Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Реброва Т.Ю.

ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, Томск, Россия

Рипп Т.М.

Отделение артериальных гипертоний ФГБУ «НИИ кардиологии», Томск, Россия

Афанасьев С.А.

ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, Томск, Россия

Мордовин В.Ф.

Отделение артериальных гипертоний ФГБУ «НИИ кардиологии», Томск, Россия

Муслимова Э.Ф.

НИИ Кардиологии, Томский НИМЦ, Томск, Россия

Возможность оценки эффективности симпатической денервации почечных артерий при резистентной артериальной гипертонии в ранние сроки после проведения радиочастотной абляции

Авторы:

Реброва Т.Ю., Рипп Т.М., Афанасьев С.А., Мордовин В.Ф., Муслимова Э.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2016;88(8): 10‑13

Просмотров: 1945

Загрузок: 507


Как цитировать:

Реброва Т.Ю., Рипп Т.М., Афанасьев С.А., Мордовин В.Ф., Муслимова Э.Ф. Возможность оценки эффективности симпатической денервации почечных артерий при резистентной артериальной гипертонии в ранние сроки после проведения радиочастотной абляции. Терапевтический архив. 2016;88(8):10‑13.
Rebrova TYu, Ripp TM, Afanasyev SA, Mordovin VF, Muslimova EF. Possibility of evaluating the effectiveness of renal artery sympathetic denervation in resistant hypertension early after radiofrequency ablation. Therapeutic Archive. 2016;88(8):10‑13. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/terarkh201688810-13

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

АГП - антигипертензивные препараты

АР - адренорецептор

АРМЭ - адренореактивность мембран эритроцитов

ДАД - диастолическое АД

ПА - почечная артерия

РАГ - резистентная форма АГ

РЧА - радиочастотная аблация

САД - систолическое АД

САС - симпатико-адреналовая система

СДП - симпатическая денервация почек

СМАД - суточное мониторирование АД

β-АРМЭ - β-адренореактивность мембран эритроцитов

В настоящее время в мире более 120 млн человек страдают устойчивой к лекарственным препаратом артериальной гипертонией (АГ); следовательно, поиск и апробация новых методов лечения таких больных является актуальной проблемой современной медицины. В течение последних 5 лет для лечения больных с резистентной формой АГ (РАГ) в клиническую практику внедряется метод симпатической денервации почек (СДП), путем билатеральной транскатетерной радиочастотной аблации (РЧА) почечных артерий (ПА). Однако в настоящее время признается, что эффективность этого метода нуждается в подтверждении, а техника его выполнения требует совершенствования [1, 2]. По данным исследования Symplicity HTN-1, эффективное снижение систолического артериального давления (САД) в результате СДП в течение 2 лет наблюдения менее 140 мм рт.ст. достигнуто у 39%, менее 160 мм рт.ст. - у 82% больных [3]. Следовательно, важно как можно раньше убедиться, что удалось в достаточной мере подавить гиперактивность симпатико-адреналовой системы (САС). В противном случае возможно проведение повторной процедуры.

Известно, что важное место в развитии и прогрессировании АГ занимает дисбаланс регуляции нейрогуморальной системы в пользу повышенной активности САС и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы организма. Выраженность ответа на адренергический стимул - адренореактивность организма, отражается не только локальным, но и генерализованным изменением функционального состояния звеньев САС. Под влиянием длительной или сильной стимуляции катехоламинами изменяется количество и функциональное состояние адренорецепторов (АР), происходит их десенсибилизация («десенситизация»). В литературе широко представлены данные о повышении адренореактивности у пациентов с А.Г. При этом показана линейная зависимость между высоким уровнем адренореактивности организма и увеличением атерогенных фракций липопротеинов, что запускает атеросклеротический процесс [4-6]. Мы не встретили работ по оценки адренореактивности мембран эритроцитов (АРМЭ) у пациентов с РАГ. В связи с этим цель нашей работы - исследовать динамику АРМЭ после радиочастотной деструкции симпатических нервов ПА у пациентов с РАГ и оценить возможность использования этого показателя для ранней оценки эффективности инвазивного вмешательства на ПА.

