Хирургическое лечение оптической нейропатии при осложненной близорукости

На сегодняшний день близорукость является актуальной клинической и социальной проблемой, что обусловлено ее широким распространением, склонностью к прогрессированию и частым переходом в осложненную форму, которая прочно занимает одно из лидирующих мест среди причин инвалидности по зрению у лиц молодого возраста [1—3]. В связи с этим профилактика прогрессирования и предупреждение развития осложненной миопии является важной социальной и общемедицинской задачей [1, 2, 4, 5].

Согласно трехфакторной теории проф. Э.С. Аветисова о происхождении близорукости, наряду с ослабленной аккомодацией и наследственной предрасположенностью, несостоятельность склеры вместе с ишемией глазного яблока способствуют развитию дистрофических процессов в тканях глаза и снижению функциональной активности зрительного аппарата [1, 2, 5]. Гемодинамические нарушения при миопии проявляются в уменьшении пульсового и минутного объема крови, циркулирующей в интраокулярных сосудах, снижении реографического коэффициента, уменьшении давления крови в центральной артерии сетчатки, замедлении кровотока в глазу и морфологических изменениях сосудов хориоидеи и сетчатки [6].

Частота поражения зрительного нерва при миопии высокой степени колеблется от 1,3 до 28,9% по данным разных авторов, что связано с различиями в методологическом уровне исследований и сложностями ранней диагностики данной патологии [7, 8, 12].

Коррекция патологических изменений зрительного нерва при миопии высокой степени на фоне описанных гемодинамических сдвигов является актуальной проблемой современной офтальмологии, что объясняется широким распространением близорукости и высоким риском перехода ее в прогрессирующую и осложненную форму [2].

Среди современных методов лечения оптических нейропатий различного генеза выделяют медикаментозные и хирургические [4, 9, 10]. Комплексное медикаментозное лечение данной нозологической группы включает применение вазодилататоров, ноотропов, ангио- и нейропротекторов, витаминов группы В, антиоксидантов с целью увеличения основного и коллатерального кровотока, коррекции микроциркуляции, улучшения метаболизма в ишемизированных тканях. Однако консервативные методы лечения не всегда оказываются эффективными, так как не обеспечивают достаточного увеличения притока крови к глазу. В связи с этим распространение получили хирургические методы реваскуляризации глазного яблока в различных модификациях. Одним из них является имплантация биоматериалов к заднему полюсу глаза в проекции макулы и зрительного нерва. Положительный эффект этих операций объясняется улучшением микроциркуляции в тканях глаза, вызванной послеоперационным асептическим воспалением, и оптимизацией биомеханических параметров в области диска зрительного нерва [10, 11].

Цель исследования — повышение эффективности лечения ОН при близорукости высокой степени путем обоснования целесообразности проведения периневральной склеропластики материалом «Ксенопласт» с нейропротекторной целью.

Под наблюдением находились 54 пациента (96 глаз) с близорукостью высокой степени в возрасте от 18 до 30 лет, из них мужчин было 30 (56,5%), женщин — 24 (43,5%). Все пациенты прошли стандартное офтальмологическое обследование, имели непрогрессирующую форму близорукости от –6,0 до –21,0 дптр с признаками О.Н. Данные лазерной сканирующей офтальмоскопии HRT II (Heidelberg Retina Tomograph) показали уменьшение средней толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной сетчатке (Mean RNEAL Thickness) и уменьшение площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска (RNFL Cross Sectional Area) относительно нижней границы нормы. Данные статической компьютерной сферопериметрии выявили уменьшение суммарной световой чувствительности сетчатки до 19,5 dB и менее, увеличение порога электрической чувствительности по фосфену (ПЭЧФ) до 60 мкА и выше, снижение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) по фосфену до 40 Гц. По результатам ультразвуковой допплерометрии зафиксировано снижение систолической скорости кровотока в глазничной артерии до 30 см/с и менее, уменьшение пульсового индекса до 1,5 и менее.

Критериями исключения были: близорукость до –6,0 дптр, прогрессирующая форма заболевания, непрозрачные оптические среды, склероукрепляющие операции в анамнезе, клинически значимая сопутствующая патология (глаукома, сахарный диабет и др.).

Основную группу составили 20 пациентов (28 глаз), которым при наличии показаний и условии персонального согласия была выполнена операция меридиональной склеропластики с имплантацией биологического материала на основе ксеноколлагена I типа Ксенопласт к заднему отрезку глаза. Материал для склеропластики Ксенопласт производства ООО «Дубна — Биофарм» (Российская Федерация), свидетельство о гос. регистрации в Украине № 9782/2010 от 18.10.2010, изготовленный из костного коллагена губчатых костей быков, представляет собой прямоугольную пластину размером 1×20×40 мм.

Техника операции. Материал Ксенопласт предварительно замачивался в физиологическом растворе на протяжении 1 ч. Под местной анестезией в виде инстилляций 0,5% раствора проксиметакаина гидрохлорида и субконъюнктивальной инъекции 2% раствора лидокаина выполняли разрез конъюнктивы и теноновой капсулы до 5 мм в четырех косых меридианах в 6—8 мм от лимба. После формирования эписклерального тоннеля имплантат шпателем вводили в канал к заднему полюсу глаза. Для более удачного и быстрого введения использовали вискоэластик. Принципиальным моментом являлось обеспечение плотного контакта имплантированного материала и склеральной ткани. На слизистую накладывали узловые швы.

