Хирургическое лечение птеригиума

В настоящее время птеригиум является одной из распространенных патологий «глазной поверхности». Среди этиологических факторов этого заболевания важная роль принадлежит ультрафиолетовому излучению [1], хронической ирритации [2], наследственности [3], онкогенным вирусам [4], синдрому «сухого глаза» [5, 6]. Выделяют две основные теории патогенеза птеригиума — дегенеративную и пролиферативную. В пользу последней свидетельствуют современные данные литературы. Так, в эпителии птеригиума определяется обильная сеть новообразованных кровеносных сосудов [7], отмечается повышенная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) [8]. Неоваскуляризация, идущая от полулунной складки к телу птеригиума, — один из возможных компонентов патогенеза [9]. В пользу пролиферативной теории свидетельствует также повышение уровня биомаркеров клеточной пролиферации в ткани птеригиума [10—13].

Учитывая высокую частоту рецидивов птеригиума, систематизация информации о новых способах его лечения является актуальной. В настоящее время основным методом лечения птеригиума считается хирургический. Главным критерием эффективности при этом является частота возникновения рецидива заболевания.

Все операции по удалению птеригиума производят в 2 этапа: сначала отделяют его головку и тело от поверхности глазного яблока, затем осуществляют резекцию или перемещение отсепарованного птеригиума, закрытие конъюнктивального дефекта. В зависимости от степени сложности все актуальные на данный момент способы оперативного вмешательства можно подразделить на три группы.

К первой группе относятся операции, предполагающие простое иссечение ткани птеригиума. Способ удаления птеригиума с «обнажением склеры» («bare sclera excision») в настоящее время широко применяется в зарубежной клинической практике [14]. Этот метод предполагает иссечение головки и тела птеригиума с оставлением участка обнаженной склеры, что позволяет добиться заживления роговицы до того, как конъюнктива достигнет лимба. Частота рецидивов при этом может достигать 89% [15]. Описан случай формирования «деллена» на обоих глазах пациента с последующей перфорацией роговицы после лечения птеригиума указанным способом [16].

Близкой к данной технологии является операция «закрытого обнажения склеры» («bare sclera closure»). Ее отличие заключается в фиксации краев конъюнктивальной раны к склере 6—7 узловыми швами. Частота рецидивов при этом может достигать 70% [17].

Ко второй группе относятся операции, при которых выполняют перемещение ткани птеригиума без его иссечения. Наибольшее распространение получил способ хирургического лечения птеригиума по Мак-Рейнольдсу. Считается, что данный метод отличается сравнительно низкой частотой рецидивов — 12,5% [18]. Нами предложена модификация операции Мак-Рейнольдса с использованием кератопротекторного действия мягкой контактной линзы, позволяющая снизить число рецидивов [19].

Третья группа включает операции, характеризующиеся иссечением ткани птеригиума с пластикой дефекта бульбарной конъюнктивы ауто- или аллотканью. Способ удаления птеригиума по Арльту, называемый в англоязычной литературе «simple conjunctival closure» [17], предполагает иссечение ткани птеригиума с наложением на края конъюнктивальной раны 2—3 швов. Недостаток операции по Арльту заключается в том, что удаляется часть конъюнктивы склеры, а это может затруднить вторичную операцию в случае рецидива, частота которого после этой операции может достигать 37% [20].

За рубежом широкое распространение получил способ удаления птеригиума с последующей аутопластикой свободным конъюнктивальным лоскутом, взятым из различных участков бульбарной конъюнктивы, чаще всего из верхневисочного отдела [21]. Частота рецидивов при применении данного метода составляет 40% [17]. Для формирования конъюнктивального аутотрансплантата предлагается использование фемтосекундного лазера [22].

В литературе имеются данные о разных способах фиксации перемещенного лоскута — классическом шовном и бесшовном (с помощью фибринового клея). Последний сокращает время операции, уменьшает гиперемию конъюнктивы и субъективную симптоматику [23], снижает риск рецидива по сравнению с шовной хирургией [24]. Использование фибринового клея в ряде случаев обнаруживало расхождение краев раны, иногда приводило к образованию кист между трансплантатом и конъюнктивой, у части пациентов формировался «деллен», имелись выраженная боль и ирритация [25].

В литературе описывается техника «P.E.R.F.E.C.T.» («pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplantation»), предполагающая иссечение птеригиума с расширенной конъюнктивальной трансплантацией, частота рецидивов при которой близка к нулю [26]. В независимом исследовании подтверждена эффективность данного метода, частота рецидивов составила 1,6% [27].

Описана также минимально инвазивная техника удаления только головки и шейки птеригиума с аутопластикой небольшим конъюнктивальным лоскутом. Частота рецидивов при этом была ниже, чем при обычной аутопластике свободным лоскутом [28].

Способы удаления птеригиума с аутопластикой сопряжены с несколькими возможными осложнениями. Имеются данные о снижении чувствительности назального отдела роговицы и конъюнктивы [29]. Упоминается о случае послеоперационного некротизирующего склерита [30].

