Маркова Е.Ю.

Кафедра офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

Полунина Е.Г.

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства, Волоколамское шоссе, 91, Москва, Российская Федерация, 125371

Пронько Н.А.

Филиал №1 Детской городской поликлиники №12, ул. Елецкая, 35, корп. 1, Москва, Российская Федерация, 115583

Венедиктова Л.В.

Филиал №1 Детской городской поликлиники №12, ул. Елецкая, 35, корп. 1, Москва, Российская Федерация, 115583

Курганова О.В.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, Российская Федерация, 117997

Вирусные заболевания глазной поверхности у детей

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(4): 68-72

Просмотров : 36

Загрузок :

Как цитировать

Маркова Е. Ю., Полунина Е. Г., Пронько Н. А., Венедиктова Л. В., Курганова О. В. Вирусные заболевания глазной поверхности у детей. Вестник офтальмологии. 2016;132(4):68-72. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132468-72

Авторы:

Маркова Е.Ю.

Кафедра офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

Все авторы (5)

Согласно последним данным, более 150 вирусов признаны патогенными для человека, причем большинство из них в той или иной форме могут поражать и орган зрения. В структуре инфекционных заболеваний глаз у детей аденовирусные поражения наряду с офтальмогерпесом занимают ведущее место [1]. Анализ отчетов главных детских офтальмологов Москвы показал, что за последние 15 лет количество больных детей с воспалительными заболеваниями глазной поверхности увеличилось в 5-6 раз. В 58% случаев вирусные поражения глазной поверхности встречаются у детей старше 9 лет, в 33% - у детей до 4 лет.

В зависимости от клинического течения выделяют две формы поражения глаз при аденовирусной инфекции: аденовирусный конъюнктивит (АВК) и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) [2-5]. На настоящий момент известно уже более 50 серотипов аденовирусов, вызывающих заболевания у человека. К развитию АВК чаще приводят серотипы 3, 4, 6, 7, ЭКК - серотипы 8, 11, 19, 29, 37, 54 [5, 6-9]. При лечении ЭКК возможно снижение зрительных функций у пациента из-за формирования субэпителиальных точечных инфильтратов в оптической зоне роговицы, которые способны сохраняться в течение многих месяцев [9-11]. Конъюнктивит с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы, наблюдаемый при вспышках или спорадических случаях аденовирусных заболеваний, может быть вызван, помимо вышеуказанных, серотипами 1, 2, 3, 7, 9, 16, 21 и др. [9, 11-15]. Поэтому в ряде работ встречается обобщающее понятие «аденовирусный кератоконъюнктивит» (АВКК) [9, 10, 12, 16].

Аденовирусный кератоконъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка)

Поражению глаз предшествует фарингит, повышение температуры тела, позже присоединяется конъюнктивит - сначала на одном, а затем и на обоих глазах. Возникает корнеальный синдром, наблюдается отечность век. Конъюнктива отечна, гиперемирована, слизистое отделяемое скудное, прозрачное.

Различают три формы этого заболевания:

1) катаральная;

2) пленчатая - характеризуется наличием пленок (могут быть плотно припаяны к конъюнктиве, под ними обнажается кровоточащая поверхность, необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией), точечных кровоизлияний и инфильтратов, которые практически всегда полностью рассасываются после выздоровления;

3) фолликулярная - характеризуется наличием мелких пузырьков на конъюнктиве.

Аденовирусный кератоконъюнктивит (эпидемический кератоконъюнктивит)

Встречается чаще у взрослых, при этом заболевают целыми семьями, коллективами. Передается контактным путем, до начала заболевания проходит примерно около 1 нед. Заболевание начинается с общих симптомов, характеризуется последовательным поражением обоих глаз. Выражены жалобы на боль в глазах, корнеальный синдром, отечность век, умеренные слизисто-гнойные выделения. Возможно появление пленок. Обращают на себя внимание болезненные подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Через неделю состояние пациента улучшается и все проявления как будто исчезают, при этом впоследствии корнеальный синдром усиливается, на роговице возникают множественные точечные инфильтраты. Болезнь продолжается до 2 мес, к моменту выздоровления помутнения в роговице обычно полностью рассасываются и зрение восстанавливается.

Эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит

Вызывается энтеровирусом 70. Характеризуется острым началом с коротким инкубационным периодом 12-48 ч, высокой контагиозностью. Основной путь распространения - контактный. Характерны околоушная аденопатия, боль в горле, последовательное поражение глаз (с промежутком в 8-24 ч). Наряду с выраженным корнеальным синдромом обычно отмечаются обширные субконъюнктивальные кровоизлияния. Изменения роговицы незначительные: точечные эпителиальные инфильтраты, исчезающие бесследно. Эпидемия протекает «по взрывному типу»: при отсутствии противоэпидемических мероприятий в офтальмологических стационарах количество пораженных пациентов достигает 80-90%.

Герпетический кератоконъюнктивит

Заболевание вызывается вирусом простого герпеса, чаще болеют дети. Для герпетической инфекции характерно преимущественно одностороннее поражение глаз в виде конъюнктивита, кератита, увеита. Заболевание протекает стерто, вяло, длительно; почти всегда процесс сопровождается высыпанием герпетических пузырьков на коже.

Цель исследования - проанализировать особенности клиники и лечения вирусных заболеваний глазной поверхности у детей.

Материал и методы

Нами были изучены данные медицинских карт 40 000 детей, прикрепленных к детским поликлиникам ЮАО Москвы, за 2014-2015 гг. По данным за 2014 г. установлено, что в 49 000 наблюдений была зафиксирована вирусная инфекция, при этом часть детей заболевали повторно. Было проведено собственное исследование 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности в условиях Детской городской поликлиники № 12 Департамента здравоохранения Москвы, ЮАО.

Результаты и обсуждение

Анализ данных детских поликлиник ЮАОМосквы за 2014 г. показал, что на 40 000 прикрепленных детей в 49 000 случаев была зафиксирована вирусная инфекция (часть детей перенесли вирусную инфекцию дважды или трижды). У 344 (0,7%) пациентов вирусная инфекция сопровождалась кератоконъюнктивитом. По данным за 2015 г., вирусная инфекция зафиксирована у 37 957 детей, из них у 325 (0,8%) человек она сопровождалась кератоконъюнктивитом. Несмотря на наличие поражений роговицы, у 95% детей изменения были обратимыми и через 1,5 мес помутнений на роговице не отмечалось. Только в 5% случаев, несмотря на проводимое интенсивное лечение, наблюдали бактериальные осложнения с итоговым снижением остроты зрения у детей.

Диагностика заболеваний была основана на клинической симптоматике и результатах биомикроскопии. В ряде случаев для определения аденовирусного поражения использовали аденодетектор. При тяжелых формах проводили исследование на наличие возбудителя методом полимеразной цепной реакции в биологических средах, определяли содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Особенностью течения вирусных поражений глаз у детей на ранних этапах заболевания является стертость клинической симптоматики, что ведет к генерализации процесса и развитию осложнений. Поэтому важно четко дифференцировать активную репликативную и хроническую латентную стадии инфекции. Информативен тест на авидность (жадность): сначала IgG обладают низкой авидностью, т. е. связь с антигеном у них достаточно слабая. В дальнейшем лимфоциты начинают продуцировать более совершенные антитела, которые способны связывать антиген крепче. При повторном заражении этим же инфекционным агентом клетки памяти сразу начинают продуцировать высокоавидные антитела.

Лечение вирусного кератоконъюнктивита

Несомненно, лечение вирусных заболеваний глаз должно проводиться в тесном сотрудничестве с педиатрами и инфекционистами и начинаться с лечения основного заболевания. Дополнительно к базовой терапии назначают местно инстилляции противовирусных, антисептических и нестероидных противовоспалительных средств. При герпетической инфекции используют препараты Ацикловира.

В острый период ведущая роль в противовирусной защите принадлежит системе интерферонов - естественных цитокинов, обладающих универсальными антивирусными свойствами: способностью к подавлению репликации РНК- и ДНК-содержащих вирусов благодаря ингибированию процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц.

