ВДХТ — высокодозная химиотерапия

ДВККЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома

КМ — костный мозг

МПИ — Международный прогностический индекс

СК — стволовые клетки

СКК — стволовые кроветворные клетки

ХТ — химиотерапия

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) составляет 40% всех неходжкинских лимфом у взрослых и является наиболее часто встречающейся из них.

Применение считающейся в настоящее время стандартной программы терапии больных ДВККЛ — СНОР/R-СНОР-21 в общей группе пациентов, по данным ГНЦ МЗ РФ и данным литературы, позволяет достичь общей десятилетней выживаемости не более 50%[1—3], поэтому применение ее целесообразно только в прогностически благоприятной группе больных. Однако даже у больных с благоприятным прогнозом применение режимов R-СНОР- и R-СНОР-подобных не позволяет достичь бессобытийной шестилетней выживаемости больше 75% [4].

Одна из причин неудач в лечении больных ДВККЛ — рецидивы заболевания, которые, как правило, являются некурабельными. Частота рецидивов на стандартной химиотерапии (ХТ) составляет от 10 до 70% в зависимости от отсутствия или наличия факторов неблагоприятного прогноза (согласно Международному прогностическому индексу — МПИ) [4, 5]. Поэтому достижение полной ремиссии при лечении больных ДВККЛ прогностически неблагоприятной группы, предотвращение развития рецидивов заболевания в настоящее время связывают с интенсификацией ХТ первой линии.

В ГНЦ МЗ РФ с 2002 г. для этой группы больных применяется программа mNHL-BFM-90, которая позволила достичь в неблагоприятной прогностической группе общей выживаемости 65%, безрецидивной — 86% [2]. Однако выживаемость не является единственным критерием эффективности нового метода лечения. В онкогематологии большое значение также уделяется качеству жизни пациентов после перенесенной терапии, которое напрямую связано с ее отдаленной токсичностью.

Максимальный спектр токсических осложнений высокодозной ХТ (ВДХТ) обусловлен ее миелотоксичностью. Способность костного мозга (КМ) выдерживать цитотоксическое воздействие напрямую зависит от резервов КМ и количества функционально активных стволовых кроветворных клеток — СКК [6, 7]. Следует отметить, что физиологически у здорового человека поддерживается постоянное функционирование небольшого количества стволовых клеток — СК (около 1%), которое может меняться в ответ на химиотерапевтическое воздействие или на воздействие колониестимулирующих факторов роста во время мобилизации для сбора и последующей трансплантации СКК [8]. Известно также, что ранние некоммитированные клетки—предшественницы кроветворения имеют неограниченный потенциал для репликации и возможной трансформации в зрелые коммитированные клетки [9—12].

Группа СК весьма гетерогенна, при своей морфологической идентичности они обладают функциональной уникальностью, т. е. способны образовывать более высоко дифференцированные клетки, которые следуют определенной линии гемопоэза [9]. Относительно небольшая популяция СК способна эффективно обеспечивать все потребности системы кроветворения [9, 11].

Как показал H. Snoeck [13], характерной особенностью функционирования СК является снижение их репликативной способности с возрастом. Активность С.К. регулируется различными гормонами и цитокинами, которые влияют на микроокружение и поддерживают необходимое постоянное соотношение различных типов клеток, циркулирующих в периферической крови [14, 15].

Дисфункция КМ, развивающаяся в связи с противоопухолевым лечением, имеет различные механизмы развития: прямое повреждение и истощение СК со снижением их рeпопулирующей и самообновляющей способности, структурное и функциональное повреждение стромы и микроциркуляции, нарушение функции других регуляторных клеток, повреждение или дефект СК, связанный с основным заболеванием [6, 16].

По данным E. O´Flaherty и соавт. [17], следствием стромальных нарушений также является затруднение в поддержании репопуляции клеток CD34⁺, что может способствовать сокращению плацдарма кроветворения и сохранению гипоклеточности КМ в отдаленном периоде.

Механизм развития отдаленных миелотоксических осложнений связан с повторяющимся химиотерапевтическим воздействием [18, 19]. Циклическое использование цитостатиков в течение продолжительного времени приводит к подавлению КМ в тот момент, когда еще не произошло его функциональное восстановление после предыдущего воздействия [20]. Это постоянное подавление гемопоэтической способности приводит к развитию хронического гипопластического состояния КМ, ассоциированного с персистирующей панцитопенией [19, 21].