Материалы и методы

В исследование включили 24 пациента с РАГ (см. таблицу). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование № NCT01499810 (www.ClinicalTrials.gov) одобрено этическим комитетом и утверждено на заседании ученого совета ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Томска. Критериями включения служили возраст от 18 до 80 лет, устойчивое повышение измеренного на приеме у врача артериального давления (АД) более 160/100 мм рт.ст. на фоне длительного (6 мес и более) приема антигипертензивных препаратов (АГП) 4 групп в комбинации максимально переносимых доз с обязательным использованием диуретика. Клиническое обследование пациентов проводили в 2 этапа: в амбулаторно-поликлиническом и специализированном (артериальных гипертоний) отделениях клиник НИИ Кардиологии. Исключали пациентов с низкой скоростью клубочковой фильтрации (MDRD <30 мл/мин/1,73 м2); с симптоматическими формами АГ; с уровнем среднесуточного АД (по результатам суточного мониторирования АД - СМАД) менее 135/85 мм рт.ст.; с острыми и хроническими заболеваниями почек, желудочно-кишечного тракта, крови, нервной и эндокринной систем (кроме сахарного диабета 2-го типа) и др., приводящими к развитию признаков недостаточности любой системы; больных онкологическими заболеваниями с рецидивами менее 5 лет назад; беременных или планирующие беременность в период наблюдения, а также пациентов, не подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Процедуру СДП выполняли путем эндоваскулярной РЧА ПА, билатерально с использованием трансфеморального доступа (8 точек, под контролем температуры нагрева ткани до целевых 60 °C, предел мощности 8 Вт, продолжительностью 2 мин). Процедуру СДП осуществляли после контрольной рентгеноангиографии через трансфеморальный доступ. Медикаментозную терапию на этапе послеоперационного наблюдения пациентов не меняли.

Динамика изменения показателя АРМЭ у пациентов, прошедших процедуру симпатической денервации ПА Примечание. * - р<0,0001 - для различий в 1-й группе между β-АРМЭ до РЧА и через 1 нед после нее; # - р<0,002 - для различий во 2-й группе между β-АРМЭ до РЧА и через 1 нед после нее.

При включении пациентов в исследование исходно, а затем на 7-е сутки и спустя 6 мес после СДП проводили СМАД и забор утром натощак венозной крови для определения активности САС. Активность САС оценивали по β-адренореактивности мембран эритроцитов (β-АРМЭ) [7], используя коммерческие наборы реагентов β=АРМ=АГАТ. Принцип метода определения β-АРМЭ основан на торможении гемолиза эритроцитов, помещенных в гипоосмотическую среду. Торможение гемолиза достигается добавлением к опытной пробе β-адреноблокатора-1-(1-изопропиламино)-3-(1-нафталенил-окси)-2-пропанола гидрохлорида, который, связываясь с β-АР мембран эритроцитов, предупреждает их разрушение в гипоосмотическом буфере.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета программ Statistika 6.1. Статистическую значимость полученных данных оценивали c использованием непараметрических критериев Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых данных в случае распределения, отличного от нормального. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 54,1±8,9 года, индекс массы тела - 31,9±5,2 кг/м2, избыточная масса тела наблюдалась у 70% пациентов. До процедуры СДП проводилась комбинированная терапия АГ, в среднем пациенты принимали АГП 4 групп, включая диуретик, в течение не менее 6 мес.

Сопоставление динамики β-АРМЭ после СДП и индивидуального устойчивого гипотензивного эффекта процедуры на этапах исследования позволило разделить пациентов на 2 группы (см. таблицу). У 15 пациентов, составивших 1-ю группу, спустя 1 нед после процедуры СДП отмечено снижение β-АРМЭ эритроцитов на 10 усл. ед. и более, при этом снижение среднесуточных САД/ДАД составило –8,3/–2,8 мм рт.ст. (см. рисунок), отмеченное снижение АД не достигло статистической значимости по отношению к дооперационным показателям.

Динамика среднесуточных САД и ДАД после симпатической денервации ПА. ДАД - диастолическое А.Д. Различия снижения среднесуточных САД и ДАД в 1-й группе на сроках наблюдения 1 и 24 нед после РЧА статистически значимы: * - р<0,01 и # - р<0,05 соответственно.

Во 2-ю группу вошли 9 пациентов, у которых спустя 1 нед после процедуры СДП изменение β-АРМЭ отсутствовало либо отмечалось увеличение показателя (см. таблицу). Средняя β-АРМЭ на этом сроке наблюдения на 23,15 усл. ед. (р=0,02) превышала исходную в группе и на 27,22 усл. ед. (р=0,004) соответствующее значение в 1-й группе. Стоит также отметить, что исходная средняя β-АРМЭ в этой группе была ниже, чем в 1-й группе, но при статистическом анализе в группах не получено достоверных различий. При СМАД у пациентов 2-й группы отмечено менее выраженное снижение САД и ДАД по сравнению с таковым в 1-й группе, динамика показателей составила – 1,4 и –1,5 мм рт.ст. соответственно.

По истечении 24 нед после проведения СДП средняя β-АРМЭ в 1-й группе пациентов статистически значимо снизилась по отношению к исходной. Кроме того, спустя 6 мес после СДП у пациентов этой группы отмечено эффективное снижение среднесуточных САД и ДАД на –25,6 и –14,3 мм рт.ст. соответственно (р=0,01 и 0,05).

У пациентов 2-й группы спустя 6 мес после операции отмечено значительное снижение β-АРМЭ. Несмотря на положительную динамику β-АРМЭ на этом сроке наблюдения не зафиксировано статистически значимых изменений АД, снижение САД и ДАД составило –7 и –3 мм рт.ст. соответственно.

Обсуждение

По данным литературы, СДП дает ожидаемый результат стойкого снижения АД спустя 6 мес после процедуры в 39% случаев [8]. При этом процесс нормализации АД может быть длительным и не позволяет быстро ответить на вопрос, удалось ли в достаточной мере подавить гиперактивность САС или требуется повторное проведение процедуры [2].

Отмеченное в нашем исследовании значительное превышение β-АРМЭ нормальных значений (2,0-20,0 усл. ед.) у пациентов с РАГ рассматриваемых групп, несмотря на длительный срок терапевтической коррекции АГ, свидетельствует о неадекватно сильной и длительной активации САС. Как следствие у этих пациентов происходит компенсаторная десенсибилизация АР - субстрата реализации мембранопротекторного эффекта β-блокаторов. Полученные результаты согласуются с данными литературы о повышении β-АРМЭ у пациентов с эссенциальной АГ в зависимости от длительности заболевания, пола, содержания ОХС [5]. В нашем исследовании средние значения β-АРМЭ у пациентов с АГ, резистентной к лекарственной терапии, практически в 2 раза превышали показатели, характерные для пациентов с АГ, полученные другими исследователями [6, 7], что свидетельствует о более злокачественном течении РАГ по сравнению с АГ, поддающейся терапевтическому лечению. В ряде клинико-экспериментальных работ показатель β-АРМЭ использовался в качестве критерия оценки нестабильности миокарда и внезапной смерти от заболеваний сердца у больных ишемической болезнью сердца в условиях постоянной адренергической стимуляции. K. Shan и соавт. [9] предположили, что уменьшение плотности АР, т. е. защитная десенсибилизация поддерживает резерв сократительной функции сердца и может служить критерием положительного прогноза у больных с заболеваниями сердца.

Распределение пациентов на группы согласно результатам оценки динамики β-АРМЭ на сроке наблюдения 1 нед после СДП позволило выдвинуть предположение о возможности его использования в качестве раннего показателя эффективности СДП после вмешательства. У пациентов с положительной динамикой (уменьшением) активности САС наблюдалась тенденция к снижению САД и ДАД. В нашем исследовании в пробах крови пациентов этой группы отмечено повышение защитных эффектов блокады β-рецепторов при проведении теста определения осмотической резистентности мембраны эритроцитов, что свидетельствует об увеличении числа β-АР.

Повышение средней β-АРМЭ у пациентов 2-й группы спустя 1 нед после РЧА позволяет сделать предположение о повышении активности САС, что сопровождается компенсаторным уменьшением представительства АР на мембране эритроцитов и снижением протекторного эффекта адреноблокатора при проведении пробы гипоосмотической устойчивости эритроцитов у пациентов этой группы. Отсутствие ожидаемого снижения САД и ДАД спустя 24 нед после хирургического вмешательства у пациентов 2-й группы также свидетельствует о неэффективности процедуры симпатической денервации ПА, что может быть обусловлено анатомическими особенностями расположения адренергических окончаний в более дистальных отделах ПА.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют, что в 1-й группе пациентов, характеризующейся снижением β-АРМЭ на ранних сроках после СДП, спустя 24 нед после СДП наблюдается снижение САД и ДАД, в то время как отсутствие снижения рассматриваемого показателя или его подъем не ассоциируется с изменением высоких уровней А.Д. Раннее снижение β-АРМЭ может быть использовано как ранний показатель эффективности СДП после вмешательства.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.