Специалистами биотехнологической компании «ФИРН М» разработана готовая лекарственная форма рекомбинантного интерферона α-2b - «Офтальмоферон», капли глазные (регистрационное удостоверение Р № 002902/01). Следует подчеркнуть, что при местном использовании препарата не образуются антитела, нейтрализующие антивирусную активность рекомбинантного интерферона α-2b. Поэтому по сравнению со средствами, вводимыми парентерально, Офтальмоферон не вызывает побочных эффектов, развития привыкания и резистентности. Препарат хорошо распределяется по поверхности слизистой и длительно (более 3 ч) на ней сохраняется. Высокая концентрация интерферона - 10 000 МЕ/мл - обеспечивает выраженный противовирусный эффект, являясь полностью безопасной с точки зрения контаминации вирусов гемоконтактных инфекций (гепатитов, цитомегаловируса, ВИЧ). Лекарственный препарат «Офтальмоферон» представляет собой готовую к применению жидкую лекарственную форму.

Входящий в состав Офтальмоферона дифенгидрамин (димедрол) обеспечивает антигистаминный и противоотечный эффекты при аллергических реакциях в динамике острых вирусных и бактериальных заболеваний конъюнктивы, роговицы, век. Борная кислота в минимальной дозе играет роль «мягкого консерванта» в отличие от консерванта бензалкония хлорида, часто применяемого при изготовлении глазных капель и токсичного для эпителия роговицы. Кроме того, она входит в состав боратно-ацетатного буфера, создающего оптимальный рH водной среды и слезной жидкости и обеспечивающего наибольшую стабильность препарата. Полимерная основа глазных капель пролонгирует действие входящих в его состав компонентов и выполняет функцию «искусственной слезы».

Многочисленные клинические исследования подтвердили выраженный терапевтический эффект Офтальмоферона и его совместимость с препаратами дополнительной терапии [3, 17,19-21].

Опубликованы результаты наблюдения пациентов (в возрасте от 2 до 72 лет) с эпидемическим АВК в офтальмологическом отделении МОНИКИ. Больные получали препарат 5-6 раз в день в сочетании с дополнительной терапией. Выздоровление через 2-5 нед отмечено в 95% наблюдений [17, 19].

Доказанный положительный терапевтический эффект глазных капель «Офтальмоферон» показан для следующих заболеваний и состояниий: вирусные поражения глаз, хламидийные конъюнктивиты, болезни сухого глаза, эксимерлазерная хирургия роговицы в предоперационной подготовке и после операции, кератопластика, аллергические конъюнктивиты, инфекционные конъюнктивиты и кератиты, осложненные аллергические реакции, лекарственные конъюнктивиты [20].

В проведенном нами исследовании (в условиях Детской городской поликлиники № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы, ЮАО) участвовали 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности; все участники использовали глазные капли «Офтальмоферон» в составе комплексной терапии. Алгоритм назначенной терапии включал инстилляции исследуемых глазных капель 6-8 раз в первые дни, затем 4-6 раз в день до исчезновения симптомов заболевания. Также назначали антисептики и нестероидные противовоспалительные средства (при выраженном корнеальном синдроме), а в случае присоединения бактериальной инфекции - дополнительное местное применение антибиотиков. При наличии симптомов кератоирита назначали мидриатики короткого действия. При выраженных явлениях отека конъюнктивы с 5-7 дня применяли кортикостероиды. Выздоровление через 2-5 недель отмечено в 95% наблюдений.

Таким образом, включение препарата «Офтальмоферон» в комплексную терапию заболеваний глазной поверхности у детей показало высокую терапевтическую эффективность и хороший профиль безопасности. Указанный лекарственный препарат является готовыми каплями, в отличие от других противовирусных средств, что повышает комплаентность пациентов.