Контрольную группу составили 34 пациента (68 глаз), которые при наличии показаний воздержались от проведения данного вида хирургического вмешательства по собственным соображениям. Эти пациенты проходили курс витаминно-сосудистой терапии в течение 10 дней. У 21 пациента (21 глаз) данной группы была проведена операция непрямой реваскуляризации путем перевязки поверхностной височной артерии с учетом положительной компрессионной пробы.

Обследование пациентов обеих групп проводили до начала лечения, а также через 1, 6 и 12 мес.

Обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Exel 2000XP с вычислением выборочных средних значений, стандартных отклонений и стандартных ошибок средних значений. Анализ проводили с использованием t-критерия Стьюдента с 95% уровнем значимости.

Как в основной, так и в контрольной группе в результате лечения к 3-му месяцу удалось достичь улучшения зрительных функций — повышения остроты зрения и суммарной световой чувствительности сетчатки по данным статической компьютерной периметрии (на 7,16% в основной группе и 6,8% — в контрольной). Отмечали также уменьшение площади или полное исчезновение относительных скотом, переход абсолютных скотом в относительные.

У пациентов основной группы в послеоперационном периоде была легкая реакция на операционную травму и введенный материал в виде поверхностной инъекции глазного яблока. Полное клиническое успокоение глаз наступало к концу 2-й недели на фоне местной терапии. Случаев принятия имплантатом неправильного положения, аллергических реакций зафиксировано не было.

Динамика функциональных показателей зрительного анализатора у пациентов обеих групп представлена в табл. 1.

Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов основной группы с течением времени имела место более выраженная положительная динамика исследуемых показателей, причем к 12-му месяцу была достигнута стабилизация полученных результатов с незначительной регрессивной динамикой (у 11,2±0,81% больных) в сравнении с пациентами контрольной группы (у 22,1±3,51% пациентов). Это объясняется этиопатогенетической направленностью имплантации материала биологического происхождения при склероукрепляющих операциях в лечении ОН при близорукости высокой степени, так как, кроме повышения биомеханических характеристик фиброзной оболочки глаза, данные вмешательства улучшают ее трофику в заднем отрезке на достаточно длительное время, о чем свидетельствуют результаты, представленные в табл. 2.

Как видно из табл. 2, до начала лечения в обеих группах имело место уменьшение средней толщины перипапиллярных нервных волокон и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска, по данным HRT II, в среднем на 10,1±1,8 и 4,5±1,4% относительно нижней границы нормы, введенной в программу. За отчетный период в основной группе наблюдается стационарная динамика изучаемых показателей HRT II, в контрольной — статистически недостоверная отрицательная динамика в виде истончения средней толщины перипапиллярных нервных волокон на 6% и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска на 2,1%.

При анализе показателей регионарной гемодинамики в основной и контрольной группах обращал на себя внимание тот факт, что до начала лечения линейная скорость кровообращения и пульсовой индекс в глазничной артерии были снижены почти у всех пациентов с близорукостью высокой степени в среднем на 16,3±3,12 и 14,51±2,3% соответственно. Через 12 мес наблюдения после проведенных лечебных мероприятий у пациентов основной группы отмечалась более выраженная положительная динамика, которая проявлялась в повышении систолической скорости кровотока и пульсового индекса на 8,1 и 9,4% соответственно (для сравнения: в контрольной группе данные параметры увеличились на 4,55 и 3,4% соответственно) (см. рисунок).

Полученные результаты лечения ОН при близорукости высокой степени убедительно показывают эффективность проведения склероукрепляющих операций с имплантацией материала Ксенопласт на основе костного коллагена I типа.

1. Своевременное проведение лечебных мероприятий в отношении оптической нейропатии при близорукости высокой степени позволяет улучшить или вернуть к норме показатели функционального, морфологического и гемодинамического состояния как зрительного нерва, так и глазного яблока в целом.

2. Проведение склероукрепляющих операций с использованием биологического материала на основе костного коллагена обусловливает стабилизацию показателей средней толщины перипапиллярных нервных волокон и площади поперечного сечения слоя нервных волокон по внешнему контуру диска, предупреждая дальнейшее их истончение с течением времени.

3. Коррекция гемодинамических нарушений с помощью предложенной методики заключалась в повышении систолической скорости кровотока (на 8,1%) и пульсового индекса (на 9,4%), которые к концу отчетного периода наблюдения превышали аналогичные показатели в контрольной группе (на 3,55 и 6% соответственно).

4. Нейропротекторное действие предложенной методики позволило улучшить функцию зрительного нерва, что подтверждалось повышением суммарной световой чувствительности сетчатки на 7%, уменьшением порога электрической чувствительности по фосфену на 23,2% и повышением критической частоты слияния мельканий по фосфену на 27,1%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.З., О.Д.

Сбор и обработка материала: О.Д.

Статистическая обработка: О.Д.

Написание текста: Н.З., О.Д.

Редактирование: Н.З.

Конфликт интересов отсутствует.