Майчук Д.Ю.

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Васильева О.А.

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Шокирова М.М.

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Применение 0,05% циклоспорина при различных заболеваниях глазной поверхности

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(2): 68-71

Просмотров : 20

Загрузок :

Как цитировать

Майчук Д. Ю., Васильева О. А., Шокирова М. М. Применение 0,05% циклоспорина при различных заболеваниях глазной поверхности. Вестник офтальмологии. 2014;130(2):68-71.

Авторы:

Майчук Д.Ю.

ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Все авторы (3)

Благодаря развитию диагностики нарушений слезообразования, росту информированности офтальмологов и расширению понятия патогенетических причин формирования синдрома сухого глаза (ССГ) встает вопрос о схемах эффективного лечения уже не только собственно ССГ, но и ССГ, индуцированного воспалительными заболеваниями глазной поверхности. Среди последних наиболее распространенными являются аллергические блефароконъюнктивиты, хронические рецидивирующие халязионы, нитчатый кератит, рецидивирующие эрозии роговицы герпетического генеза, поздние фазы аденовирусного кератоконъюнктивита (АК) и другие заболевания, характеризующиеся хроническим воспалительным процессом глазной поверхности [1].

Терапия ССГ, как первичного, так и индуцированного воспалительными заболеваниями глазной поверхности в настоящее время не ограничивается использованием слезозаместителей [2, 3]. Применение интерферона (Офтальмоферон), кортикостероидов (дексаметазон), системных иммуномодуляторов (Ликопид), использование обтураторов слезных каналов, механическое и медикаментозное восстановление функции мейбомиевых желез, гигиена век (Теагель, Блефаросалфетки и Блефаролосьон) - меры, без которых применение собственно слезозаместителей-лубрикантов является неполноценным. [1] Однако ни одна из современных методик терапии не носит патогенетический характер, направленный на основной фактор формирования ССГ - хроническое воспаление глазной поверхности. Применение кортикостероидов здесь не берется в расчет в связи с невозможностью их длительного безопасного применения. К тому же фактор угнетения регенеративных свойств, сопутствующий применению кортикостероидов, особенно негативен в условиях сухого кератоконъюнктивита. На этом фоне разработка топического препарата, характеризующегося специфическим противовоспалительным эффектом (снижение активности Т-лимфоцитов и экспрессии провоспалительных цитокинов) и снижающего активность апоптоза клеток глазной поверхности (снижение уровня молекулярных маркеров апоптоза), являлась не только необходимой, но и принципиальной в плане совершенствования лечения ССГ в целом [4, 5].

Глазные капли 0,05% циклоспорина («Рестасис») были зарегистрированы в качестве препарата патогенетического лечения сухого кератоконъюнктивита. В ходе исследований было установлено, что циклоспорин регулирует процессы иммуноопосредованного воспаления в эпителиальных тканях, ингибируя продукцию ICAM-1 [6]. В исследованиях K. Kunert и соавт. также было показано снижение иммунной активации посредством уменьшения количества клеток с положительной реакцией на CD11a и HLA-DR через 6 мес местной терапии 0,05% циклоспорином. Подобное уменьшение количества клеток позволяет предположить, что 0,05% циклоспорин, препятствуя миграции новых лимфоцитов в конъюнктиву, способствует угасанию воспалительного процесса [7]. Именно комбинированное влияние на факторы воспаления, блокирование кальциневрина в Т-лимфоцитах и уменьшение выброса провоспалительных цитокинов, а также ингибирование апоптоза клеток конъюнктивы способствуют восстановлению нормальной архитектоники слезных желез и повышению плотности бокаловидных клеток у пациентов с ССГ на фоне терапии 0,05% циклоспорином [8]. Клиническая эффективность капель 0,05% циклоспорина («Рестасис») в виде глазной эмульсии в лечении ССГ доказана более чем 10-летним опытом применения. Схема терапии четко определена - 1 капля Рестасис 2 раза в день в течение 6 мес в сочетании со слезозаместителями [9].

Если учитывать, что основным звеном формирования ССГ является хронический воспалительный процесс, медленно развивающийся из-за нарушения баланса слезной пленки, то вполне естественным является значительно более быстрое формирование вторичного ССГ на фоне воспалительной реакции при любом патологическом процессе роговицы, век, конъюнктивы [10]. К таким сочетанным с вторичным ССГ нозологиям можно отнести: аллергический блефароконъюнктивит, АГ, блефариты и дисфункцию мейбомиевых желез, герпетический кератоконъюнктивит и др.