При АВК и ЭКК на 7-8-й день заболевания ряд авторов рекомендуют дополнительное назначение местных препаратов кортикостероидов (оказывающих выраженное противовоспалительное действие) при условии постепенного снижения их концентрации [5, 8, 13]. Эффективность терапии с помощью препаратов, содержащих стероиды, доказана, но назначают их, как правило, в малых дозах, так как спектр их побочных эффектов довольно велик [8, 11, 13, 15]. Отдельные авторы [22, 23] достаточно настороженно отзываются об использовании местной кортикостероидной терапии. Существуют исследования, свидетельствующие о возможном токсическом поражении эпителия стероидами и противовирусными средствами, которое способно привести к эпителиопатии и последующему развитию бактериального кератита [24-27]. По-видимому, применение кортикостероидов должно быть обосновано, так как при аденовирусных поражениях глаз у детей, несмотря на наличие точечных инфильтратов на роговице, в 95% случаев изменения были обратимыми и через 1,5 мес роговица была прозрачна.

В систему защиты поверхности глаза входят веки, слезная пленка, эпителий роговицы, конъюнктива, нормальная микрофлора. Моргание позволяет механически удалить микробы с поверхности глаза и распределить слезную пленку для увлажнения эпителиального покрова конъюнктивы и роговицы [26]. Базальная слезопродукция составляет 1-2 мкл/мин, но при действии раздражителя объем слезы в конъюнктивальной полости может обновляться каждые 15 с. Одной из главных причин повышения восприимчивости глазной поверхности к инфекции является нарушение состава слезы, ее объема или системы отведения. Слезная пленка увлажняет эпителиальный покров конъюнктивы и роговицы, антибактериальное действие обеспечивается входящими в ее состав белками: секретируемыми иммуноглобулинами, компонентами комплемента, лизоцимом, лактоферрином, бета-лизинами, орозомукоидом, церулоплазмином [26, 28, 29]. Лизоцим, связываясь с пептидогликанами клеточной стенки бактерий, запускает их агрегацию, регулирует состав микрофлоры поверхности глаза. Лактоферрин и церулоплазмин связывают ионы железа, чем подавляют рост бактерий. Кроме того, лактоферрин оказывает прямой бактерицидный эффект благодаря взаимодействию с супероксидпродуцирующей системой муцинового слоя слезной пленки [26, 29, 30]. Плотные соединения эпителиальных клеток роговицы препятствуют попаданию бактерий в строму. Кроме того, клетки эпителия роговицы обладают способностью к фагоцитозу и межклеточной транспортировке поглощенных частиц, что является дополнительным способом удаления возбудителя [23, 26, 31].

Важным фактором антибактериальной защиты поверхности глаза являются рецепторы эпителия, распознающие консервативные последовательности, входящие в состав микроорганизмов (липополисахарид, флагеллин, двухцепочечные РНК и др.). Это так называемые «рецепторы распознавания образов», или «паттерн-распознающие рецепторы». Существует несколько групп таких рецепторов, среди которых наиболее изучена группа Toll-like-рецепторов (TLR). Их активация приводит к секреции цитокинов, противомикробных пептидов, что в свою очередь способствует транспортировке иммунных клеток к очагу воспаления [26, 32-34].

Под эпителием конъюнктивы располагается лимфатическая ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT), состоящая из большого числа лимфатических клеток, обеспечивающих специфическую иммунную защиту поверхности глаза [22]. Размножению патогенных бактерий также препятствует нормальная флора конъюнктивы, состоящая из свободно плавающих и неподвижных, прикрепленных к поверхностным тканям глаза бактерий. Продукты метаболизма бактерий-симбионтов - бактериоцины - способны подавлять рост пневмококков и грамотрицательных палочек [23, 26].

Важно учитывать, что неадекватное местное применение антибиотиков и кортикостероидов способно уничтожить нормальную флору и усилить предрасположенность роговицы к развитию агрессивных оппортунистических инфекций [26, 34-36].

Заключение

При вирусных инфекциях офтальмологам, педиатрам и врачам общей практики необходимо помнить о глазных проявлениях этих заболеваний. Даже при назначении адекватной терапии при вирусных поражениях глазной поверхности в 5% случаев возможны осложнения, вызывающие снижение зрительных функций, и только своевременное и качественное лечение позволит купировать симптомы воспаления и предотвратить эти осложнения. Включение препарата «Офтальмоферон» в комплексную терапию заболеваний глазной поверхности у детей показало высокую терапевтическую эффективность и хороший профиль безопасности. Лекарственная форма данного препарата в виде готовых капель выгодно отличает его от других противовирусных средств, повышая комплаентность пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail