АД — артериальное давление

анти-PLA₂R-АТ — антитела к рецепторам фосфолипазы A₂ M-типа

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент;

БРА — блокаторы рецептора ангиотензина II

ГБМ — гломерулярная базальная мембрана

ДИ — доверительный интервал.

ИК — иммунные комплексы

ИСТ — иммуносупрессивная терапия

МН — мембранозная нефропатия

НС — нефротический синдром

ПМН — первичная мембранозная нефропатия

ПР — полная ремиссия

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации

СПБ — суточная потеря белка

ХБП — хроническая болезнь почек

ЦФ — циклофосфамид

ЧР — частичная ремиссии

CsA — циклоспорин

PCr — креатинин сыворотки крови

PLA₂R — подоцитарный трансмембранный рецептор секретируемой фосфолипазы A₂ M-типа

По современным представлениям, мембранозная нефропатия (МН) является вариантом гломерулопатии, протекающей с субэпителиальной депозицией иммунных комплексов (ИК). Возникающие при МН изменения подоцитов и структуры гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) в большинстве случаев приводят к выраженной протеинурии и нефротическому синдрому (НС) [1]. Различают идиопатический (первичный) и вторичный вариант заболевания; последний составляет около 1/3 всех случаев МН и развивается на фоне аутоиммунных заболеваний, злокачественных образований, инфекций, применения ряда лекарственных препаратов [2, 3]. Первичная М.Н. (ПМН) протекает с образованием ИК in situ, в состав которых главным образом входят антитела класса IgG₄ к подоцитарному трансмембранному рецептору секретируемой фосфолипазы A₂ M-типа (PLA₂R), также регистрируемые в циркуляции [4—7]. Исходя из представлений о ПМН как патологическом процессе аутоиммунной природы с повреждением эпителия клубочков и ГБМ, к основным направлениям лечения относят стабилизацию подоцитов и контроль аутоиммунной реакции, направленный на снижение образования аутоантител, предупреждение образования и выведение ИК. В соответствии с текущими международными рекомендациями с этими целями применяют блокаторы компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и иммуносупрессивную терапию (ИСТ). Помимо международных [8], опубликованы отечественные рекомендации по диагностике и лечению МН [9], хотя оригинальных исследований с описанием возможных особенностей клинико-морфологических проявлений и течения МН в российской популяции мы не обнаружили. Анализ клинических и морфологических проявлений заболевания среди госпитальных случаев с впервые установленным диагнозом МН, а также оценка эффективности последующего лечения стали целью настоящего исследования, которое является первой отечественной работой такого рода у взрослых.

Пациенты. В ретроспективное исследование вошли все случаи с впервые установленным диагнозом МН в клинике научно-исследовательского института нефрологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за 7-летний период (01.05.09 по 01.05.2016). Случаи вторичной МН исключены из последующего детального анализа, который проведен в группе из 150 больных с первичным вариантом заболевания, подтвержденным результатами необходимого детального клинического обследования [10, 11].

Демографические и клинические данные. Регистрировали следующие показатели на момент установления диагноза МН и после проведенного лечения: пол, возраст, суточная потеря белка (СПБ), альбумин сыворотки крови, наличие НС, креатинин сыворотки крови (PCr) c определением расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) [12], систолическое и диастолическое артериальное давление (АД). Наличие Н.С. определяли при СПБ >3,5 г/сут/1,73 м² и снижении концентрации альбумина в сыворотке крови <30 г/л.

Морфологические данные. Использовали результаты светооптического, иммуноморфологического и электронно-микроскопического исследований. Для световой микроскопии применяли стандартные методики окрашивания: гематоксилином и эозином, PAS-реакцию, трихромальную окраску и серебрение по Джонсу. Распространенность гистологических изменений различных структур в пределах площади биоптата почки оценивали количественно (глобальный склероз клубочков) и полуколичественно (0 баллов <5%; 1 балл 6—25%; 2 балла 26—50%; 3 балла >50%). Иммуноморфологические данные включали стандартную полуколичественную оценку выраженности депозитов IgG и С3 в клубочках при иммунофлюоресцентной микроскопии (в баллах от 0 до 3). Данные трансмиссионной электронной микроскопии использовали для определения стадий МН [13].