Отдаленная миелотоксичность ВДХТ, применяемой для лечения взрослых больных ДВККЛ с неблагоприятным прогнозом, ее влияние на ранние предшественники кроветворения не изучены, в связи с чем инициировано данное исследование, целью которого являлась оценка количества ранних предшественников кроветворения в КМ у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой в отдаленном периоде после ВДХТ по программе mNHL-BFM-90.

В исследование включены все дожившие и согласившиеся принять участие больные ДВККЛ с признаками неблагоприятного прогноза из тех 86, которые пролечены по программе mNHL-BFM-90 [22] с 2002 по 2009 г. в ГНЦ МЗ Р.Ф. Из доживших 30 умерли: 4 (4,6%) от различных осложнений во время лечения, 24 (20,6%) от рецидива и прогрессирования заболевания, 2 (1,7%) от других, не связанных с заболеванием причин. Отказались от лабораторного и инструментального обследования в связи с нежеланием выполнять трепанобиопсию, обязательную в данном исследовании, 12 больных, с 4 не удалось связаться (последние сведения от 2011 г.). Таким образом, в исследование включены 40 больных.

Группу ВДХТ составили 20 мужчин и 20 женщин в возрасте от 31 года до 76 лет, медиана возраста на момент обследования 57 лет, медиана срока наблюдения после окончания терапии 6 лет. I стадия заболевания диагностирована у 2 (5%), II — у 9 (23%), III — у 6 (15%), IV — у 23 (58%) пациентов. МПИ 0—1 — у 9 (23%), 2—3 — у 16 (40%), 4—5 — у 15 (38%) пациентов. Поражение К.М. исходно отмечалось у 6 (15%) больных.

С целью сопоставления результатов воздействия ВДХТ по протоколу m-NHL-BFM-90 на ранние предшественники кроветворения в исследование введена группа сравнения, которую составили 19 больных ДВККЛ после терапии по программам СНОР/R-СНОР-21 в ГНЦ в тот же период, что и основная группа.

Группу сравнения составили больные после терапии СНОР/R-СНОР-21: 8 мужчин и 11 женщин в возрасте от 39 до 78 лет, медиана — 70 лет на момент обследования, медиана срока наблюдения после окончания лечения 6 лет. I стадия заболевания диагностирована у 8 (42%), II — у 4 (21%), III — у 3 (16%), IV — у 4 (21%) пациентов. МПИ 0—1 — у 10 (52%), 2—3 — у 5 (26%), 4—5 — у 4 (21%) пациентов. Поражение К.М. исходно отмечалось у 3 (16%) больных. Сравнительная характеристика больных двух групп представлена в табл. 1.

При проведении сравнительного анализа состояния кроветворения до и в отдаленном периоде после окончания ХТ оценивали следующие показатели: количество гемоглобина, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов в периферической крови.

С целью оценки количества ранних предшественников кроветворения в отдаленном периоде после перенесенной ВДХТ определяли содержание клеток CD34⁺ в пунктате КМ методом проточной цитофлуориметрии. Исследование проводили на проточном цитофлуориметре BDFACSCantuII. Подсчет количества клеток CD34⁺ осуществляли на основании алгоритма ISHAGE-протокола. Нормальным считали количество клеток CD34⁺ в аспирате КМ равное 0,7—1,5% [22].

Для изучения особенностей миелопоэза у больных с измененным количеством ранних предшественников кроветворения CD34⁺ в отдаленном периоде наблюдений выполнен сравнительный анализ результатов гистологического исследования трепанобиоптатов КМ.

При гистологическом исследовании трепанобиоптатов определяли клеточность КМ, величину эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, их соотношение, нарушение созревания основных линий миелопоэза, признаки дисплазии эритроидного и мегакариоцитарного ростков (согласно критериям диагностики миелодиспластических синдромов в классификации ВОЗ 2008 г. [23]), их локализацию.

При оценке вторичных изменений стромы определяли перестройку структуры костных балок, очаговую резорбцию кости, отек, кровоизлияния в строму и расширение синусов, лимфоидную диффузную, интерстициальную и нодулярную инфильтрацию. Наличие 1—2 признаков вторичных изменений стромы условно считали умеренными. Наличие более 3 признаков считали выраженными вторичными изменениями стромы.

При статистической обработке данных применяли методы описательной статистики, стандартный частотный и дисперсный анализ. Использовали процедуры статистического пакета SAS v9.3. Пороговый уровень достоверности p≤0,05.

Для оценки влияния ВДХТ на предшественники кроветворения учитывали наличие анемии, лейкопении и тромбоцитопении, выявленных в отдаленном периоде наблюдения. Данные представлены в табл. 2.

Из 40 больных основной группы цитопения в отдаленном периоде отмечалась у 21 (52,5%), у 18 (46%) из них — тромбоцитопения I степени по NCI-CTC с диапазоном значения (100—148)·10⁹/л. Анемия I степени выявлена у 1 (2,5%) пациента, лейкопения I степени — у 2 (5%) пациентов. В группе сравнения цитопения выявлена у 2 (11%) больных: у 1 (5%) — лейкопения I степени, у другого (5%) — тромбоцитопения I степени. Поражение К.М. исходно отмечалось у 6 (15%) больных основной группы и у 3 (16%) группы сравнения.

Всем пациентам основной и контрольной групп выполнено иммунофенотипическое исследование пунктата КМ с целью оценки химиотерапевтического воздействия на ранние предшественники кроветворения. Результаты представлены в табл. 3.

В группе mNHL-BFM-90 выявлено уменьшение числа клеток CD34⁺ у 31 (78%) пациента, что статистически значимо отличалось от группы сравнения, в которой уменьшение числа клеток CD34⁺ обнаружено у 8 (42%) пациентов (р=0,005). Диапазон значений числа клеток СD34⁺ в основной группе составил 0,024—1,624%, в группе сравнения — 0,264—1,863%. Пример результатов измерения популяции клеток CD34⁺ у больного после ВДХТ представлен на рис. 1, после стандартной ХТ — на рис. 2.

Выполнен анализ миелопоэза по данным гистологического исследования трепанобиоптатов в группах больных со сниженным числом клеток CD34⁺ после ВДХТ и терапии СНОР/R-СНОР-21. Результаты сравнительного анализа представлены в табл. 4.

У пациентов группы mNHL-BFM-90 уменьшение числа клеток CD34⁺ сопровождалось гипоклеточностью КМ у 8 (26%) больных, сужением ростков: гранулоцитарного у 18 (26%), мегакариоцитарного у 14 (45%), эритроидного у 7 (23%), выраженными вторичными изменениями стромы у 15 (48%) больных, а также тромбоцитопенией I стадии у 13 (42%) пациентов.

В группе пациентов после стандартной терапии уменьшение числа клеток CD34⁺ отмечалось у 8 (42%) больных. Их возраст составил 54—79 лет, медиана — 72 года.

Следует отметить, что у пациентов с уменьшением числа клеток CD34⁺ после стандартной терапии СНОР/R-СНОР-21 по данным гистологического исследования трепанобиоптатов полностью сохранены клеточность КМ и все ростки кроветворения, нет выраженных вторичных изменений стромы, а также цитопении в отличие от основной группы.

Отдаленные миелотоксические проявления и уменьшение количества ранних предшественников кроветворения у больных после ВДХТ, вероятно, обусловлено повторяющимся высокодозным химиотерапевтическим воздействием, при котором очередное введение препаратов происходит в тот момент, когда еще не произошло функциональное восстановление КМ после предыдущего воздействия. В результате в отдаленном периоде после окончания ХТ у больных наблюдаются выраженные изменения миелопоэза вследствие снижения числа и возможно функциональной способности ранних предшественников кроветворения.

В группе сравнения химиотерапевтическое воздействие в стандартных дозах не приводит к изменениям миелопоэза в отдаленном периоде. При этом выявленное уменьшение ранних предшественников кроветворения у небольшого числа больных, скорее всего, обусловлено возрастными изменениями.

Доказано снижение числа ранних предшественников кроветворения CD34⁺ в отдаленном периоде наблюдений у 31 (78%) больных ДВККЛ после ВДХТ по программе mNHL-BFM-90, в отличие от 8 (42%) больных после терапии СНОР/R-СНОР-21 (р=0,005). Выявлены особенности миелопоэза у больных с уменьшенным количеством ранних предшественников кроветворения CD34⁺ в отдаленном периоде наблюдений после ВДХТ: гипоклеточность у 8 (26%; р=0,07), сужение мегакариоцитарного у 14 (45%, р=0,006), эритроидного у 7 (23%, р=0,06) и гранулоцитарного ростков у 8 (26%, р=0,92), выраженные вторичные изменения стромы у 15 (48%, р=0,03), тромбоцитопения I степени у 13 (42%) больных (р=0,02). Показана статистически значимая зависимость уменьшения числа ранних предшественников кроветворения CD34⁺ в КМ в отдаленном периоде наблюдений от наличия выраженных вторичных изменений стромы КМ (р=0,02). Не отмечено корреляции выявленных изменений с наличием исходного специфического поражения КМ, возрастом (младше и старше 60 лет), сроком после окончания ХТ.

Конфликт интересов отсутствует.