Современные возможности консервативной терапии увеальной офтальмогипертензии

Внутриглазное воспаление - полиэтиологичное заболевание, в качестве патогенов которого наиболее часто выступают инфекционные агенты и аутоантигены [1, 2].

Одним из распространенных осложнений воспалительной патологии переднего отдела сосудистой оболочки глаза является повышение внутриглазного давления (ВГД), частота которого варьирует от 10 до 60%. Прослеживается четкая зависимость от возраста, продолжительности и характера увеита, а также длительности терапии глюкокортикостероидами [3-6].

Повышение офтальмотонуса, наблюдаемое преимущественно при хронических иридоциклитах и кератоиритах, может быть проявлением увеальной офтальмогипертензии и постувеальной глаукомы [7-9]. Транзиторное повышение ВГД у большинства (92,3%) больных хроническим увеитом возникает в острую фазу воспаления и не сопровождается признаками глаукомной оптиконевропатии. Это отличает офтальмогипертензию при увеите от вторичной глаукомы, которая регистрируется на фоне стихания острых признаков воспалительного процесса или в фазу ремиссии [10].

Патогенетические механизмы повышения офтальмотонуса при увеитах многообразны. Они включают гиперсекрецию водянистой влаги, механическую блокаду угла передней камеры экссудатом и пигментом, отек трабекулярного аппарата (трабекулит), формирование передних периферических и задних синехий с развитием зрачкового блока, неоваскуляризацию переднего сегмента глаза, переднюю ротацию иридохрусталиковой диафрагмы [11].

Лечение пациентов с острым увеитом и внутриглазной гипертензией - сложная и ответственная задача. Цель такой терапии - не только купирование острых признаков воспаления, но и адекватная компенсация нарушенного офтальмотонуса без последующего перехода транзиторной увеальной гипертензии в стойкую вторичную глаукому, относящуюся к рефрактерным формам [12]. Это может быть достигнуто путем создания баланса между противовоспалительной терапией глюкокортикостероидами и гипотензивными средствами [13].

Купируют повышенное ВГД (особенно при увеальной офтальмогипертензии) по возможности консервативными методами в связи с высоким риском осложнений хирургических и лазерных антиглаукомных вмешательств у пациентов с хроническими увеитами вследствие нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера [14].

По данным зарубежных авторов, среди многообразия гипотензивных β-адреноблокаторов (тимолол, бетаксолол) ингибиторы карбоангидразы (ИКА) являются препаратами выбора в терапии увеальной глаукомы и офтальмогипертензии [15, 16]. Доказано, что аналоги простагландинов, несмотря на выраженный гипотензивный эффект, противопоказаны при увеальной гипертензии в связи с их провоспалительной активностью [17-20]. Монотерапия препаратами указанных групп, а также их сочетанное использование (дорзоламид + тимолол, бринзоламид + тимолол) в ряде случаев могут оказаться неэффективными. В таких случаях необходимо усиление гипотензивного режима.

Бримонидина тартрат, 0,2% раствор, - высокоселективный агонист α2-адренорецепторов, который эффективно и безопасно, по данным литературы, снижает ВГД (до 25%) вследствие двойного механизма действия. Препарат назначают при офтальмогипертензии как в виде монотерапии, так и в комбинации с тимололом и ИКА [21-29]. Таким образом, актуальным является исследование эффективности сочетанного применения β-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы и бримонидина тартрата в комплексной терапии при увеальной офтальмогипертензии и глаукоме.

Цель исследования - изучить эффективность и безопасность комбинации антиглаукомных препаратов (2% раствора дорзоламид в сочетании с фиксированной комбинацией 0,2% раствор бримонидина/0,5% раствор тимолола) в комплексной терапии увеальной офтальмогипертензии.

Обследовали и лечили 20 пациентов, страдающих офтальмогипертензией. У 11 больных офтальмогипертензия возникла как осложнение впервые выявленного острого переднего увеита, у 9 пациентов - на фоне обострения хронического иридоциклита.

Всем больным провели стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия по Маклакову) и назначили стандартную терапию увеита, включающую этиотропное лечение (при установленной этиологии иридоциклита) и противовоспалительную терапию: глюкокортикостероиды местно в инстилляциях и в виде парабульбарных инъекций, нестероидные противовоспалительные средства местно и системно, мидриатики в виде глазных капель, при необходимости в виде субконъюнктивальных инъекций, а также фибринолитики (гемаза под конъюнктиву).

Для купирования диагностированной при поступлении офтальмогипертензии назначили 2% раствор дорзоламида 3 раза в сутки в сочетании с 0,5% раствором тимолола 2 раза в сутки. В связи с отсутствием достижения «давления цели» всех больных перевели на комбинацию трех гипотензивных средств: 2% раствор дорзоламида 3 раза в сутки и фиксированная комбинация селективного α2-адреномиметика - 0,2% раствор бримонидина с 0,5% раствором тимолола (Комбиган, «Allergan») 2 раза в сутки.

ВГД измеряли по методу Маклакова трехкратно в течение суток до начала гипотензивной терапии и на фоне применения комбинации двух и трех гипотензивных средств.

Исходное среднее значение ВГД у больных при обследовании составило 34,57±0,09 мм рт.ст. с амплитудой суточных колебаний 5,2±0,08 мм рт.ст.

При назначении нефиксированной комбинации антиглаукомных средств дорзоламид + тимолол среднее ВГД от исходного снизилось на 7,86±0,07 мм рт.ст. (22,7%) (см. таблицу).

После перевода больных на комбинацию дорзоламид + фиксированная комбинация бримонидин/тимолол (ФКБрТ) дополнительное снижение ВГД по сравнению с его значениями при исходной терапии составило 5,43±0,06 мм рт.ст. (20,33%). В среднем снижение ВГД от исходных значений на фоне данного лечения оказалось 13,29±0,09 мм рт.ст. (38,4%) с суточными колебаниями 2,5±0,06 мм рт.ст. Разность снижения ВГД на фоне терапии дорзоламид + тимолол и дорзоламид + ФКБрТ статистически значимая (р<0,001).

При использовании комбинации трех антиглаукомных средств у всех пациентов был достигнут «целевой» уровень ВГД 21-23 мм рт.ст. на фоне купирования признаков острого внутриглазного воспаления.

В ходе лечения офтальмогипертензии с помощью указанной комбинации у 3 (15%) пациентов наблюдали гиперемию конъюнктивы, у 1 (5%) - дискомфорт при закапывании. Выявленные нежелательные побочные реакции не потребовали отмены назначенной комбинации антиглаукомных препаратов.

1. Продемонстрирована клиническая эффективность сочетанного применения ингибиторов карбоангидразы (2% раствор дорзоламида), β-блокаторов (0,5% раствор тимолола) и α2-агонистов (0,2% раствор бримонидина) в комплексной терапии при увеальной офтальмогипертензии.

2. Использование комбинации трех антиглаукомных средств в виде двух препаратов - 2% раствора дорзоламида 3 раза в сутки и фиксированной комбинации бримонидин/тимолол (Комбиган, «Allergan») 2 раза в сутки позволяет не только получить желаемый гипотензивный эффект и предотвратить развитие увеальной глаукомы, но является комфортным для пациента, что обеспечивает высокую комплаентность в процессе лечения.

Конфликт интересов отсутствует.