Лазерная дисцизия десцеметовой мембраны после эндотелиальной кератопластики

Эндотелиальная кератопластика на сегодняшний день является операцией выбора в хирургическом лечении буллезной кератопатии [3]. Операция позволяет замещать только вовлеченные в патологический процесс задние слои роговицы. Для эндотелиальной кератопластики в отличие от сквозной характерны короткий период послеоперационной реабилитации, быстрая стабилизация рефракции, невысокая степень индуцированного астигматизма.

Ниже приводится клинический случай лазерной дисцизии собственной десцеметовой мембраны, оставшейся в передней камере после выполнения эндотелиальной кератопластики с удалением десцеметовой мембраны (DSAEK).

Больная О., 1957 года рождения, обратилась в НИИ глазных болезней РАМН с жалобами на ухудшение остроты зрения правого глаза. Острота зрения при поступлении 0,01, коррекции не поддавалась. Был поставлен клинический диагноз: OD — буллезная кератопатия; ОU — артифакия (переднекамерная интраокулярная линза — ИОЛ).

В связи с этим на правом глазу была выполнена лечебно-оптическая эндотелиальная кератопластика DSAEK, удаление переднекамерной ИОЛ, имплантация заднекамерной ИОЛ с ее склеральной фиксацией.

Эндотелиальную кератопластику выполняли следующим образом. С помощью микрокератома и вакуумного пробойника для донорской роговицы подготовили трансплантат задних слоев роговицы диаметром 8,5 мм и толщиной 100 мкм. На эндотелий нанесли небольшое количество вискоэластика.

У пациентки после ретробульбарной анестезии, акинезии специальным разметчиком наметили на передней поверхности роговицы круговую границу диаметром 8,0 мм.

На 12 ч в 1 мм от лимба ножом шириной 1,2 мм произвели роговичный разрез на ширину лезвия в области рубца, оставшегося от ранее произведенной экстракции катаракты. Выполнили парацентез на 8.30 и 7 ч. Через парацентез на 8 ч 30 мин установлен поддерживатель передней камеры с ирригацией раствора BSS. Парацентез на 7 ч предназначен для введения цангового пинцета. Затем специальный нож для десцеметорексиса был введен в переднюю камеру через разрез на 12 ч. Этим ножом произвели надрез задней поверхности роговицы по диаметру 8 мм в проекции, намеченной на передней поверхности границы. Но визуализировать края десцеметовой мембраны в зоне разреза и отделить десцеметову мембрану от стромы с помощью специальных инструментов не удалось. Было принято решение произвести трансплантацию подготовленного донорского диска задних слоев роговицы на собственную десцеметову мембрану пациентки. Все последующие этапы операции проходили традиционно без технических сложностей. Разрез на 12 ч расширили до 7 мм. Через него удалили переднекамерную ИОЛ. Имплантировали заднекамерную ИОЛ с шовной фиксацией к склере. Через этот же разрез с помощью цангового пинцета в переднюю камеру ввели трансплантат. Разрез ушили. Удалили поддерживатель передней камеры. Трансплантат прижали пузырем воздуха, введенным в переднюю камеру, к задней поверхности собственной роговицы. Затем центрировали с помощью шпателя разглаживающими движениями по поверхности роговицы, одновременно удаляя влагу из интерфейса (место контакта трансплантата и роговицы).

На 2-й день после операции отек роговицы стал меньше дооперационного. Под щелевой лампой с использованием узкой щели (такой возможности нет у стандартного операционного микроскопа) в передней камере примерно посередине ее глубины просматривается тонкая прозрачная мембрана. В дальнейшем отек роговицы стал еще меньше. Мембрана стала видна четче. Она идет на всем протяжении передней камеры, без видимых разрезов и разрывов. Было решено, что это отслоившаяся десцеметова мембрана пациентки. В раннем послеоперационном периоде процесс приживления трансплантата был нормальным. Внутриглазное давление не повышалось. Острота зрения через 2 нед после операции к моменту выписки с диафрагмой 1,5 мм составила 0,3. Через 3 мес после операции острота зрения постепенно начала ухудшаться, а десцеметова мембрана мутнеть. К 8 мес после кератопластики острота зрения снизилась до 0,08. Мембрана состояла из двух слоев — тонкого мутного слоя стромы роговицы с небольшими единичными «окошками», через которые глубже просматривалась собственная десцеметова мембрана (рис. 1).

Лазерную фото деструкцию мембраны [1, 2, 4] проводили с помощью излучения ИАГ-лазерного хирургического аппарата АЛОФ мх-01 оптимум (Россия). Выбор энергии импульса подбирали ступенчато, начиная с 2,0—3,0 мДж в сторону увеличения. Формируемый диаметр отверстия составил 2,5 мм. Количество импульсов варьировало от 15 до 30.

В результате проведенной процедуры в оптической зоне в мембране было сформировано округлое отверстие с неровными краями (рис. 2).

Эндотелиальная кератопластика — современная патогенетически ориентированная операция для лечения буллезной кератопатии. Эта операция, как и любая другая, имеет характерные осложнения. В данной работе описано необычное осложнение этой операции. До сих пор не ясно, в какой момент произошло отслоение мембраны, почему беспрепятственно удалось установить ИОЛ позади мембраны в заднюю камеру, а трансплантат перед мембраной через один и тот же разрез. Можно предположить, что отслоению мембраны способствовала установка поддерживателя передней камеры с ирригацией раствора BSS. При периодическом частичном опорожнении передней камеры в ходе операции десцеметова мембрана, возможно, меняла свое местоположение.

Лазерная дисцизия позволила достигнуть высоких функциональных результатов без необходимости проведения повторного хирургического вмешательства.