Определение антител к рецептору фосфолипазы А₂. Титр антител класса IgG к рецептору фосфолипазы А₂ (анти-PLA₂R-АТ) определяли в разведениях сыворотки крови методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием клеточной линии, трансфицированной геном PLA₂R человека производства Euroimmun AG (Германия) и технологии BIOCHIP (норма <1:10).

Период наблюдения и оценка эффектов лечения. Регистрировали данные о проведенной терапии: а) ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецептора ангиотензина II (БРА); б) иммуносупрессивными препаратами — глюкокортикостероидами (ГКС), циклоспорином, А (CsA), циклофосфамидом (ЦФ), ритуксимабом, включая их комбинации. Кроме того, регистрировали сроки лечения и исходы в виде оценки наступления ремиссии М.Н. Полную ремиссию (ПР) определяли при снижении СПБ менее 0,5 г и регрессе НС; частичную ремиссию (ЧР) — при снижении протеинурии на 50% от исходного уровня при абсолютных значениях протеинурии <3,5 г/сут/1,73 м² [2, 14, 15].

Статистический анализ. Для описательной статистики использовали частоты (доли, проценты), средние величины и их стандартные отклонения (±SD), медианы и интерквартильный размах (25%; 75%) или 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Межгрупповые различия в зависимости от типа переменной и характера распределения оценивали при помощи критерия t Стьюдента, критерия U Манна—Уитни, критерия χ² Пирсона и дисперсионного анализа. Кумулятивные доли рассчитывали по методу Каплана—Майера. Для выявления связей применяли корреляционный анализ Пирсона или Спирмена, а для оценки ассоциации клинических и морфологических факторов с вероятностью наступления исхода — множественный регрессионный анализ Кокса. Различия или связи считали достоверными при р<0,05.

Распространенность МН. В анализируемом периоде в клинике НИИ нефрологии выполнено 1569 первичных биопсий по стандартным клиническим показаниям. Из них признаки первичных или вторичных гломерулопатий выявлены в 1450. Морфологический диагноз МН установлен у 201 пациента, из которых у 50 (24,9%) определена вторичная этиология процесса. Распространенность всех случаев МН среди всех индикационных биопсий и среди случаев морфологически подтвержденных гломерулопатий составила соответственно 12,8 и 14%, а распространенность ПМН — 9,6 и 10,4%.

Демографические показатели. В группе существенно преобладали мужчины (66,7%) и пациенты старших возрастных групп (см. рисунок, a). Средний возраст пациентов был 50±15 лет, а лица мужского в возрасте 41 года—59 лет представляли 1/3 всех больных с ПМН. В течение анализируемого периода число ежегодно наблюдаемых случаев ПМН оставалось стабильным и составляло от 34 до 43 в пределах 2-летних интервалов (см. рисунок, б).

Морфология. Основные светооптические и иммуноморфологические изменения сводились к отчетливым депозитам IgG и фракции C3-комплемента в капиллярах клубочков, а также изменениям структуры ГБМ за счет ее утолщения и фуксинофильных субэпителиальных отложений (кроме I стадии). С учетом данных ультрастуктурного анализа распределение пациентов по морфологическим стадиям заболевания было следующим: I стадия — 23,9%, II стадия — 48,5%, III стадия и IV стадии 26,1 и 1,5% соответственно. По мере прогрессирования признаков повреждения ГБМ отмечали небольшое, но достоверное увеличение выраженности атрофии канальцев, эластофиброза мелких артерий, а также объема гломерулярного матрикса. Доля фибропластических изменений клубочков существенно не различалась (табл. 1).

Анти-PLA₂R-АТ в циркуляции. Среди 82 пациентов, у которых на момент выполнения биопсии почки проведено исследование анти-PLA₂R АТ, повышение их титра выявлено у 51,6%. При повышении анти-PLA₂R АТ чаще определяли III и IV стадии ПМН при ультраструктурном анализе (46% против 20,5%; р=0,002). Этот показатель прямо коррелировал с исходным уровнем СПБ (R=0,24; p=0,037) и гемоглобина (R=–0,31; p=0,007), но не с другими клиническими параметрами.

Клинические проявления на момент верификации диагноза. Установить давность появления протеинурии по данным анамнестического исследования оказалось возможным у 71 пациента с ПМН, а медиана периода до установления диагноза составила 8 (5; 19) мес. У большинства пациентов имелся развернутый НС на фоне выраженной протеинурии при минимальной гематурии. В каждом четвертом случае рСКФ была менее 60 мл/мин/1,73 м². Анализируемую когорту больных также характеризовала склонность к артериальной гипертонии (табл. 2).

Лечение и эффекты. Базисная ИСТ первой линии была назначена 77% пациентов: монотерапия ГКС (10%), ГКС+ЦФ (12%), ГКС+CsA (51%), ритуксимаб (4%). В ряде случаев ЦФ как препарат первого ряда в последующем заменен на CsA (7%); 8 больным назначен ритуксимаб как препарат второго ряда (n=4) или в качестве монотерапии (n=4). Вместе с ИСТ все больные получали лечение средствами, блокирующими компоненты РААС: ингибиторы АПФ (56%), БРА (20%) и их комбинацию (24%). В 23% случаях проводили лечение только блокаторами РААС, из них ингибиторами АПФ (60%), БРА (20%) или их комбинацией (20%). В отсутствие противопоказаний назначали статины и средства профилактики тромбозов.

Данные динамического наблюдения были доступны в 80 случаях, а медиана периода наблюдения составила 19 (8; 40) мес. Смертельных исходов и развития терминальной почечной недостаточности не отмечено. Спонтанные П.Р. или ЧР наблюдали у 7,5% больных при медиане сроков наблюдения 13 (7; 24) мес.

Среди 72 больных с признаками НС его регресс наблюдали у 62%. В 68% случаев удалось добиться ПР (32%) или ЧР (36%). Определенный ответ на лечение не получен у 32% больных. В группе не ответивших на лечение отмечался более высокий средний возраст, наблюдали более низкие уровни альбумина в сыворотке крови и рСКФ, реже применяли Ц.Ф. Вместе с тем медиана периода терапии у не ответивших на лечение была в 2,5 раза меньше, чем у достигших ПР/ЧР (табл. 3).

Кумулятивная частота ремиссий увеличивалась пропорционально времени проведения терапии, и у пациентов, получавших ЦФ или CsA, была достоверно больше, чем у находившихся на другой терапии (р=0,004; логранговый критерий) (см. рисунок, в, г). Мультивариантный регрессионный анализ показал, что вероятность достижения ПР или ЧР увеличивается в 3,2 раза при применении ИСТ, включающей ЦФ и/или CsA. Вероятность развития ремиссий не отличалась при раздельном анализе случаев применения только CsA или ЦФ (Expβ=2,93 (1,03—8,32); р=0,041 и Expβ=3,22 (1,32—8,12); р=0,01, соответственно). Другим независимым фактором, ассоциированным с развитием ремиссии, была исходная рСКФ. В примененной регрессионной модели вероятность развития ремиссии возрастала на 25% на каждые 10 мл/мин/1,73 м² рСКФ (табл. 4).

Клиника НИИ нефрологии является крупным федеральным центром, в значительной степени покрывающим потребности Санкт-Петербурга в специализированной помощи, и в котором более половины потока составляют пациенты из других регионов Российской Федерации. В связи с этим полученные данные о МН можно считать вполне репрезентативными для отечественной популяции. Представленные сведения о распространенности первичной и вторичной МН соответствуют современным и историческим данным из других географических регионов и указывают на этот вариант гломерулопатии как нередкую лечебно-диагностическую проблему в рутинной нефрологической практике [16—22].

Существенная частота выявления вторичной МН (24,9%) предполагает проведение обследования для выявления ее причин, особенно в отсутствие детектируемых анти-PLA₂R-антител. С практической точки зрения это требует определения и детализации дополнительных ресурсов и расходов при первичной диагностике в условиях специализированного отделения, выходящей за рамки «стандартного» нефрологического обследования.

