АБП — антибактериальные препараты

АГ — артериальная гипертония

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

ГК — геморрагический колит

ГУС — гемолитико-уремический синдром

ДС — диарейный синдром

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

МАГА — микроангиопатическая гемолитическая анемия

МЦР — микроциркуляторное русло

ОКИ — острые кишечные инфекции

ОПН — острая почечная недостаточность

ТМА — тромботическая микроангиопатия

ЦНС — центральная нервная система

ШТ — Шига-токсин; Shiga toxin — ST)

ЭГЭК — энтерогеморрагические E. coli

STEC — штаммы E. coli, вырабатывающие этот токсин

Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний во многих странах мира, в том числе в Российской Федерации [1—3]. Многие пациенты не рассматривают диарейный синдром (ДС) как клинический признак, требующий раннего обращения за медицинской помощью. Как показывает клиническая практика, первичное обращение больных с ДС за медицинской помощью происходит в поздние сроки заболевания и определяется либо утяжелением состояния больных за счет дегидратации и/или нарастания признаков интоксикации, либо персистирующим характером диареи.

Относительно новыми аспектами при позднем обращении больных с ОКИ за медицинской помощью стали риски развития неблагоприятных последствий перенесенных заболеваний. К их числу относятся синдром раздраженного кишечника, реактивный артрит, синдром Гийена—Барре, гемолитико-уремический синдром (ГУС) [4, 5]. С точки зрения механизмов развития данные состояния следует рассматривать как осложнения, но их принципиальным отличием от классических (типичных) осложнений инфекционных заболеваний является отсроченный характер, т. е. развитие не на высоте активности инфекционного процесса, а в период, когда клинические проявления основного заболевания либо полностью купированы, либо угасают. Такие больные независимо от наличия или отсутствия предшествующей госпитализации в инфекционный стационар нуждаются в госпитализации в соответствующие профильные отделения (ревматологическое, неврологическое, нефрологическое, кардиологическое и др.). Более того, отсроченный характер этих осложнений врачи не всегда ассоциируют с первично перенесенным инфекционным процессом, поскольку риск развития осложнений не определяется тяжестью перенесенной ОКИ. Хотя в поле зрения врачей данные состояния попали достаточно давно [6], до сих пор существуют проблемы их своевременной диагностики и выбора тактики ведения таких пациентов. Это в полной мере относится к ГУС, с которым мало знакомы как терапевты, так и инфекционисты.

ГУС — одна из основных форм тромботической микроангиопатии (ТМА) — клинико-морфологического синдрома, представляющего особый тип поражения сосудов микроциркуляторного русла (МЦР), при котором развиваются тромбоз и воспаление сосудистой стенки. В отечественной литературе проблеме ГУС стали уделять внимание относительно недавно, причем преимущественно одной из ее форм — атипичному ГУС [7—9]. Поскольку ГУС, связанным с ДС, наиболее часто заболевают дети, а прогноз определяет поражение почек, работы, посвященные этой патологии, публикуются существенно реже и преимущественно в литературе по нефрологии и педиатрии [10], что и послужило основанием написания данной статьи.

Целью настоящей работы явилась актуализация проблемы развития ГУС, ассоциированного с ДС, на примере описания и анализа клинического наблюдения.

Краткая историческая справка. ГУС, характеризующийся микроангиопатической гемолитической анемией (Кумбс-негативной с высоким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ), низким — гаптоглобина и наличием в циркуляторном русле фрагментированных эритроцитов — шизоцитов), тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью (ОПН), впервые описан швейцарским патологом C. von Gasser и соавт. [11] в 1955 г., в силу чего известен также как синдром Гассера. Причины развития заболевания длительное время оставались неустановленными, хотя инфекционный генез подозревался, так как нередко заболеваемость ГУС носила характер вспышек. Первые попытки связать развитие ГУС с определенным возбудителем оказались не столь убедительными, поскольку в качестве этиологического фактора рассматривали не менее десятка различных возбудителей. Из всего спектра наиболее часто из кала пациентов изолировали Shigella dysenteriae 1-го серотипа, принципиальной особенностью которой была способность вырабатывать мощный цитотоксин — шига-токсин (ШТ). Однако S. dysenteriae 1-го серотипа распространена преимущественно в странах Африки, Южной Азии и Центральной Америки, тогда как в экономически развитых странах регистрируются лишь завозные спорадические случаи. Данный факт существенно ограничил рассмотрение S. dysenteriae 1-го серотипа как основного этиологического фактора ГУС. В 1977 г. канадские микробиологи изолировали новый штамм Escherichia coli, который в отличие от ранее известных штаммов вырабатывал термолабильный цитотоксин, активный в отношении клеток почек африканских зеленых мартышек (культура клеток которых названа «клетки Vero»), в силу чего получивший название Vero-токсин. Спустя несколько лет данное открытие оказало решающее значение для понимания механизмов развития ГУС. В 1981 г. в течение нескольких недель в Торонто (Канада) зарегистрировано 1,5 десятка случаев ГУС у детей с предшествующим геморрагическим колитом (ГК). В целях установления этиологии проведен скрининг на максимально широкий спектр возбудителей, в том числе на недавно описанный штамм E. coli. Группе ученых, возглавляемой доктором M.A. Karmali, удалось установить, что из кала большинства заболевших детей изолированы штаммы E. coli, продуцирующие Vero-токсин, а в сыворотке крови обнаружили нейтрализующие его антитела [12]. Практически одновременно другими канадскими и американскими исследователями при этиологической расшифровке других групповых случаев ГК изолирован новый токсигенный штамм — E. coli О157: H7. Удивительным оказалось, что цитотоксин, вырабатываемый им, нейтрализовала антисыворотка против ШТ, который вырабатывала S. dysenteriae 1-го серотипа [13]. Именно эти исследования определили параллельное введение двух терминов — «веротоксин» и «шигаподобный токсин», которые по сути являются синонимами. Однако в настоящее время оба термина практически не используют, их заменил термин «шига-токсин». Штаммы же E. coli, вырабатывающие этот токсин, стали обозначать аббревиатурой STEC. Описано несколько структурно и функционально родственных вариантов токсинов, объединенных в единое семейство Ш.Т. Более высокий риск развития ГУС отмечается при выработке E. coli ШТ 2-го типа. На основе анализа результатов исследований, проведенных в Северной Америке, M. Karmali и соавт. [14] выдвинули гипотезу, согласно которой штаммы E. coli, продуцирующие цитотоксин, способны вызывать широкий спектр заболеваний у людей — от нетяжелых диарей до ГК и ГУС.

Последующие исследования позволили установить гетерогенность ГУС. Принципиально выделяют две основные его формы. Наиболее частой является типичный ГУС, или STEC ГУС по современной терминологии, который встречается преимущественно у детей младше 5 лет, ассоциирован с развитием ГК, вызванного STEC, и до недавнего времени обозначался как постдиарейный, или Д+. Другой формой является атипичный ГУС (аГУС), или Д–, развитие которого связано с неконтролируемой активацией альтернативного пути системы комплемента вследствие нарушения регуляции, обусловленной мутациями генов, кодирующих синтез протеинов, регулирующих комплемент [8]. Распространенность аГУС составляет 10% от типичного ГУС. В настоящее время термины Д+ и Д– ГУС следует считать устаревшими. Использовать их не рекомендуется, как и термин «постдиарейный ГУС», поскольку, с одной стороны, диарея может быть проявлением не только инфекционного, но и ишемического поражения кишечника в рамках ТМА, и этим симптомом может манифестировать аГУС, а с другой стороны, STEC-инфекция, как и любая другая, способна быть триггером активации комплемента.

Кроме того, описаны случаи развития ГУС после пневмококковой инфекции, при ВИЧ-инфекции, беременности, некоторых диффузных заболеваниях соединительной ткани, приеме ряда лекарственных препаратов (циклоспорин, такролимус) и других состояниях [8, 9, 15]. Все это обусловливает необходимость в уточнении механизмов развития ГУС и его систематизации. Приводим собственное наблюдение ГУС, иллюстрирующее диагностические трудности при верификации диагноза у взрослой пациентки.

Клиническое наблюдение. Больная Д., 21 год, поступила 05.08.16 в приемное отделение ГКБ № 2 с подозрением на бактериальную кишечную инфекцию неустановленной этиологии.

При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул с примесью крови. Температура тела 37,5 °С. При объективном осмотре состояние расценено как среднетяжелое. Клинически значимых изменений функционального состояния органов грудной клетки не выявлено: пульс 70 уд/мин, артериальное давление 110 и 60 мм рт.ст., число дыхательных движений 17 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненность отмечалась по ходу толстой кишки с наибольшей чувствительностью в области проекции сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка уплотнена. Перитонеальные симптомы и признаки аппендицита отсутствовали, перистальтика выслушивалась. Стул кашицеобразный по типу кофейной гущи с примесью слизи, алой и темной крови, до 10 раз. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное.

Анамнез заболевания: заболела остро 02.08.16, когда с утра отметила однократную рвоту без тошноты, схваткообразные боли в нижних отделах живота, жидкий необильный стул через каждые 30—40 мин. Со слов больной, кратность дефекаций в течение суток составила около 40 раз, при этом объем стула за одну дефекацию не превышал 40—50 мл. Преимущественно дефекации отмечались в светлое время суток. К исходу первых суток заболевания в стуле появились слизь и прожилки крови. Температура тела как в первые сутки заболевания, так и в последующие не превышала субфебрильной, чувство жара и озноб отсутствовали.

За медицинской помощью не обращалась. Лечилась самостоятельно (обильное питье, панкреатин, энтеросорбенты). На следующий день состояние и самочувствие больной не изменились. Сохранялись схваткообразные боли внизу живота, частый необильный жидкий стул с прожилками крови, субфебрильная температура. С утра 04.08.16 повторилась однократная рвота без тошноты. Самочувствие ухудшилось за счет усиления болей внизу живота, стул оставался необильным, частым, но кратность дефекаций уменьшилась до 15—20 раз в сутки. Изменился характер стула. Он стал кашицеобразным, приобрел розовый оттенок с более обильной примесью крови вместо ее прожилок, увеличилось количество слизи. Боль внизу живота временами достигала такой интенсивности, что больная вынуждена была принимать теплые ванны, которые, с ее слов, несколько снимали выраженность абдоминального синдрома. Фактически с этого дня стул стабильно стал содержать примесь алой и темной крови. Учитывая ухудшение самочувствия, 05.08.16 больная после обращения за медицинской помощью на станцию скорой медицинской помощи с подозрением на ОКИ госпитализирована в отделение кишечных инфекций в КИБ № 2.

Эпидемиологический анамнез: пациентка 15.07.16 перенесла хирургическое вмешательство по поводу искривления носовой перегородки и удаления полипов. Постоперационный период протекал без осложнений. На протяжении второй половины июля, вплоть до начала настоящего заболевания, фактически находилась дома, питалась исключительно традиционными продуктами, приготовленными в домашних условиях. Только 01.08.16 накануне настоящего заболевания пациентка впервые вышла на улицу и пообедала в ресторане быстрого питания. В пищу употребляла гамбургер, картошку фри. Одновременно с больной в ресторане питалась ее мать (с аналогичным меню), у которой расстройств здоровья в последующем не возникло. Кроме того, за день до заболевания был куплен арбуз, который ела вся семья.

Анамнез жизни: до развития настоящего заболевания хронических проблем со здоровьем не отмечала. Из перенесенных ранее заболеваний грипп, ОРВИ. В 2014 г. перенесла апоплексию правого яичника. Как отмечено ранее, 15.07.16 — плановое хирургическое вмешательство по поводу искривления носовой перегородки и удаления полипов.

При госпитализации назначена антибактериальная (ципрофлоксацин), регидратационная и дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения состояние оставалось прежним: сохранялись слабость, схваткообразные боли преимущественно внизу живота, учащенный кашицеобразный стул с примесью алой и темной крови, субфебрильная температура тела. В течение суток с момента госпитализации в стационар доминирующей жалобой оставалась боль в животе. Приступы абдоминальной боли становились более интенсивными и продолжительными. Спазмолитические препараты фактически не влияли на выраженность абдоминального синдрома. При объективном осмотре определялась болезненность по ходу толстой кишки с максимальной локализацией в области проекции сигмовидной кишки, которая пальпировалась уплотненной и болезненной. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Аускультативно перистальтика выслушивалась. Интенсивность абдоминальных болей 07.08.16 достигла такой интенсивности, что больная при их появлении вынуждена присаживаться на корточки. При позывах на дефекацию с трудом могла сидеть на унитазе. Доминирование в клинической картине абдоминального болевого синдрома потребовало исключение хирургической и гинекологической патологии. Проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. Заключение: … определяется утолщение стенок восходящей ободочной и слепой кишки. Наличие значительного объема эхогенного выпота в полости малого таза (кровь?). Диффузные изменения, нечеткость контура правого яичника (нельзя исключить апоплексию?).

Больная консультирована хирургом и гинекологом. Учитывая дебют заболевания с выраженного ДС, который сохранялся вплоть до момента консультаций, диагноз ОКИ оставался основным. Для дальнейшего обследования и лечения 07.08.16 больная переведена в хирургическое отделение с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение (?). Альтернативный гинекологический диагноз: апоплексия яичника, болевая форма. Дисфункциональное маточное кровотечение на фоне тромбоцитопении.

