Анализ инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в Ташкенте за десятилетний период

В настоящее время проблема сахарного диабета (СД), ввиду его прогрессирующего распространения в мировой популяции и тяжести осложнений, приобретает особую важность. Начиная с 80-х годов прошлого столетия ежегодный прирост заболеваемости СД составляет 5-6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается [1, 2].

Одно из наиболее частых и серьезных осложнений СД - диабетические офтальмопатии. Среди них наиболее опасной считается диабетическая ретинопатия (ДР), являющаяся самой частой причиной полной потери зрения и как следствие - инвалидизации лиц трудоспособного возраста как при инсулинозависимом, так и при инсулиннезависимом С.Д. По данным литературы, слепота у больных СД развивается в 25 раз чаще, чем у пациентов без диабета; каждые 5 лет от 5 до 20% больных СД теряют зрение [3, 4].

Общепринятым методом лечения ДР, эффективность которого доказана многоцентровыми исследованиями, является лазеркоагуляция (ЛК) сетчатки [3-8]. Однако этот метод лечения может сопровождаться целым рядом нежелательных побочных эффектов и осложнений [3, 4]. Многие исследователи отмечали после ЛК сетчатки нарушение темновой адаптации и снижение ретинальной чувствительности, сужение периферических границ полей зрения. Фотокоагуляция может привести к нарастанию макулярного отека или даже к экссудативной отслойке сетчатой или сосудистой оболочек глаза, а также к усилению ретинальных тракций при наличии в глазу выраженного глиоза [3, 4, 9, 10].

Несмотря на постоянное совершенствование технологии лазерного лечения, в 50% случаев после его применения болезнь продолжает прогрессировать. Отсутствие единых представлений о механизмах развития основных проявлений СД, а также лечебного действия ЛК сетчатки в целом тормозит разработку эффективных методов терапии и профилактики ДР [3, 4, 11].

В настоящее время доказано, что стабильная компенсация СД оказывает значительное положительное влияние на снижение риска появления и прогрессирования ретинопатии. Большое количество исследований, посвященных изучению риск-факторов возникновения и развития диабетических поражений сетчатки (гипергликемия, повышенное артериальное давление, нарушение липидного обмена, ожирение), сходятся в том, что современная диабетология для уменьшения количества новых случаев слепоты должна работать в направлении борьбы с этими факторами [12-15].

Цель нашего исследования - изучение особенностей первичной и повторной инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД в Ташкенте за 2003-2012 гг., а также оценка влияния риск-факторов на эффективность ЛК сетчатки.

Методом сплошного наблюдения проведена выкопировка 348 актов освидетельствования лиц в специализированных офтальмологических врачебно-трудовых экспертных комиссиях (ВТЭК) Ташкента за 10 лет, инвалидность которых была результатом офтальмологических осложнений С.Д. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет. Мужчин было 58,9% (205 человек), женщин - 41,1% (143 человека). Соотношение инвалидов, страдающих 1-м и 2-м типом СД, составило 13 и 87% соответственно.

В работе приведены данные рассчитанного удельного веса инвалидности - как впервые, так и повторно признанный (экстенсивный показатель), а также частота инвалидности (результаты расчета интенсивного показателя) с определением доверительного коэффициентаt (при t≥2 вероятность ошибкиp<0,05) [16].

При этом среднегодовая численность населения Ташкента составляла в 2003 г. 2137,3 тыс.; 2007 г. - 2168,6 тыс.; 2012 г. - 2325,9 тыс. человек. Среднегодовая численность населения за изучаемый период составила 2269,5 тыс. человек.

Для изучения эффективности ЛК сетчатки в зависимости от общего состояния больных нами был проведен ретроспективный анализ данных 38 индивидуальных карт амбулаторных пациентов, которым проведена ЛК в объеме, который определялся состоянием сетчатки на момент обследования. Период наблюдения - последние 5 лет. Продолжительность заболевания СД у изучаемой группы больных не превышала 10-15 лет, среди них было 20 (52,6%) женщин, 18 (47,4%) мужчин. Возраст больных колебался от 41 года до 74 лет, средний возраст по группе 57±1,4 года. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от уровня компенсированности общего состояния: 1-я - 12 пациентов (24 глаза), 2-я - 26 пациентов (52 глаза). В 1-ю группу вошли больные, имевшие в течение всего периода наблюдения стабильный уровень гликемии (≤10 ммоль/л), компенсированное артериальное давление (≤130/80 мм рт.ст.); исключались больные, страдающие ожирением. Все остальные пациенты, имевшие отклонения от вышеуказанных критериев, составили 2-ю группу. Исходный диагноз у больных обеих групп - непролиферативная и препролиферативная ДР без серьезных осложнений (гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки и др.). Этим больным не вводились анти-VGF-препараты, и их состояние при первых визитах требовало только лазерного лечения.

Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью персонального компьютера методом многократного анализа с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7.0. Достоверность различий между показателями групп определяли с использованием критерия Стьюдента, достоверными считались различия при вероятности совпадения, равной или меньше 0,05.

Число впервые признанных инвалидами (ВПИ) колебалось в пределах от 0,79 (35,4%) на 100 тыс. населения в 2003 г. до 0,31 (29,2%) в 2010 г. В среднем за 10 лет оно составило 12-13 инвалидов в год (0,55 на 100 тыс. населения), за изучаемый период признаны инвалидами 125 человек. Существенно выше число повторно признанных инвалидами (ППИ) - см. табл. 1.

Число ППИ в 2003 г. составляло 1,45 (65,6%) на 100 тыс. населения, к 2011 г. оно уменьшилось до 0,69 (51,6%), в среднем составило за год 0,97 человека. Удельный вес ВПИ в среднем за 10 лет составил 35,9%, ППИ - 64,1%, что в 1,8 раза больше числа ВПИ, что объясняется процессом постепенного накопления. Показатели динамики первичной и повторной инвалидности в течение 10 лет наблюдения отличались большой нестабильностью, отсутствием доверительных различий и вспышкообразными изменениями без объективных причин. Логичнее всего такая динамика объясняется отсутствием объективных критериев постановки инвалидности.

Уровень общей инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД в Ташкенте в целом невысокий: в 2003-2006 гг. он колебался в пределах 2,3-2,0 на 100 тыс. населения, постепенно снижаясь к 2009 г. до 0,9; к 2012 г. число инвалидов несколько увеличилось - до 1,1; в среднем за изучаемый период - 1,5 на 100 тыс. населения. Такое снижение можно объяснить двумя факторами: с одной стороны, повышением эффективности вторичной и третичной профилактики офтальмологических осложнений СД, с другой (в большей мере) - осуществляемым в стране упорядочением системы освидетельствования лиц, проходящих врачебно-трудовую экспертизу.

Определение структуры инвалидности по группам показало, что в структуре как ППИ, так и ВПИ преобладает численность инвалидов I и II групп. В структуре первичной инвалидности инвалидов III группы практически нет, удельный вес их составил 3,2% в среднем от общего числа. Гораздо больше инвалидов II группы, их удельный вес 28,6-69,2% (в среднем - 47,2%), а также инвалидов I группы, удельный вес которых 30,8-71,4% (в среднем 49,6% от общего числа) (табл. 2).

Структура повторной инвалидности несколько отличается от структуры первичной. Инвалидов III группы также немного, удельный вес в среднем равен 5,8% от общего числа. Удельный вес инвалидов II группы существенно колебался в течение 10 лет - от 10% в 2006 г. до 52,9% в 2010 г., в среднем составляя 24,7%. Много инвалидов I группы - в среднем за 10 лет 69,5%.

Рассчитанный уровень ППИ с учетом группы выше, чем ВПИ: уровень инвалидности I группы в среднем составил 0,7 на 100 тыс. населения, II группы - 0,2, III группы - 0,1, вся повторная инвалидность - 1,0. В первичной инвалидности III группа отсутствовала, II и I группа составила по 0,3, в среднем - 0,6 на 100 тыс. населения. Таким образом, общий уровень инвалидности невысокий, однако надо отметить, что преобладает инвалидность тяжелых - I и II - групп, в том числе среди первичной инвалидности.

Высокий уровень среди ВПИ более тяжелых групп нами объясняется в первую очередь односторонним подходом экспертов ВТЭК, основным критерием в установлении инвалидности которых была острота зрения без учета состояния органа зрения в целом. Это требует пересмотра критериев постановки инвалидности в сторону расширения показаний, что даст возможность проводить мероприятия третичной профилактики; это в свою очередь позволит отстрочить наступление не только полной утраты трудоспособности, но и абсолютной зависимости от постороннего ухода, что в конечном итоге позволит уменьшить экономический ущерб.

Распределение инвалидов в зависимости от типа СД по группам при первичном освидетельствовании было следующим: при СД 1-го типа 30,8% больных была установлена I группа инвалидности, 57,3% - II группа, 11,9% - III группа; при СД 2-го типа в 44,78% случаев - I группа, у 49,25% - II группа и только в 5,9% случаев - III группа инвалидности. Таким образом, независимо от типа СД большей части больных устанавливали инвалидность I и II групп, т. е. тяжелых степеней, сопровождающихся не только значительным ограничением трудоспособности, но и существенным ухудшением качества жизни.

Анализ возрастной структуры инвалидности по годам показал, что среди ППИ лиц молодого возраста относительно мало, от полного отсутствия лиц данной категории до 0,04-0,05 на 100 тыс. населения; в среднем от общего числа за 10 лет - 0,04. Равной оказалась численность инвалидов среднего и пенсионного возраста: частота встречаемости лиц среднего возраста колебалась от 0,14 в 2004-2005 гг. до 0,37 в 2009 г., в среднем - 0,26 на 100 тыс. населения за изучаемый период. Среди лиц пенсионного возраста частота встречаемости колебалась в пределах 0,09-0,6, в среднем составляя, также как и лиц среднего возраста, - 0,26 на 100 тыс. населения (табл. 3).