В исследованной когорте больных ПМН отмечено преобладание мужчин (66,7%) и представителей старших возрастных групп, что типично и для других популяций [23—25]. Выявление случаев ПМН у лиц моложе 20 лет было казуистикой (см. рисунок, а).

В 3 случаях из 4 ультраструктурный анализ показал наличие развернутых стадий заболевания (выше I), а у каждого четвертого пациента выявляли III или IV стадию процесса [26, 27]. Одной из вероятных причин можно считать длительное естественное течение процесса, поскольку среди случаев известного дебюта болезни медиана периода до установления диагноза ПМН и начала лечения составляла 8 мес. Показательно, что более чем в 50% случаев время дебюта болезни установить не удалось из-за отсутствия исследований мочи. У большинства протеинурия выполнено впервые в жизни при появлении явных нефротических отеков, что указывает на отсутствие эффективного скрининга на догоспитальном этапе, направленного на выявление гломерулопатий.

Считается, что PLA₂R служит главной мишенью аутоиммунитета при ПМН, хотя другие подоцитарные антигены также могут быть вовлечены в патологический процесс [28, 29]. Более низкая частота выявления анти-PLA₂R-АТ (51,6%) в сравнении с ранее опубликованными данными (69—82%) [7, 30, 31] возможно связана со снижением выраженности первичной аутоиммунной реакции и/или «потреблением» почками циркулирующих в относительно низкой концентрации антител в результате поздней диагностики ПМН. С практической точки зрения внедрение в клиническую практику пока недоступного в большинстве регионов Российской Федерации метода определения анти-PLA₂R-АТ может иметь существенное клинико-экономическое значение. С одной стороны, это позволит сократить объем дополнительной диагностики, направленной на поиск причин вторичной этиологии процесса, поскольку известно, что анти-PLA₂R-положительные случаи почти всегда относятся к ПМН [4, 6]. С другой стороны, определение и мониторинг анти-PLA₂R-антител может быть важным для оценки прогноза и выбора лечения [32, 33], поскольку их повышенное содержание в циркуляции указывает на активную фазу или персистирование аутоиммунной реакции, лежащей в основе патогенеза ПМН [31, 34]. Данные представления косвенно подтверждаются достоверной связью титра анти-PLA₂R-антител и протеинурии в анализируемой группе.

Вполне естественно между электронно-микроскопической, светооптической и иммуноморфологической оценками степени повреждения ГБМ прослеживаются отчетливые корреляции. По мере увеличения стадии ПМН отмечено закономерное прогрессирование выраженности фиброза интерстиция [35], связанное с известными «токсическими» тубулярными эффектами протеинурии [36—40]. Вместе с тем обращает внимание отсутствие параллелизма между объемом депозитов иммунных комплексов, содержащих IgG и C3, и степенью гломерулосклероза. Нарастание васкулярных изменений при прогрессировании поражения ГБМ указывает на вероятную патогенетическую связь между изменениями в этих компартментах почки, определение деталей которой требует дополнительных исследований [41]. Можно также предполагать, что ремоделирование экстагломерулярных сосудов вносит дополнительный вклад в развитие фиброза интерстиция и снижение рСКФ, которое выявлено в значительном проценте случаев ПМН, несмотря на отсутствие выраженного гломерулосклероза. В сравнении с гломерулярными фибропластические изменения сосудов и интерстиция могут иметь более существенное прогностическое значение [42, 43] и рассматриваться в качестве отдельных мишеней ренопротективных вмешательств.