Основанием для этого предположения стали результаты общего анализа крови в динамике (см. таблицу).

С целью уточнения диагноза 07.08.16 выполнена диагностическая лапароскопия, не подтвердившая приведенные предположения. Заключение: ревизия брюшной полости: в полости малого таза и в правом латеральном канале до поддиафрагмального пространства определяется прозрачный желто-коричневый выпот, суммарно до 100 мл (осушен, взят посев). В остальных отделах брюшной полости выпота нет. На париетальной брюшине гиперемии, стеатонекрозов, наложений фибрина нет. На висцеральной брюшине купола слепой и восходящей ободочной кишок единичные петехиальные кровоизлияния. На висцеральной брюшине поперечной ободочной кишки, начиная от печеночного угла до 14—18 см протяженностью, не доходя до селезеночного угла, большое количество петехиальных наложений, местами сливного характера, единичные петехиальные кровоизлияния на брюшине сигмовидной кишки. При инструментальной пальпации выявлен выраженный отек стенки поперечной ободочной кишки с ее утолщением до 0,8—1 см. Утолщение и отек слепой и восходящей кишок незначительное, сигмовидной кишки — до 0,4—0,5 см. Червеобразный отросток длиной до 7 см располагается медиально и вниз, серо-голубого цвета, не напряжен. Гноя, фибриновых наложений, жидкой крови или сгустков нет. Печень обычного цвета, не увеличена, однородной структуры. Желчный пузырь не напряжен, серо-голубого цвета. Селезенка визуализируется без признаков патологических изменений. Передняя стенка желудка и двенадцатиперстной кишки, видимые петли тонкой кишки — без патологических изменений, диаметр не расширен, видимых препятствий для пассажа нет, дивертикулярных образований не выявлено. Матка не увеличена, однородной структуры, серо-розового цвета, маточные трубы длиной 7 см, без признаков воспаления, диаметр 0,2—0,3 см, не извиты, фимбриальные концы свободные; яичники с двух сторон нормальных размеров, белочная оболочка не отечная.

Для установления этиологии заболевания в динамике повторно проводились микроскопические, бактериологические, серологические, молекулярно-генетические исследования, давшие отрицательные результаты. В частности, исследованы кровь на стерильность, на малярию и микрофилярии, посев кала на патогенные энтеробактерии. Проведены серологические исследования на шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, лептоспироз, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию. Проведен широкий диагностический поиск молекулярно-генетическими методами, которые включали исследования на стафилококки, пневмококк, синегнойную палочку, шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер, иерсинии, лептоспиры, аденовирусы. Целенаправленных исследований кала с применением селективных сред для выявления E. coli О157: Н7 и других групп ЕНЕС с применением тестов для выявления ШТ или их генов не проводилось.

В момент консультаций и диагностических процедур пациентка контактна, в сознании, хотя впоследствии оказалось, что многие эпизоды этого периода болезни она не помнит. С ее слов, в это время у нее возникали кратковременные эпизоды зрительных галлюцинаций и нарушения цветоощущения. На фоне сохраняющихся жалоб 07.08.16 отмечена олигурия, а с 08.08.16 — анурия, что сопровождалось нарастанием в крови содержания азотистых продуктов обмена (см. таблицу). Обращала также внимание нарастающая гипертрансаминаземия, причем уровень АсАТ превосходил уровень АлАТ, что свидетельствовало об ишемическом характере поражения печени. В связи с ухудшением состояния 08.08.16 пациентка переведена в отделение реанимации. С учетом наличия признаков ОПН проведены сеансы гемодиализа на аппарате Fresenius 4008S, после которых отмечалось кратковременное улучшение самочувствия, однако концентрация креатинина продолжала увеличиваться. Одновременно у больной усилился микроангиопатический гемолиз (дальнейшее снижение уровня гемоглобина и быстрый рост активности ЛДГ), хотя снижение количества тромбоцитов прекратилось. На основании тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, микроангиопатической гемолитической анемии, признаков полиорганного поражения предположен ГУС. Пациентке назначены инфузии свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата. Для продолжения терапии 12.08.16 больная переведена в ГКБ № 52. Результаты дополнительного обследования наряду с неэффективностью плазмотерапии в отношении гематологических признаков и функции почек позволили трансформировать диагноз в атипичный ГУС. В связи с этим пациентке назначен препарат экулизумаб, блокирующий комплемент; на фоне применения этого препарата картина крови нормализовалась, потребность в диализе исчезла, однако у пациентки сохранялись признаки нарушения функции почек и артериальная гипертония (АГ).

Краткий обзор литературы и обсуждение клинического наблюдения. E. coli, впервые описанная Th. Escherich в 1885 г., вплоть до середины ХХ столетия большинством исследователей не рассматривалась как патогенный для человека микроорганизм. Только благодаря разработанной F. Kauffmann методологии серотипирования бактерий по соматическим антигенам О и жгутиковым Н появилась возможность идентифицировать группу так называемых энтеропатогенных E. coli. В последующем описаны 6 категорий диареегенных E. coli, в число которых входят и энтерогеморрагические E. coli (ЭГЭК), ассоциированные с развитием ГК и ГУС [16]. Как показывают наблюдения, E. coli О157: H7 ответственна более чем за 80% всех случаев заболеваний, вызванных STEC и приводящих к развитию ГУС. Тем не менее в последние годы участились случаи изоляции иных, чем O157: H7 (не-O157:H7), серотипов E. coli, продуцирующих ШТ (STEC), от больных с ДС и ГУС, в том числе при групповых заболеваниях [17]. В 2011 г. в Европе зарегистрирована одна из крупнейших вспышек ГК, вызванная E. coli O104: H4 [18]. Начавшись в Германии, она охватила 16 стран c общим числом заболевших более 4000 человек, из которых у 908 развился ГУС, причем 54 умерли [19]. До указанной вспышки STEC серотип O104: H4 изолировали лишь у отдельных больных со спорадическим ГУС [17]. Существующее разнообразие серотипов STEC, выделенных от людей с диареями и животных (преимущественно крупного рогатого скота), свидетельствует о значительном потенциале появления новых серотипов и клонов STEC, способных к широкому распространению, что в перспективе может создать серьезную проблему для своевременной диагностики вызываемых ими заболеваний [16, 17, 20].

Проведенные в РФ исследования [10, 20, 21] свидетельствуют о циркуляции ЭГЭК преимущественно среди детского населения, однако отсутствие системы мониторинга и регистрации не позволяет проводить эффективный надзор за возбудителями. По расчетным данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в США, STEC ежегодно вызывают около 265 тыс. случаев заболеваний, при этом госпитализации подлежат более 3600 пациентов, а у 30 заболевание заканчиваются летально [22].