В последнее время широкое распространение получил способ удаления птеригиума с пластикой амниотической мембраной. Предлагается для пластики слизистой в качестве имплантата использовать силиковысушенную мембрану «Флексамер». В своем исследовании авторы продемонстрировали достоверное снижение вероятности развития рецидива птеригиума по сравнению с аутопластикой [31]. Описан метод хирургии птеригиума, сочетающий аутопластику конъюнктивы и использование субконъюнктивального трансплантата из амниотической мембраны с целью уменьшения фиброза [32].

Приводится минимально инвазивный способ хирургии птеригиума, предполагающий бесшовную фиксацию трансплантата из амниотической мембраны с помощью гидрогелевого клея «ReSure». Дислокации трансплантата и других интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Случаев рецидива также отмечено не было [33].

Имеется множество работ, сравнивающих эффективность различных способов пластики. Так, при применении амниотической мембраны послеоперационное воспаление отмечалось достоверно чаще по сравнению с аутопластикой [34]. Пластика свободным конъюнктивальным лоскутом по сравнению с пластикой амниотической мембраной характеризуется меньшей частотой рецидивов [35].

Учитывая роль дефицита стволовых клеток лимба в патогенезе птеригиума, многие авторы предлагают метод хирургического лечения, заключающийся в аутотрансплантации стволовых клеток лимба, — лимбально-конъюнктивальную аутопластику [21]. Частота рецидива при применении данного способа составляет 4,75% [36].

Таковы три основные группы оперативных вмешательств по поводу первичного птеригиума, существующие в настоящее время.

Учитывая пролиферативную теорию патогенеза птеригиума, многие авторы рассматривают птеригиум как новообразование, предлагая дополнять хирургическое лечение первичного птеригиума адъювантным лечением — лучевой или химиотерапией.

Наиболее старый способ адъювантной терапии — бета-облучение. Чаще всего применяют контактные аппликаторы со стронцием-90. Учитывая серьезные осложнения бета-терапии (склеромаляция, изъязвление, инфекция и лучевая катаракта) [37], авторы пытаются найти баланс между безопасностью и эффективностью данного вида лечения.

В настоящее время во всем мире получил распространение другой метод адъювантной терапии птеригиума — химиотерапия, включающая применение таких цитостатиков, как митомицин-С и циклоспорин А.

Имеются данные гистологического исследования об изменении ткани птеригиума при предоперационном субъконъюнктивальном введении мито-мицина-С [38]. Сообщается о достаточно низкой частоте рецидива птеригиума при интраоперационных аппликациях митомицина-С [39]. Среди осложнений, вызываемых применением препарата, описаны сильная боль, конъюнктивальная гранулема, киста конъюнктивы, склеромаляция, некроз и даже перфорация склеры [39, 40].

Имеются данные о снижении доли рецидивов птеригиума при местном применении циклоспорина, А в послеоперационном периоде [41]. Результаты исследования свидетельствуют о терапевтическом потенциале циклоспорина, А в предотвращении прогрессирования птеригиума [42].

Отечественные исследователи в качестве адъювантной терапии при удалении птеригиума применяют 25% этанол, в результате чего сокращаются сроки эпителизации и снижается риск рецидива птеригиума [43].

Учитывая данные о повышенной экспрессии VEGF в ткани птеригиума [8], перспективным кажется применение препаратов с анти-VEGF-активностью. Однократная субконъюнктивальная инъекция бевацизумаба за 1 нед до хирургического лечения птеригиума методом конъюнктивальной аутопластики уменьшает послеоперационную васкуляризацию, однако достоверного снижения частоты рецидивов отмечено не было [44]. В другом исследовании сообщается о снижении частоты рецидивов птеригиума после его хирургического лечения в результате применения бевацизумаба в каплях в течение 4 мес [45]. Таким образом, анти-VEGF-терапия бевацизумабом не показывает достоверной эффективности в отношении профилактики рецидивов птеригиума.

Отечественные авторы предлагают методику лечения, включающую фотодинамическую терапию на этапе его хирургического удаления. Авторы сообщают об отсутствии рецидива заболевания у всех пациентов, прооперированных данным способом [18].

Исходя из анализа литературы, наиболее эффективными способами хирургии птеригиума с низкой частотой рецидивов можно считать его удаление в сочетании с различными видами пластики. Повысить эффективность лечения может адьювантная терапия с использованием цитостатиков (митомицин-С, циклоспорин А). Однако их применение может привести к серьезным послеоперационным осложнениям.

Таким образом, хирургическое лечение птеригиума должно быть персонализировано. При наличии прогностических признаков рецидивирования [14] следует применять агрессивные технологии, позволяющие удалить птеригиум по правилам абластики в сочетании с химиотерапией. При отсутствии таковых можно ограничиться методами с перемещением тела птеригиума (например, по Мак-Рейнольдсу).

Проведенный обзор литературы свидетельствует о целесообразности дальнейших теоретических исследований в области этиологии и патогенеза птеригиума с практическим применением полученных данных в лечении этого заболевания.

Сведения об авторах

Тришкин Константин Сергеевич — аспирант

e-mail: konst.trishkin@gmail.com