АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

ИМТ — индекс массы тела

ЛОБИ — личностный опросник Бехтеревского института

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ОТ — окружность талии

ОХС — общий холестерин

СД — сахарный диабет

СД-1 — СД 1-го типа

СД-2 — СД 2-го типа

ТГ — триглицериды

УГК — уровень глюкозы крови

ХС — холестерин

HbA_1с — гликированный гемоглобин

Сахарный диабет (СД) является важной медицинской и социальной проблемой [1]. Риск развития осложнений СД и смертность от них снижаются при достижении целей терапии [2—5], но в условиях клинической практики у большинства пациентов лечение недостаточно эффективно [6, 7].

Одно из направлений улучшения результатов лечения — повышение внимания к личности человека с хроническим заболеванием, требующим существенного изменения привычного образа жизни [8]. Лечение бльных СД 2-го типа (СД-2) включает коррекцию питания и режима физической активности, регулярный самоконтроль уровня глюкозы в крови (УГК) и артериального давления (АД), ежедневный прием лекарственных препаратов (как правило нескольких) [1]. Основными компонентами терапии СД 1-го типа (СД-1) являются заместительная инсулинотерапия с адаптацией доз гормона в соответствии с результатами ежедневного самоконтроля УГК [5].

Несоблюдение врачебных рекомендаций закономерно ухудшает результаты лечения. Одной из причин недостаточной приверженности к терапии могут быть существующие у пациента представления о заболевании и его правильном лечении [9]. Перечисленное делает актуальным анализ типа отношения к болезни и его взаимосвязи с течением заболевания у пациентов с СД.

Цель исследования — анализ типов отношения к болезни, их взаимосвязей с течением заболевания у пациентов с СД.

Обследовали 418 пациентов. В 1-ю группу включили 318 пациентов с СД-2: 70 (22%) мужчин и 248 (78%) женщин, во 2-ю — 100 пациентов с СД-1 — 37 мужчин и 63 женщины.

В исследование включали пациентов, госпитализированных в эндокринологический стационар и соответствовавших критериям включения: наличие СД, согласие ответить на предложенные вопросы и отсутствие критериев исключения.

Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность IIБ—III стадии (по Василенко—Стражеско); острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака в предшествующие 3 мес; уровень креатинина в крови более 220 мкмоль/л; цирроз печени с явлениями печеночно-клеточной недостаточности.

Методы исследования. 1. Анкетирование: а) личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) [10], разработанный для диагностики типов отношения к болезни и связанных с ней личностных отношений у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Опросник состоит из следующих разделов: «самочувствие», «настроение», «сон и пробуждение ото сна», «аппетит и отношение к еде», «отношение к болезни», «отношение к лечению», «отношение к врачам и медицинскому персоналу», «отношение к родным и близким», «отношение к работе/учебе», «отношение к окружающим», «отношение к одиночеству», «отношение к будущему». ЛОБИ выделяет анозогнозический, апатический, гармонический, ипохондрический, меланхолический, неврастенический, неопределенный, обсессивно-фобический, паранойяльный, сенситивный, тревожный, эгоцентрический, эйфорический и эргопатический типы отношения к болезни.

На основании типа отношения к болезни в обеих группах также выделялись подгруппы пациентов с гипернозогнозией и гипонозогнозией (по Л.И. Вассерману и соавт. [9]). Гипернозогнозии свойственны преувеличение заболевания, преобладание негативных эмоций, недостаточная социальная адаптация [9]; к ней отнесены ипохондрический, неврастенический, обсессивно-фобический, паранойяльный, сенситивный, тревожный, эгоцентрический типы отношений к болезни. Гипонозогнозию характеризует преуменьшение значимости заболевания (анозогнозический, эйфорический и эргопатический типы отношений к болезни); б) «анкета пациента» для оценки информированности о заболевании, соблюдение рекомендаций по образу жизни при СД.