Случаи заболевания регистрируются преимущественно в теплое время года, достигая максимума в период с июня по сентябрь. Наиболее уязвимым контингентом являются дети младше 5 лет и лица пожилого возраста.

E. coli О157: H7 не входит в состав индигенной микрофлоры человека, но может определяться в кишечнике крупного рогатого скота (преимущественно), а также мелкого рогатого скота, свиней и некоторых других животных, у которых наблюдается бессимптомное носительство. Соответственно инфицирование людей происходит при употреблении в пищу продуктов животного, растительного (салат, шпинат, капуста и др.) происхождения или воды, контаминированных STEC. При спорадических случаях заболевания возможна передача возбудителя контактно-бытовым путем, в том числе от больного человека здоровому, чему способствует низкая инфицирующая доза, составляющая менее 100 микробных клеток. Столь низкая доза допускает инфицирование людей даже при заглатывании воды во время купания в водоемах, контаминированных возбудителем. Кроме того, E. coli О157: H7 характеризуется высокой устойчивостью к факторам окружающей среды, что способствует не только их сохранению, но и накоплению.

Анализ вспышек и групповых случаев заболевания STEC демонстрирует исключительно обширные варианты передачи возбудителя. Особое внимание вызывает, что до 80-х годов ХХ столетия заболевания, контаминированные E. coli O157: H7, регистрировались крайне редко, тогда как позднее произошел их лавинообразный рост. Это объясняется тем, что с 80-х годов в США изменили рацион крупного рогатого скота, увеличив в нем долю зерна, что способствовало снижению рН в кишечнике и дало селективные преимущества E. coli O157: H7 в сравнении с другими ее штаммами [23]. Именно это обусловливает наиболее частую прямую или опосредованную связь вспышек инфекции E. coli O157: H7 с разведением крупного рогатого скота, загрязнением растительных продуктов, включая употребление в пищу не только недостаточно термически обработанных продуктов из говяжьего фарша, в частности гамбургеров, но и свежеприготовленного (непастеризованного) яблочного сока из контаминированных E. coli O157: H7 в результате выпаса животных в яблочных садах [24]. Кроме того, использование навоза в качестве органического удобрения также может сопровождаться высоким риском контаминации различных продуктов растительного происхождения. E. coli O157: H7 обладает существенно большей кислотоустойчивостью, чем такие возбудители, как листерии и сальмонеллы. Этим объясняются вспышки, связанные с употреблением в пищу продуктов с низким рН, в частности, яблочного сидра (рН 3,5—4,0), йогурта (рН 3,9), майонеза (рН 3,6) [25]. Эпидемиологические расследования вспышек ОКИ в превалирующем большинстве случаев позволяют установить источник инфекции, механизмы и пути передачи возбудителя [20], что не всегда возможно при спорадических случаях.

В нашем наблюдении данные эпидемиологического анамнеза не позволили четко установить источник инфицирования. Пациентка с 15.07. по 31.07.16. включительно находилась дома, питаясь только пищей, приготовленной в домашних условиях, которую ела вся семья. Накануне заболевания пациентка вместе с матерью посещала ресторан быстрого питания, где обе ели гамбургеры и картошку фри. Данный факт с определенной осторожностью можно рассматривать как причину вероятного инфицирования, однако с заражением в местах общественного питания обычно связаны групповые случаи заболевания, чего не отмечено в случае нашей пациентки. Таким образом, отсутствие убедительных эпидемиологических данных, с одной стороны, не позволяет точно идентифицировать источник инфекции, а с другой — не может служить основанием для исключения возможного инфицирования, особенно с учетом последующего развития заболевания.

Хотя STEC преимущественно поражают детей младше 5 лет и лиц пожилого возраста, анализ последней вспышки в Европе в 2011 г. свидетельствует о доминировании среди заболевших взрослых [19], что явилось особенностью этой эпидемии.

Инкубационный период при заболевании, вызванном E. coli O157: H7, как правило, составляет 3—4 дня, но может варьировать от 1 до 8 дней. У детей заболевание протекает преимущественно в манифестной форме, а у взрослых возможно бессимптомное течение.

Выработка ШТ рассматривается как ключевой, но не единственный фактор патогенности STEC, приводящий к развитию ГУС. Широкий спектр клинических проявлений заболевания, варьирующий от бессимптомного носительства и нетяжелой водянистой диареи до тяжелого ГК с развитием ГУС не может быть объяснен только действием Ш.Т. Поскольку диарея не всегда носит кровянистый характер, считается, что специфические механизмы адгезии E. coli к слизистой оболочке кишечника могут лежать в основе водянистой диареи [26]. Хотя STEC являются неинвазивными штаммами и колонизация возбудителя ограничена слизистой оболочкой толстой кишки, у больных с ГК в копрофильтрате постоянно обнаруживаются лейкоциты. Как полагают, процесс миграции лейкоцитов через кишечный эпителий вызывает повреждение эпителиального барьера, в результате чего вырабатываемый ШТ абсорбируется в системный кровоток, что и обеспечивает его дистанционное действие на почки, головной мозг и другие внутренние органы. Кроме того, при STEC-инфекции из кишечника абсорбируются липополисахариды (эндотоксины), которые также влияют на развитие ГУС. Полагают, что транспорт ШТ до клеток-мишеней происходит с потоком крови и участием полиморфно-ядерных лейкоцитов [27].

ШТ имеет модель строения АВ5, при которой одна ферментативно активная субъединица А, ответственная за ингибирование синтеза белка, связана с 5 субъединицами В, обеспечивающими связывание всей молекулы токсина с клетками-мишенями. Таковыми для ШТ являются клетки немногочисленных типов, несущие на плазматических мембранах глоботриацилцерамидные (Gb3) рецепторы. К их числу относятся эндотелиальные клетки мелких кровеносных сосудов в почках, кишечнике, головном мозге. Кроме того, ШТ могут поражать мезангиальные клетки, подоциты, клетки эпителия капсулы клубочка и некоторые другие клетки. Считается, что в эндотелии клубочковых капилляров почек у ребенка число рецепторов Gb₃ значительно превосходит таковое у взрослого человека, чем и объясняется преимущественное развитие STEC ГУС в детском возрасте. После связывания ШТ с Gb₃ происходят интернализация его субъединицы, А посредством эндоцитоза и ретроградный транспорт в эндоплазматическую сеть с ингибированием синтеза белка на рибосомах, что приводит к повреждению и гибели клеток. Спектр ответов эндотелиальных и неэндотелиальных клеток на ШТ широк и включает не только цитотоксичность, но и выработку провоспалительных цитокинов, индукцию апоптоза, экспрессию рецепторов [28]. Помимо перечисленных факторов вклад в развитие микротромбообразования при STEC ГУС вносит также экспрессия на поврежденной поверхности эндотелия различных молекул адгезии, способствующих активации тромбоцитов, и тканевого фактора, активирующего плазменное звено коагуляции в участках повреждения. Кроме того, обсуждается роль дефицита активности металлопротеазы ADAMTS-13, в норме расщепляющей сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда на мелкие фрагменты со сниженной способностью к адгезии тромбоцитов, что таким образом приводит к ограничению тромбообразования в МЦР [29]. Оказалось также, что ШТ способен напрямую активировать систему комплемента, нарушая функцию основного ингибитора альтернативного пути активации — фактора Н, а это может приводить к дополнительному опосредованному комплементом повреждению клубочкового эндотелия почки [30].