У большинства пациентов выявлен развернутый НС на фоне выраженной протеинурии, что считается типичным для ПМН [2, 8, 44]. В соответствии с текущими клиническими рекомендациями [45] пациентов с ПМН и выраженной протеинурией или НС следует относить к группе очень высокого риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых событий. Более того, по нашим данным, в каждом четвертом случае риски могут дополнительно увеличиваться за счет снижения рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² — известного предиктора смертности [46—48]. Осложнениями Н.С., а также дисфункцией почек и артериальной гипертонией, очевидно, объясняется высокая (по сравнению с другими первичными гломерулопатиями) смертность при относительно низких темпах прогрессирования дисфункции почек [49]. В связи с этим основной краткосрочной целью ведения больных с ПМН следует считать существенное и быстрое снижение протеинурии в виде достижения ПР или ЧР. В некотором диссонансе с этими стандартными представлениями находятся клинические рекомендации по лечению больных с ПМН. В частности, на основании результатов отдельных исследований спонтанные ремиссии считают настолько характерной чертой ПМН [50], что ожидание их возможного развития является частью тактики ведения больных с МН и включено в действующие рекомендации [8]. Вместе с тем ремиссии, которые могли быть отнесены к спонтанным, в изучаемой когорте наблюдали лишь в 7,5% случаев при медиане сроков наблюдения 13 (7; 24) мес. Эти данные и наша многолетняя клиническая практика ведения подобных пациентов указывают на то, что низкая вероятность спонтанных ремиссий относится к популяционным особенностям ПМН в Российской Федерации и, очевидно, требует соответствующей коррекции рекомендаций.

Все пациенты получали терапию блокаторами РААС, что основано на представлениях об их ренопротективных свойствах, включая возможные эффекты в отношении подоцитов [51], а большинству также была назначена ИСТ на основе ЦФ или CsA, как правило, в сочетании с ГКС. Несмотря на данные ряда исследований о сопоставимой эффективности ЦФ и CsA в лечении ПМН [52], в описываемой группе отмечали диспропорцию в пользу выбора CsA как препарата первого ряда в соответствии с локальной политикой клиники последних лет [53, 54]. Монотерапию ГКС проводили в отдельных, редких случаях, в основном при противопоказаниях к назначению цитостатических препаратов. Одним из средств лечения больных МН является ритуксимаб, который применен в комбинации с цитостатиками или в качестве монотерапии в небольшой части случаев и имеет определенные перспективы [55—57] наряду с такролимусом, мизорибином и адренокортикотропным гормоном [58—60].

Достижение краткосрочных целей лечения первичной МН, регресса протеинурии и НС определяет долгосрочный прогноз [61, 62]. В анализируемой группе частота ответов на лечение в виде ПР и ЧР составила 68%, что сопоставимо с данными, полученными другими исследовательскими группами в разных географических регионах (58—87%), несмотря на значительно более короткий период наблюдения [58, 63—72].

Полученные данные также указывают на необходимость достаточно длительного лечения, поскольку медиана периода достижения ответа на терапию составила более 2 лет, а кумулятивная частота ремиссий увеличивалась по мере увеличения периода терапии, как и в других наблюдениях [30, 73]. В данном ретроспективном исследовании эффективность применения терапии на основе ЦФ и/или CsA подтверждена ее независимой связью с 3-кратным увеличением вероятности достижения ПР/ЧР при многофакторном анализе. Вместе с тем существенная доля случаев недостаточного ответа на лечение или его отсутствия требуют дальнейшей разработки подходов к индивидуализации выбора оптимальной терапии первого ряда первой линии с учетом патогенеза, а также фенотипов ПМН, определяемых вариациями клинико-морфологических и иммунологических характеристик [74].

Представленное наблюдательное исследование показало, что МН является нередким вариантом гломерулопатии в повседневной практике нефролога, требующим точной и своевременной клинической и морфологической диагностики. Демографические, клинические и морфологические проявления заболевания в России не отличаются от таковых в других географических регионах мира. К особенностям ПМН в отечественной популяции следует отнести низкую частоту спонтанных ремиссий и выявления антител, а также позднее выявление заболевания. В большинстве случаев пациенты с впервые выявленной ПМН нуждаются в лечении с применением блокады компонентов РААС и иммуносупрессивных препаратов, которая позволяет добиваться необходимых краткосрочных целей рено- и кардиопротекции — снижения протеинурии и регресса Н.С. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования с анализом отдаленных исходов течения ПМН, направленные на индивидуализацию выбора и повышение эффективности терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Лабораторная часть данного исследования частично выполнена за счет гранта Российского научного фонда, Соглашение № 16−15−00118