2. Антропометрические исследования: измерение роста и массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ); измерение окружности талии (ОТ) и АД на обеих руках, подсчет пульса.

3. Лабораторная диагностика: клиническое обследование, концентрация гликированного гемоглобина (HbA_1с); УГК натощак и после приема пищи; липидный состав крови (общий холестерин — ОХС, триглицериды — ТГ, холестерин — ХС липопротеидов низкой плотности — ЛПНП, ХС липопротеидов высокой плотности — ЛПВП).

Статистическая обработка данных. Данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде М±SD, где М — среднее выборочное значение, SD — стандартное отклонение; для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей применяли двусторонний критерий Стьюдента. В отсутствие нормального распределения данные представлены в виде медианы (Ме) и 25-го и 75-го процентилей; статистическая значимость межгрупповых различий количественных показателей оценивали по критерию U Манна—Уитни. Статистическую значимость межгрупповых различий качественных признаков оценивали по методу χ², разницу долей — по критерию Z. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез принят равным 0,05. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ MS EXCEL, Biostat 4.03 и Statistica 6.1.

Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Группы не различались по половому составу, уровню образования, месту жительства (79,7% — городские поселения, в том числе 49,5% областной центр). У большинства пациентов обеих групп уровень HbA_1с не достигал целевых значений. Лица с СД-1 были моложе; имели бо́льшую длительность заболевания и количество осложнений (что объясняется развитием СД-1 в более раннем возрасте [1]), более высокий уровень HbA_1c. Все пациенты с СД-1 получали базис-болюсную схему инсулинотерапии (суточная доза инсулина 44±12 ЕД).

Артериальная гипертония (АГ) чаще встречалась при СД-2, что соответствует результатам отечественных эпидемиологических исследований [6]. Большинство пациентов с СД-2 получали пероральные сахароснижающие препараты: 104 (32,7%) — монотерапию (45 метформин, 59 препараты сульфонилмочевины), 116 (36,5%) — комбинированное лечение (метформин + стимулятор инсулиновой секреции); инсулинотерапия рекомендовалась 98 (30,8%) пациентам.

В табл. 2 представлена частота выявления различных типов отношения к болезни у пациентов с С.Д. Среди обследованных лиц не выявлены апатический (безразличие к заболеванию) и меланхолический (выраженный пессимизм, неверие в положительный результат лечения даже при наличии объективных данных) типы. Частота гармонического отношения, характеризующегося адекватной оценкой ситуации, стремлением активно содействовать успеху терапии, в обеих группах не превысила 5%.

На рисунке представлены типы отношения к болезни, наиболее часто встречавшиеся у обследованных пациентов с СД. В обеих группах достаточно часто (15,1% при СД-2, 13% при СД-1) обнаруживался паранойяльный тип отношения к болезни, которому свойственны наличие собственных представлений о заболевании, подозрительность, отрицательное отношение к лечению. С сопоставимой частотой выявлялось эргопатическое отношение («уход в работу»), отражающее наличие интересов, не связанных с болезнью. Эйфорическое отношение к болезни, характеризующееся недооценкой заболевания, надеждами на спонтанное улучшение ситуации, обнаружено у 30% пациентов с СД-1 и у 10,4% с СД-2.

При СД-2 чаще обнаруживались тревожный и ипохондрический (фиксация на субъективных проявлениях заболевания с их преувеличением), при СД-1 — эйфорический типы отношения к болезни.

В целом у пациентов с СД-2 чаще встречалась гипернозогнозия (чрезмерная эмоциональная реакция на заболевание): 62,3% по сравнению с 39% при СД-1 (χ²; р<0,001), реже — гипонозогнозия (преуменьшение значимости болезни): 28% по сравнению с 50% при СД-1 (χ²; р<0,001).