В повторной инвалидности структура несколько отличается от первичной. Превалирует число лиц среднего возраста - частота встречаемости колеблется в пределах 0,3-0,79, в среднем за 10 лет - 0,53 на 100 тыс. населения. Больше, среди ВПИ (в 4,5 раза) инвалидов молодого возраста - в среднем за изучаемый период 0,18 на 100 тыс. населения. Это объясняется тем, что данную группу составляют больные СД 1-го типа, болезнь которых выявляется в раннем возрасте и которые являются инвалидами с детства. Уровень лиц пенсионного возраста колебался от наименьшего в 2008 г. - 0,14, до наибольшего в 2004 г. - 0,52, в среднем - 0,26 на 100 тыс. населения. Анализ структуры инвалидности по возрасту показал, что среди как ППИ, так и ВПИ значительную долю составляют лица среднего возраста, т. е. трудоспособное население.

Изучение актов освидетельствования показало, что ведущей инвалидизирующей патологией при СД 1-го типа в 100% случаев была ДР, при СД 2-го типа у 86,1% больных - ДР, у 13,9% - диабетическая катаракта. Среди лиц с инсулинозависимым СД (1-го типа) в 33,2% случаев проведена ЛК сетчатки, у 1,1% инвалидов применены методы витреоретинальной хирургии. Среди пациентов с инсулиннезависимым СД (2-го типа) ЛК сетчатки проведена в 11,4% случаев, витрэктомия в анамнезе - у 5,22% человек, экстракция катаракты - у 9,13%. Таким образом, общее число инвалидов, получивших курс ЛК сетчатки, небольшое.

Для изучения эффективности ЛК нами по данным индивидуальных карт амбулаторных пациентов проведен ретроспективный анализ остроты зрения, непосредственно после ЛК и через 5 лет, в зависимости от компенсированности течения СД и уровня артериального давления (табл. 4).

У больных 1-й группы, общее состояние которых было стабильным, острота зрения уменьшилась в среднем не более чем на 0,03 от исходной (p>0,05), уменьшение от первоначальных данных - на 0,1-0,2. У 3 пациентов (4 глаза) развилась катаракта, после хирургического лечения которой зрение восстановилось до исходного уровня.

Во 2-й группе больных с нестабилизированным уровнем гликемии крови и артериальным давлением в среднем острота зрения уменьшилась на 0,16, что достоверно ниже как в сравнении с исходными данными, так и с данными 1-й группы (p<0,01), колебание ухудшения зрения было на 0,3-0,5. Кроме того, имели место осложнения: на 12 глазах развился макулярный отек, увеличилось число новообразованных сосудов и экссудатов, потребовавших интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза, а также дополнительных сеансов Л.К. На 8 глазах имел место частичный или полный гемофтальм - больные получили консервативное лечение. У 3 больных имела место витреоретинальная хирургия ввиду сформировавшихся витреоретинальных тяжей.

Таким образом, как показали результаты нашего исследования, своевременно проведенная ЛК сетчатки в случаях компенсированного общего состояния позволяет затормозить процесс прогрессирования ДР. В случаях, когда наблюдалась декомпенсация СД и уровень артериального давления не контролировался, изменения на глазах продолжали быстро прогрессировать, что приводило к серьезным осложнениям, сопровождавшимся значительным ухудшением зрения.

Определены следующие особенности первичной и повторной инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД в Ташкенте:

- число ППИ больше числа ВПИ;

- среди лиц, страдающих СД 1-го типа, преобладают инвалиды II группы, среди лиц с СД 2-го типа распределение между инвалидами I и II группы приблизительно одинаковое. Это объясняется выявлением СД 1-го типа в раннем возрасте, когда дети находятся под более плотным медицинским контролем, позволяющим предупреждать развитие осложнений, а также тем, что в молодом возрасте меры вторичной профилактики оказываются более эффективными;

- уровень инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД в целом невысокий, однако среди лиц, признанных таковыми, преобладают инвалиды I и II групп, нуждающиеся в большей социальной поддержке;

- среди инвалидов преобладают лица среднего возраста (трудоспособное население), что также наносит экономический ущерб;

- необходимо пересмотреть критерии установления инвалидности больным с офтальмологическими осложнениями СД;

- в случаях декомпенсированного течения СД и нестабилизированного артериального давления эффективность ЛК сетчатки существенно снижается, это требует объединения усилий многих специалистов, а также необходимости разработки дополнительных методов лечения, препятствующих прогрессированию офтальмологических осложнений СД.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ш. Д.

Сбор и обработка материала: Ш. Д.

Статистическая обработка: Ш. Д.

Написание текста: Ш. Д.

Редактирование: Ш. И., А.Н.

Конфликт интересов отсутствует.