Типичным для дебюта заболевания, вызванного STEC, является поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проявляющееся необильной водянистой диареей и болями в животе, иногда с тошнотой и рвотой. Поскольку STEC не обладают инвазивными свойствами и не вызывают воспаление в слизистой оболочке кишечника, высокая лихорадка нетипична. В некоторых случаях повышение температуры тела отсутствует, однако чаще отмечается субфебрильная температура без озноба и чувства жара. В случае прогрессирования заболевания у пациентов усиливаются боли в животе и меняется характер стула, в котором очень рано появляются слизь и примесь крови. Первоначально кровь обнаруживается в виде прожилок, а в последующем стул приобретает геморрагический (кровавый) характер за счет обильной примеси темной и алой крови. Прогрессирование диареи до ГК обычно происходит в течение нескольких (чаще 2—3) дней. К сожалению, в отечественной литературе отсутствует точное определение термина «кровянистая диарея» («bloody diarrhoea»). В зарубежной литературе критериями «кровянистой диареи» считается любой эпизод диареи, при котором кал содержит визуализируемую невооруженным глазом примесь крови, не считая случаев, когда кровь присутствует в виде прожилок или определяется в виде мелены (дегтеобразного стула). Обнаруженные в кале при микроскопическом или биохимическом исследованиях эритроциты не могут быть критериями данного типа диареи. Хотя выраженный болевой синдром и стул с обильной примесью крови служат типичными проявлениями ГК, нередко эти признаки могут имитировать различные заболевания ЖКТ терапевтического и хирургического профиля (неспецифический язвенный колит, инвагинация кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, ишемическое поражение кишечника и др.), что обусловливает необходимость тщательного проведения дифференциальной диагностики. Даже в случае развития ГК заболевание в большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 5—10 дней.

Несмотря на то что поражение эндотелиальных клеток мелких кровеносных сосудов при заболевании, вызванном STEC, носит системный характер, почки остаются основным органом-мишенью, имеющим максимальные морфологические изменения в случае развития ГУС [31]. Данный факт объясняется не только высоким уровнем почечного кровотока и исключительно высокой степенью экспрессии гликолипидных рецепторов Gb₃ в системе клубочковой микроциркуляции, но и в первую очередь особенностями структуры эндотелия клубочков (фенестрация). Поражение почек может варьировать от минимального мочевого синдрома с преобладанием протеинурии до тяжелой анурической почечной недостаточности.

ГУС развивается в 5—10% случаев у больных ГК спустя 2—14 дней с момента появления Д.С. Наиболее высок риск развития ГУС у детей и лиц пожилого возраста, что объясняется либо отсутствием, либо потерей иммунитета к STEC [32]. Предикторами развития ГУС у пациентов с ГК чаще всего служат высокая лихорадка, лейкоцитоз, повышенный уровень С-реактивного белка, тогда как выраженность анемии или тромбоцитопения не определяют ни тяжесть, ни прогноз заболевания [33, 34].

Обычно ГУС развивается внезапно и характеризуется быстрой динамикой процесса. К классическим признакам ГУС относятся: 1) микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА); 2) тромбоцитопения; 3) ОПН.

Для МАГА характерно механическое разрушение эритроцитов вследствие контакта с тромбами в просвете сосудов МЦР. Классические проявления МАГА — отрицательная проба Кумбса, отражающая неиммунный генез анемии, наличие в периферической крови фрагментированных эритроцитов (шизо- или шистоцитов), повышение уровня ЛДГ и снижение гаптоглобина. Тромбоцитопения при ГУС представляет собой классический вариант тромбоцитопении потребления вследствие тромбообразования в местах повреждения эндотелия МЦР. Количество тромбоцитов обычно уменьшается умеренно в пределах (50—70)·10⁹/л, что, видимо, частично объясняет редкость геморрагических проявлений у пациентов с ГУС.

К числу других гематологических признаков ГУС относится нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий при тяжелом течении болезни 20·10⁹/л и более вплоть до лейкемоидной реакции. Полагают, что лейкоцитоз имеет неблагоприятное прогностическое значение и возникает как следствие повышенной выработки провоспалительных цитокинов.

АГ и нарушение функции почек при ГУС связаны с их ишемией вследствие нарушения перфузии в результате тромбоза капилляров клубочков. Выраженность функциональных нарушений варьирует от незначительного повышения уровня креатинина в крови до тяжелой олигурической/анурической ОПН, при которой требуется немедленное начало диализной терапии. В большинстве случаев (по различным наблюдениям до 70%) функция почек полностью восстанавливается даже при тяжелом течении заболевания, однако длительная потребность в лечении диализом ассоциирована с неблагоприятным прогнозом в отношении функций почек.

Несмотря на то что почки являются наиболее уязвимой мишенью, в процесс тромбообразования может быть вовлечено МЦР любого органа и ткани с возможностью развития тромбоза крупных сосудов. Важное место в клинической картине занимает поражение центральной нервной системы (ЦНС), которое наблюдается у 20—50% детей с ГУС. Наиболее часто выявляются вялость, астения, раздражительность. К более тяжелым проявлениям относятся судороги, корковая слепота, инсульты, гемипарезы, паралич лицевого нерва, пирамидные и экстрапирамидные синдромы, кома. Поражение ЦНС, как полагают, является следствием реализации нескольких механизмов, включающих АГ, азотемию, гипонатриемию, гипокальциемию. Почти 20% летальных исходов ГУС могут быть обусловлены поражением ЦНС.

Тяжелые поражения ЖКТ, помимо ГК,глобина и быстрый рост активности ЛДГ), хотя снижение количества тромбоцитов прекратилось. На основании тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, микроангиопатической гемолитической анемии, признаков полиорганного поражения предположен ГУС. Пациентке назначены инфузии свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата. Для продолжения терапии 12.08.16 больная переведена в ГКБ № 52. Результаты дополнительного обследования наряду с неэффективностью плазмотерапии в отношении гематологических признаков и функции почек позволили трансформировать диагноз в атипичный ГУС. В связи с этим пациентке назначен препарат экулизумаб, блокирующий комплемент; на фоне применения этого препарата картина крови нормализовалась, потребность в диализе исчезла, однако у пациентки сохранялись признаки нарушения функции почек и артериальная гипертония (АГ).

Краткий обзор литературы и обсуждение клинического наблюдения. E. coli, впервые описанная Th. Escherich в 1885 г., вплоть до середины ХХ столетия большинством исследователей не рассматривалась как патогенный для человека микроорганизм. Только благодаря разработанной F. Kauffmann методологии серотипирования бактерий по соматическим антигенам О и жгутиковым Н появилась возможность идентифицировать группу так называемых энтеропатогенных E. coli. В последующем описаны 6 категорий диареегенных E. coli, в число которых входят и энтерогеморрагические E. coli (ЭГЭК), ассоциированные с развитием ГК и ГУС [16]. Как показывают наблюдения, E. coli О157: H7 ответственна более чем за 80% всех случаев заболеваний, вызванных STEC и приводящих к развитию ГУС. Тем не менее в последние годы участились случаи изоляции иных, чем O157: H7 (не-O157:H7), серотипов E. coli, продуцирующих ШТ (STEC), от больных с ДС и ГУС, в том числе при групповых заболеваниях [17]. В 2011 г. в Европе зарегистрирована одна из крупнейших вспышек ГК, вызванная E. coli O104: H4 [18]. Начавшись в Германии, она охватила 16 стран c общим числом заболевших более 4000 человек, из которых у 908 развился ГУС, причем 54 умерли [19]. До указанной вспышки STEC серотип O104: H4 изолировали лишь у отдельных больных со спорадическим ГУС [17]. Существующее разнообразие серотипов STEC, выделенных от людей с диареями и животных (преимущественно крупного рогатого скота), свидетельствует о значительном потенциале появления новых серотипов и клонов STEC, способных к широкому распространению, что в перспективе может создать серьезную проблему для своевременной диагностики вызываемых ими заболеваний [16, 17, 20].

Проведенные в РФ исследования [10, 20, 21] свидетельствуют о циркуляции ЭГЭК преимущественно среди детского населения, однако отсутствие системы мониторинга и регистрации не позволяет проводить эффективный надзор за возбудителями. По расчетным данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в США, STEC ежегодно вызывают около 265 тыс. случаев заболеваний, при этом госпитализации подлежат более 3600 пациентов, а у 30 заболевание заканчиваются летально [22].

Случаи заболевания регистрируются преимущественно в теплое время года, достигая максимума в период с июня по сентябрь. Наиболее уязвимым контингентом являются дети младше 5 лет и лица пожилого возраста.

E. coli О157: H7 не входит в состав индигенной микрофлоры человека, но может определяться в кишечнике крупного рогатого скота (преимущественно), а также мелкого рогатого скота, свиней и некоторых других животных, у которых наблюдается бессимптомное носительство. Соответственно инфицирование людей происходит при употреблении в пищу продуктов животного, растительного (салат, шпинат, капуста и др.) происхождения или воды, контаминированных STEC. При спорадических случаях заболевания возможна передача возбудителя контактно-бытовым путем, в том числе от больного человека здоровому, чему способствует низкая инфицирующая доза, составляющая менее 100 микробных клеток. Столь низкая доза допускает инфицирование людей даже при заглатывании воды во время купания в водоемах, контаминированных возбудителем. Кроме того, E. coli О157: H7 характеризуется высокой устойчивостью к факторам окружающей среды, что способствует не только их сохранению, но и накоплению.

Анализ вспышек и групповых случаев заболевания STEC демонстрирует исключительно обширные варианты передачи возбудителя. Особое внимание вызывает, что до 80-х годов ХХ столетия заболевания, контаминированные E. coli O157: H7, регистрировались крайне редко, тогда как позднее произошел их лавинообразный рост. Это объясняется тем, что с 80-х годов в США изменили рацион крупного рогатого скота, увеличив в нем долю зерна, что способствовало снижению рН в кишечнике и дало селективные преимущества E. coli O157: H7 в сравнении с другими ее штаммами [23]. Именно это обусловливает наиболее частую прямую или опосредованную связь вспышек инфекции E. coli O157: H7 с разведением крупного рогатого скота, загрязнением растительных продуктов, включая употребление в пищу не только недостаточно термически обработанных продуктов из говяжьего фарша, в частности гамбургеров, но и свежеприготовленного (непастеризованного) яблочного сока из контаминированных E. coli O157: H7 в результате выпаса животных в яблочных садах [24]. Кроме того, использование навоза в качестве органического удобрения также может сопровождаться высоким риском контаминации различных продуктов растительного происхождения. E. coli O157: H7 обладает существенно большей кислотоустойчивостью, чем такие возбудители, как листерии и сальмонеллы. Этим объясняются вспышки, связанные с употреблением в пищу продуктов с низким рН, в частности, яблочного сидра (рН 3,5—4,0), йогурта (рН 3,9), майонеза (рН 3,6) [25]. Эпидемиологические расследования вспышек ОКИ в превалирующем большинстве случаев позволяют установить источник инфекции, механизмы и пути передачи возбудителя [20], что не всегда возможно при спорадических случаях.

В нашем наблюдении данные эпидемиологического анамнеза не позволили четко установить источник инфицирования. Пациентка с 15.07. по 31.07.16. включительно находилась дома, питаясь только пищей, приготовленной в домашних условиях, которую ела вся семья. Накануне заболевания пациентка вместе с матерью посещала ресторан быстрого питания, где обе ели гамбургеры и картошку фри. Данный факт с определенной осторожностью можно рассматривать как причину вероятного инфицирования, однако с заражением в местах общественного питания обычно связаны групповые случаи заболевания, чего не отмечено в случае нашей пациентки. Таким образом, отсутствие убедительных эпидемиологических данных, с одной стороны, не позволяет точно идентифицировать источник инфекции, а с другой — не может служить основанием для исключения возможного инфицирования, особенно с учетом последующего развития заболевания.

Хотя STEC преимущественно поражают детей младше 5 лет и лиц пожилого возраста, анализ последней вспышки в Европе в 2011 г. свидетельствует о доминировании среди заболевших взрослых [19], что явилось особенностью этой эпидемии.

Инкубационный период при заболевании, вызванном E. coli O157: H7, как правило, составляет 3—4 дня, но может варьировать от 1 до 8 дней. У детей заболевание протекает преимущественно в манифестной форме, а у взрослых возможно бессимптомное течение.

Выработка ШТ рассматривается как ключевой, но не единственный фактор патогенности STEC, приводящий к развитию ГУС. Широкий спектр клинических проявлений заболевания, варьирующий от бессимптомного носительства и нетяжелой водянистой диареи до тяжелого ГК с развитием ГУС не может быть объяснен только действием Ш.Т. Поскольку диарея не всегда носит кровянистый характер, считается, что специфические механизмы адгезии E. coli к слизистой оболочке кишечника могут лежать в основе водянистой диареи [26]. Хотя STEC являются неинвазивными штаммами и колонизация возбудителя ограничена слизистой оболочкой толстой кишки, у больных с ГК в копрофильтрате постоянно обнаруживаются лейкоциты. Как полагают, процесс миграции лейкоцитов через кишечный эпителий вызывает повреждение эпителиального барьера, в результате чего вырабатываемый ШТ абсорбируется в системный кровоток, что и обеспечивает его дистанционное действие на почки, головной мозг и другие внутренние органы. Кроме того, при STEC-инфекции из кишечника абсорбируются липополисахариды (эндотоксины), которые также влияют на развитие ГУС. Полагают, что транспорт ШТ до клеток-мишеней происходит с потоком крови и участием полиморфно-ядерных лейкоцитов [27].

ШТ имеет модель строения АВ5, при которой одна ферментативно активная субъединица А, ответственная за ингибирование синтеза белка, связана с 5 субъединицами В, обеспечивающими связывание всей молекулы токсина с клетками-мишенями. Таковыми для ШТ являются клетки немногочисленных типов, несущие на плазматических мембранах глоботриацилцерамидные (Gb3) рецепторы. К их числу относятся эндотелиальные клетки мелких кровеносных сосудов в почках, кишечнике, головном мозге. Кроме того, ШТ могут поражать мезангиальные клетки, подоциты, клетки эпителия капсулы клубочка и некоторые другие клетки. Считается, что в эндотелии клубочковых капилляров почек у ребенка число рецепторов Gb₃ значительно превосходит таковое у взрослого человека, чем и объясняется преимущественное развитие STEC ГУС в детском возрасте. После связывания ШТ с Gb₃ происходят интернализация его субъединицы, А посредством эндоцитоза и ретроградный транспорт в эндоплазматическую сеть с ингибированием синтеза белка на рибосомах, что приводит к повреждению и гибели клеток. Спектр ответов эндотелиальных и неэндотелиальных клеток на ШТ широк и включает не только цитотоксичность, но и выработку провоспалительных цитокинов, индукцию апоптоза, экспрессию рецепторов [28]. Помимо перечисленных факторов вклад в развитие микротромбообразования при STEC ГУС вносит также экспрессия на поврежденной поверхности эндотелия различных молекул адгезии, способствующих активации тромбоцитов, и тканевого фактора, активирующего плазменное звено коагуляции в участках повреждения. Кроме того, обсуждается роль дефицита активности металлопротеазы ADAMTS-13, в норме расщепляющей сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда на мелкие фрагменты со сниженной способностью к адгезии тромбоцитов, что таким образом приводит к ограничению тромбообразования в МЦР [29]. Оказалось также, что ШТ способен напрямую активировать систему комплемента, нарушая функцию основного ингибитора альтернативного пути активации — фактора Н, а это может приводить к дополнительному опосредованному комплементом повреждению клубочкового эндотелия почки [30].

Типичным для дебюта заболевания, вызванного STEC, является поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проявляющееся необильной водянистой диареей и болями в животе, иногда с тошнотой и рвотой. Поскольку STEC не обладают инвазивными свойствами и не вызывают воспаление в слизистой оболочке кишечника, высокая лихорадка нетипична. В некоторых случаях повышение температуры тела отсутствует, однако чаще отмечается субфебрильная температура без озноба и чувства жара. В случае прогрессирования заболевания у пациентов усиливаются боли в животе и меняется характер стула, в котором очень рано появляются слизь и примесь крови. Первоначально кровь обнаруживается в виде прожилок, а в последующем стул приобретает геморрагический (кровавый) характер за счет обильной примеси темной и алой крови. Прогрессирование диареи до ГК обычно происходит в течение нескольких (чаще 2—3) дней. К сожалению, в отечественной литературе отсутствует точное определение термина «кровянистая диарея» («bloody diarrhoea»). В зарубежной литературе критериями «кровянистой диареи» считается любой эпизод диареи, при котором кал содержит визуализируемую невооруженным глазом примесь крови, не считая случаев, когда кровь присутствует в виде прожилок или определяется в виде мелены (дегтеобразного стула). Обнаруженные в кале при микроскопическом или биохимическом исследованиях эритроциты не могут быть критериями данного типа диареи. Хотя выраженный болевой синдром и стул с обильной примесью крови служат типичными проявлениями ГК, нередко эти признаки могут имитировать различные заболевания ЖКТ терапевтического и хирургического профиля (неспецифический язвенный колит, инвагинация кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, ишемическое поражение кишечника и др.), что обусловливает необходимость тщательного проведения дифференциальной диагностики. Даже в случае развития ГК заболевание в большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 5—10 дней.

Несмотря на то что поражение эндотелиальных клеток мелких кровеносных сосудов при заболевании, вызванном STEC, носит системный характер, почки остаются основным органом-мишенью, имеющим максимальные морфологические изменения в случае развития ГУС [31]. Данный факт объясняется не только высоким уровнем почечного кровотока и исключительно высокой степенью экспрессии гликолипидных рецепторов Gb₃ в системе клубочковой микроциркуляции, но и в первую очередь особенностями структуры эндотелия клубочков (фенестрация). Поражение почек может варьировать от минимального мочевого синдрома с преобладанием протеинурии до тяжелой анурической почечной недостаточности.

ГУС развивается в 5—10% случаев у больных ГК спустя 2—14 дней с момента появления Д.С. Наиболее высок риск развития ГУС у детей и лиц пожилого возраста, что объясняется либо отсутствием, либо потерей иммунитета к STEC [32]. Предикторами развития ГУС у пациентов с ГК чаще всего служат высокая лихорадка, лейкоцитоз, повышенный уровень С-реактивного белка, тогда как выраженность анемии или тромбоцитопения не определяют ни тяжесть, ни прогноз заболевания [33, 34].

Обычно ГУС развивается внезапно и характеризуется быстрой динамикой процесса. К классическим признакам ГУС относятся: 1) микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА); 2) тромбоцитопения; 3) ОПН.

Для МАГА характерно механическое разрушение эритроцитов вследствие контакта с тромбами в просвете сосудов МЦР. Классические проявления МАГА — отрицательная проба Кумбса, отражающая неиммунный генез анемии, наличие в периферической крови фрагментированных эритроцитов (шизо- или шистоцитов), повышение уровня ЛДГ и снижение гаптоглобина. Тромбоцитопения при ГУС представляет собой классический вариант тромбоцитопении потребления вследствие тромбообразования в местах повреждения эндотелия МЦР. Количество тромбоцитов обычно уменьшается умеренно в пределах (50—70)·10⁹/л, что, видимо, частично объясняет редкость геморрагических проявлений у пациентов с ГУС.

К числу других гематологических признаков ГУС относится нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий при тяжелом течении болезни 20·10⁹/л и более вплоть до лейкемоидной реакции. Полагают, что лейкоцитоз имеет неблагоприятное прогностическое значение и возникает как следствие повышенной выработки провоспалительных цитокинов.

АГ и нарушение функции почек при ГУС связаны с их ишемией вследствие нарушения перфузии в результате тромбоза капилляров клубочков. Выраженность функциональных нарушений варьирует от незначительного повышения уровня креатинина в крови до тяжелой олигурической/анурической ОПН, при которой требуется немедленное начало диализной терапии. В большинстве случаев (по различным наблюдениям до 70%) функция почек полностью восстанавливается даже при тяжелом течении заболевания, однако длительная потребность в лечении диализом ассоциирована с неблагоприятным прогнозом в отношении функций почек.

Несмотря на то что почки являются наиболее уязвимой мишенью, в процесс тромбообразования может быть вовлечено МЦР любого органа и ткани с возможностью развития тромбоза крупных сосудов. Важное место в клинической картине занимает поражение центральной нервной системы (ЦНС), которое наблюдается у 20—50% детей с ГУС. Наиболее часто выявляются вялость, астения, раздражительность. К более тяжелым проявлениям относятся судороги, корковая слепота, инсульты, гемипарезы, паралич лицевого нерва, пирамидные и экстрапирамидные синдромы, кома. Поражение ЦНС, как полагают, является следствием реализации нескольких механизмов, включающих АГ, азотемию, гипонатриемию, гипокальциемию. Почти 20% летальных исходов ГУС могут быть обусловлены поражением ЦНС.

Тяжелые поражения ЖКТ, помимо ГК, включают токсический мегаколон, инвагинацию, некроз кишечника, перфорацию кишечника с развитием перитонита, выпадение прямой кишки, что более подробно рассмотрено в некоторых публикациях [7—10, 28, 31, 33].

Таким образом, тяжесть течения и исход ГУС определяются не столько гематологическими проявлениями заболевания, сколько выраженностью поражения почек и наличием внепочечных поражений (ЦНС, сердечно-сосудистая системы, ЖКТ). Исход заболевания при ГУС, ассоциированном с ДС, в целом благоприятный (по сравнению с атипичным ГУС). От 65 до 85% больных выздоравливают. Раннее начало диализной терапии позволило снизить летальность с 25 до 3—5%. Только у некоторых пациентов в исходе ОПН отмечается медленное прогрессирование почечной недостаточности вплоть до ее терминальной стадии.

Поскольку в РФ нет нормативных документов надзорного характера за циркуляцией ЭГЭК, методы этиологической верификации диагноза в клинической практике фактически отсутствуют [20, 21], однако, как отмечают многие, при наличии селективных питательных сред и специфических антисывороток своевременная диагностика не будет представлять больших трудностей. Основные направления лабораторной диагностики ЭГЭК включают бактериологические, серологические, иммунологические и молекулярно-генетические методы.

Проведенные нами многократные бактериологические исследования кала не позволили идентифицировать возбудителя, поскольку для выделения E. coli O157: H7, в частности, требуются селективные среды (содержащие сорбитол), причем возбудителей более эффективно можно изолировать в первые дни заболевания и до назначения антибактериальной терапии, тогда как после 7-го дня болезни и при применении антибиотиков их выделение затруднительно. Более того, с момента развития ГУС в копрофильтрате больных даже ШТ редко удается идентифицировать [35].

Несмотря на то что в представленном наблюдении идентифицировать возбудитель не представилось возможным, клиническая картина заболевания, типичный характер кровянистой диареи с последующим развитием классической триады ТМА не оставляют сомнений в том, что больная перенесла ГУС. Наиболее вероятным представляется диагноз типичного ГУС, т. е. ассоциированного с Д.С. Однако этот диагноз должен быть подтвержден идентификацией возбудителя, для чего необходимы скорейшая разработка и внедрение в рутинную клиническую практику лабораторных методов диагностики ЭГЭК.

Поскольку в настоящее время отсутствуют методы лечения, способные повлиять на развитие и течение типичного ГУС, на практике ограничиваются общими принципами, которые направлены на поддержание функционального состояния основных органов и систем.

Весьма противоречивы сведения о целесообразности и эффективности использования антибактериальных препаратов (АБП) при Г.К. Сомнения связаны с тем, что продемонстрированная in vitro способность различных АБП усиливать выработку ШТ STEC позволила предположить повышенный риск развития ГУС при применении этих препаратов [36]. Недавно проведенный метаанализ не позволил окончательно определиться в целесообразности назначения АБП пациентам с инфекцией, вызванной STEC [37]. В связи с этим пока не будет доказано обратное не рекомендуется использовать в лечении больных ГК АБП, что до настоящего времени остается основным принципом подхода к терапии таких больных. Помимо АБП, развитию ГУС и неврологическим проявлениям заболевания могут способствовать антидиарейные препараты, снижающие моторику кишечника [38].

Важное место в лечении больных с ГУС занимает регидратационная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса. По показаниям проводят инфузии свежезамороженной плазмы, особенно при поражении ЦНС. Трансфузии эритроцитов при значительном снижении количества гемоглобина показаны с целью коррекции анемии, которая может усугубить тяжесть состояния пациента, спровоцировав нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Трансфузии тромбоцитной массы считаются не целесообразными, если отсутствует кровоточивость и/или не планируется проведение инвазивных процедур, сопряженных с риском кровотечений, поскольку они могут усугубить процесс тромбообразования.

Попытки применения кортикостероидных и антитромботических препаратов оказались неэффективными. При развитии ОПН в большинстве случаев требуется незамедлительное применение диализных методов лечения.

В клинической практике терапевтов и инфекционистов в РФ развитие ГУС, ассоциированного с ДС, пока представляет собой редкое событие. Это связано как с недостаточной информированностью врачей в вопросах ТМА, так и с малой доступностью современных диагностических методов идентификации возбудителей. Однако имеющиеся немногочисленные исследования свидетельствуют, что распространенность E. coli, продуцирующих ШТ, в РФ весьма широка, и это обусловливает необходимость более углубленных исследований в данной области и разработки эффективных методов диагностики заболеваний, вызванных STEC.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.