Для дальнейшего анализа нами выделены подгруппы пациентов с гипернозогнозией и без нее (гипонозогнозия и гармоническое реагирование). В табл. 3 представлено сравнение пациентов с СД-2 в зависимости от наличия гипернозогнозии: 198 пациентов с гипернозогнозией и 104 пациента без нее. Гипернозогнозия чаще выявлялась у женщин, неработающих лиц, пациентов с ожирением. У пациентов с СД-2 без признаков гипернозогнозии оказался ниже уровень HbА_1с — 7,35 (6,6; 8,6)% по сравнению с 7,9 (7; 9,4)% при гипернозогнозии (р=0,024). В зависимости от наличия гипернозогнозии пациенты с СД-2 не различались по возрасту, образованию, информированности о заболевании, частоте самоконтроля УГК.

Среди пациентов с СД-1 гипернозогнозия чаще выявлялась у жителей небольших населенных пунктов — 27 (49%) по сравнению с 12 (26,7%) в областном центре; χ²; р=0,037); у лиц с АГ — 19 (48,7%) по сравнению с 13 (26%) (χ²; р=0,046). Не выявлены ассоциации с полом, возрастом, образованием, длительностью СД, осложнениями, массой тела, информированностью о заболевании, самоконтролю УГК, а также метаболическими параметрами, включая уровень HbA_1c.

Паранойяльный тип отношения к болезни в нашем исследовании выявлен у 15% пациентов с СД-2 и у 13% с СД-1. Его характеризуют чрезмерная фиксация на заболевании, собственные взгляды на механизмы его развития и прогрессирования; пациенты могут связывать неблагоприятное течение болезни (развитие осложнений, присоединение сопутствующей патологии и т. п.) не с собственным поведением (например, невыполнение рекомендаций), а с внешними факторами [10], в частности некомпетентностью, невнимательностью или умыслом медицинского персонала, что может приводить к обвинениям медицинских работников, в том числе в судебных инстанциях. Для успешной работы с пациентами обосновано их ведение совместно с психотерапевтом или клиническим психологом.

В нашем исследовании тревожный тип отношения к болезни выявлен у 12,9% пациентов с СД-2; суммарная частота тревожного и сенситивного типов составила 21%. Данные типы характеризуются внутренним беспокойством, не всегда отчетливо осознаваемым пациентом, которое в первом случае связано с заболеванием, во втором — с предполагаемым неблагоприятным мнением окружающих. Полученный результат соотносится с данными О.Г. Мотовилина и соавт. [8], выявившими у пациентов с СД-2 по сравнению с пациентами с СД-1 более высокий балл по шкале сенситивности, боязнь формирования у окружающих неблагоприятного мнения в связи с заболеванием.

Более чем у 10% пациентов с СД-2 выявлен ипохондрический тип отношения к болезни, которому свойственны фиксация на субъективных ощущениях с их преувеличением, сочетание желания лечиться с неверием в успех терапии (т.е. желание чувствовать себя больным), низкая степень соблюдения схемы назначенного лечения [10]. При работе с ипохондрическими пациентами от врача требуются терпение, работа по созданию доверительных отношений с пациентом; желательна психотерапевтическая коррекция.

Эйфорический тип отношения к болезни зафиксирован у 30% пациентов с СД-1 и у 10,4% с СД-2. Для него типичны надежды на спонтанное улучшение течения заболевания, недооценка болезни, недостаточная степень соблюдения схемы назначенного лечения [10]. Отсутствие чрезмерной фиксации на заболевании с надеждой на положительный исход могут отражать формирование механизмов психологической защиты, направленных на вытеснение мыслей о неблагоприятном исходе и о накладываемых заболеванием ограничениях; позитивный настрой может рассматриваться как психологически-адаптивный момент.

Эргопатический тип отношения к болезни, обнаруженный более чем у 10% пациентов обеих групп, отражает наличие жизненных интересов, не связанных с заболеванием, что может рассматриваться как положительный фактор.