Аллергический и атопический блефароконъюнктивиты отличаются хроническим рецидивирующим течением. Иммунопатологические изменения при данном процессе характеризуются активной инфильтрацией тканей эозинофилами, а также интерлейкином-2, который вырабатывается активированными Т-лимфоцитами. [11] Необходимость проведения длительной терапии повышает риск осложнений при использовании кортикостероидов. Длительное применение циклоспорина позволяет патогенетически воздействовать на воспалительный процесс и избежать риска осложнений, характерных для длительной терапии кортикостероидами [12]. Эффективность глазных капель 0,05% циклоспорина была показана в рандомизированном, двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [13], в котором принимали участие пациенты с отсутствием эффекта от лечения кортикостероидами. В ходе наблюдения выраженность симптомов заболевания уменьшилась в группе пациентов, получавших циклоспорин в течение 4 нед лечения.

Одним из наиболее частых в общей клинической практике примеров развития вторичного ССГ является формирование 4-й фазы (фазы сухого глаза) АК, возникающей в сроки 3-5 мес после начала острого процесса [14]. Причинами нарушения слезообразования при АК выступают два фактора: во-первых, апоптоз клеток конъюнктивы, в особенности бокаловидных клеток, отвечающих за выработку муцинов, и, во-вторых, нарушение рефлекторной активности в связи с резким снижением чувствительности роговицы на фоне отека в зоне образования субэпителиальных инфильтратов [15].

Естественно, применение только слезозаместительной терапии при ССГ, индуцированном АК, не решает проблемы хронического воспалительного процесса, способного сохраняться в течение многих месяцев и лет. Применение 0,05% циклоспорина в отдаленном периоде (через 2 мес после начала активного процесса) для контроля и снижения воспалительного процесса способно воздействовать на два фактора - терапию вторичного ССГ и снижение риска повторного возникновения субэпителиальных инфильтратов роговицы после активной фазы инфекционного воспаления. Подобная эффективность в контроле интенсивности инфильтратов была показана в работе G. Kontadakis [16].

Нарушение слезообразования при блефаритах является следствием прежде всего обструкции устьев мейбомиевых желез, проявляющейся снижением содержания липидного компонента слезной пленки. Традиционная схема лечения блефаритов включает гигиену век с теплыми компрессами, низкие дозы тетрациклина перорально, местные антибиотики, при необходимости стероиды для контроля воспаления. Многочисленными международными исследованиями подтверждена положительная роль циклоспорина: уменьшение признаков дисфункции мейбомиевых желез на 50% и увеличение времени разрыва слезной пленки в течение 3 мес наблюдения. Субъективный дискомфорт имел тенденцию к снижению в группе пациентов, применявших циклоспорин по сравнению с плацебо (33 и 51% соответственно) [17].

Одно из наиболее грозных заболеваний глазной поверхности, часто являющихся причиной роговичной слепоты [8], - герпетический кератит. Снижение зрения происходит из-за вторичного иммуноопосредованного стромального кератита. Этот процесс сопровождается активной васкуляризацией роговицы, в основе которой лежит выброс медиаторов воспаления активированными Т-лимфоцитами [18]. С целью контроля воспаления традиционно в схеме лечения герпетического кератита используются кортикостероиды, однако часть пациентов толерантна к их применению. Ингибирование циклоспорином активности Т-лимфоцитов позволяет также снижать активность васкуляризации роговицы, влияя на фактор роста эндотелия сосудов [19]. Так, в проспективном исследовании с участием пациентов, толерантных к лечению 1% преднизолоном, при применении 0,05% циклоспорина наблюдалось снижение признаков воспаления роговицы и увеличение остроты зрения на две строчки через 3 мес лечения. Также у пациентов наблюдалось уменьшение васкуляризации роговицы [19].

Отечественный опыт терапии вторичного синдрома сухого глаза

Теория вторичного ССГ в российской офтальмологии согласуется с общепринятой в мире теорией воспалительного генеза ССГ [20]. Однако терапевтическая практика ведения заболевания в сравнении с международной не отличается широтой методик. Это обусловлено несколькими факторами: незначительным применением обтураторов слезных каналов, недостатком методик, направленных на гигиену век и терапию мейбомиитов, меньшим спектром групп слезозаместителей и малым опытом применения глазных капель 0,05% циклоспорина.

Для обсуждения и систематизации опыта лечения подобных состояний 12 апреля 2013 г. в Москве состоялось совещание экспертов, имеющих опыт в научных исследованиях в области ССГ. В совещании приняли участие: профессора В.В. Бржеский, Е.Е. Гришина, Г.Б. Егорова, М.А. Ковалевская, д.м.н. Д.Ю. Майчук, к.м.н. Т.И. Полтанова, к.м.н. Т.Н. Сафонова, проф. А.Ю. Слонимский, проф. Ю.Б. Слонимский и д.м.н. С.В. Янченко.

Темой совещания экспертов были анализ и оценка зарубежного и собственного опыта использования иммуномодулирующей терапии в лечении индуцированного ССГ, возникающего на фоне воспалительных заболеваний конъюнктивы. Были доложены результаты терапии ССГ у пациентов с аллергическими конъюнктивитами, с передними и задними блефаритами, хроническими и рецидивирующими халязионами, после кератопластики, особенно в условиях болезни трансплантата, после перенесенного АК, при хронических рецидивирующих эрозиях, рецидивирующем герпетическом кератите, синдроме Лайела, дерматозах, розацеа, весеннем катаре, хирургии птеригиума и антиглаукомной хирургии.

Решением совещания экспертов было предложить термин «вторичный синдром сухого глаза» в качестве рабочего названия для индуцированных состояний нарушения слезообразования при воспалительных заболеваниях глазной поверхности.

При рассмотрении патологии, при которой возможно использование глазных капель 0,05% циклоспорина («Рестасис») для лечения вторичного ССГ, эксперты сошлись во мнении, что подобная терапия возможна в следующих случаях:

- аллергический блефароконъюнктивит продолжительностью заболевания более 12 мес (терапия в течение

3 мес с пролонгацией до 6 мес);

- поллинозный кератоконъюнктивит и весенний катар (в течение 3 мес с пролонгацией до 6 мес);

- токсико-аллергический кератоконъюнктивит продолжительностью заболевания более 3 мес (терапия в течение 3 мес);

- субэпителиальные инфильтраты как исход рецидивирующего АК при затяжном (торпидном) течении (терапия до 6 мес);

- нитчатый кератит продолжительностью заболевания более 3 мес (терапия до 6 мес);

- болящая буллезная кератопатия (терапия до 6 мес);

- склерит и эписклерит продолжительностью заболевания более 3 мес (терапия в течение 3 мес);

- множественные рецидивирующие халязионы продолжительностью заболевания более 3 мес (терапия в течение 3 мес).

Глазные капли 0,05% циклоспорина («Рестасис») применяются согласно стандартным рекомендациям - по 1 капле 2 раза в день; их использование не предполагает отмены назначений, общепринятых при данных состояниях.

Эксперты высказались о возможной, хотя и неоднозначной эффективности использования иммуномодулирующей терапии для лечения вторичного ССГ при иридоциклите, при подготовке к рефракционной хирургии и после нее, хирургии рецидивирующего птеригиума, при высоком риске отторжения трансплантата при кератопластике (при применении глазных капель 0,05% циклоспорина в ходе подготовки к пересадке роговицы), при метагерпетическом кератите (вне стадии обострения).

Всеми экспертами была отмечена бесперспективность применения глазных капель 0,05% циклоспорина при следующих состояниях: задний увеит, туберкулезный кератит, острый бактериальный конъюнктивит, острая язва роговицы, решетчатая дистрофия роговицы, кератоконус.

В качестве противопоказаний были названы герпетический кератит в острой стадии, герпетическая эрозия.

Заключение

Таким образом, суммируя зарубежный и отечественный опыт, а также современное понимание патогенеза вторичного ССГ, можно рекомендовать использование 0,05% циклоспорина не только для лечения первичного ССГ, но и в схемах терапии хронических воспалительных заболеваний глазной поверхности, индуцирующих нарушение слезообразования. При этом именно наличие длительного вялотекущего воспалительного процесса является основным показателем для начала терапии 0,05% циклоспорином. Следует учитывать, что быстрого регресса воспаления на фоне монотерапии 0,05% циклоспорином ожидать нельзя; возможно сочетанное применение капель дексаметазона коротким курсом в начале терапии циклоспорином.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail