапии эритромицином (400—600 мг/сут) 26 больным, которым ранее была безуспешно выполнена санирующая операция по поводу ХРС, средняя продолжительность лечения составила 7,9 мес. В результате 100% пациентов отметили исчезновение тяжести в голове, 60% — уменьшение заложенности носа и выделений из носа, 50% — стекания слизи по задней стенке глотки. Таким образом, несомненно положительное влияние на течение болезни длительной низкодозной терапии макролидами. В нашем исследовании также показано, что макролиды в низких дозах стабилизируют ремиссию ХПРС и предотвращают развитие рецидива у большинства пациентов.

В свете нашей работы особый интерес представляет проспективное открытое исследование A. Cervin и соавт. [14] об эффективности терапии эритромицином (250 мг/сут 2 раза в сутки) или кларитромицином (250 мг/сут) у 17 пациентов с ХРС после эндоскопических операций на ОНП. Через 3 мес наблюдали положительную динамику у 12 из 17 пациентов. Однако малое число пациентов не позволяет оценить данную методику как максимально эффективную при ХПРС.

Мы считаем заслуживающим дальнейшего изучения тот факт, что на фоне терапии низкими дозами кларитромицина зарегистрировано достоверно меньше случаев ОРВИ, что подтверждает исследования in vivo о модифицирующем влиянии кларитромицина на течение ОРВИ и количество бактериальных осложнений.

Таким образом, анализируя научные данные о патогенезе ХПРС, принципах терапии, а также учитывая антибиотические эффекты кларитромицина и неантибиотические его свойства, представляется весьма перспективным дальнейшее изучение предлагаемой схемы лечения ХПРС.

Особого внимания заслуживают данные о возможности модификации острых респираторных инфекций при лечении кларитромицином.

Настоящее исследование и опубликованный в научных источниках клинический опыт подтверждает целесообразность комбинации хирургического и медикаментозного методов лечения, эффективность кларитромицина в лечении и профилактике рецидивов ХПРС.