Гипернозогнозия характеризуется «чрезвычайной эмоциональной вовлеченностью в болезнь, неспособностью адаптироваться к ее условиям» (Л.И. Вассерман), преобладанием негативных эмоций (тревоги, досады, раздражения, подавленности и т. п.), недостаточным включением в социум [9]. При гипонозогнозии значение заболевания преуменьшается (вплоть до отрицания), типичны надежды на спонтанное улучшение ситуации, нежелание замечать заболевание, поиск иных жизненных интересов.

В нашем исследовании гипернозогнозия обнаружена у 39% пациентов с СД-1. Это соответствует результатам, полученным Л.И. Вассерманом — 35,7% [9]. У пациентов с СД-1 отсутствовала связь между отношением к болезни и регулярным самостоятельным контролем УГК. По-видимому, частое изолированное исследование УГК (особенно при гипернозогнозии, собственных представлениях о целях и методах лечения) не улучшает результаты терапии.

Нами не выявлена линейная корреляция между типом отношения к болезни и уровнем HbA_1с у пациентов с СД-1. Это соответствует данным отечественных исследователей [11], не выявивших у молодых пациентов с СД-1 прямой взаимосвязи психологических особенностей и контроля УГК (как чрезмерно скрупулезное соблюдение рекомендаций, так и пренебрежение ими ухудшало психологический статус).

У обследованных пациентов с СД-2 чаще выявлялась гипернозогнозия; по-видимому, они в большей степени осознают себя больными, а не людьми с особым образом жизни. Это может быть связано как с объективными (снижение качества жизни вследствие осложнений и сопутствующей патологии), так и субъективными факторами — осознание себя «больным» более «выгодно» и понятно пациенту. Гипернозогнозия чаще выявлялась у пациентов с СД-2, проживающих в небольших населенных пунктах и неработающих. По-видимому, наличие не связанных с заболеванием интересов, может повышать степень выполнения рекомендаций (например, по стилю питания и физической активности), способствует лучшему терапевтическому контролю, т. е. является более адаптивным вариантом поведения. Данное предположение подтверждается несколько более низким (на 0,5%) уровнем HbA_1c при сопоставимой информированности о заболевании и частоте самоконтроля УГК у пациентов с СД-2. По-видимому, позитивный настрой, отсутствие фиксации на болезни, наличие широкого круга интересов, характеризующих отсутствие гипернозогнозии, является положительным у пациентов со сформированной личностью, семейными и социальными связями, помогая им достигать лучшего гликемического контроля даже без интенсификации мероприятий по образу жизни с СД.

Высокая частота гипернозогнозии у пациентов с СД-2 отражает их особый психологический статус. Терапевтическое обучение пациентов с СД и их психологическая поддержка призваны улучшить результаты лечения [12]. Ситуацию могли бы улучшить информирование эндокринологов и терапевтов о психологических особенностях пациентов; увеличение времени, отводимого на амбулаторный прием пациента с СД (для создания более доверительных отношений, возможности более подробного и неспешного разъяснения рекомендаций, мотивации на их выполнение); более широкое включение в ведение пациентов с СД психотерапевтов и/или клинических психологов.

Выявлены особенности отношения к заболеванию у пациентов с СД в зависимости от типа. При СД-2 чаще, чем при СД-1, выявлялись тревожный и ипохондрический типы отношения к болезни, гипернозогнозия, т. е. чрезмерное реагирование на болезнь (62,3% по сравнению с 39% при СД-1; χ²; р<0,001). У пациентов с СД-1 чаще обнаруживалась гипонозогнозия. При обоих типах СД часто фиксировался паранойяльный тип отношения к болезни (наличие собственных представлений о заболевании). У пациентов с СД-2 без признаков гипернозогнозии при сопоставимых информированности о заболевании и степени самоконтроля отмечен более низкий уровень HbА_1с. Выявленные особенности обосновывают информирование эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики о психологических особенностях пациентов с СД; более широкое включение в ведение пациентов, в частности с СД-2, психотерапевтов и/или клинических психологов; увеличение времени на амбулаторный прием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.