Отсутствие вакцины против вирусного гепатита С (ВГС), высокий процент формирования хронического гепатита после перенесенной острой инфекции и развитие тяжелых заболеваний в исходе хронического гепатита С (ХГС) у 30% больных [1], нуждающихся в трансплантации печени, являются причинами, по которым ВГС относится к социально значимым заболеваниям [2—4]. Снизить социально экономическое бремя ХГС может только широкое внедрение высокоэффективной противовирусной терапии — ПВТ (90—100% успешно вылеченных больных). Радикальное снижение заболеваемости ВГС — задача, которую ставят сейчас перед собой как большинство экономически развитых стран мира, так и развивающиеся страны [5, 6].

Геном вируса гепатита С (HCV) представлен (+)-цепью РНК, которая кодирует полипротеин (3011—3033 аминокислотных остатков), состоящий из 10 белков: core, E1, E2, p7, NS2, NS3, NS4A, NS4b, NS5A, NS5B [7]. Современная классификация ВГС 2014 г. включает 7 генотипов, более 88 подтипов и 9 межгенотипных рекомбинантных форм [8]. Между тем в 2015 г. идентифицировано еще 7 новых рекомбинантных вариантов [9].

Механизм рекомбинации может приводить к образованию вариантов вируса с абсолютно новыми фенотипическим свойствами за счет комбинации различных «родительских» генов в геноме потомства. Отличительной особенностью всех известных природных межгенотипных рекомбинантов является принадлежность их области 5′UTR ко 2-му генотипу до рекомбинационного сайта, расположенному всегда в регионе NS2/NS3 генома, что затрудняет их идентификацию в клинической лабораторной практике при использовании коммерческих тест-систем для генотипирования ВГС, основанных только на области 5′UTR/core генома. После рекомбинационного сайта область генома большинства рекомбинантных вариантов принадлежит к эпидемическим подтипам 1a и 1b, имеющим глобальное распространение по всему миру.

В настоящее время широкое распространение получил только рекомбинант RF2k/1b, выявленный впервые в 2002 г., изоляты которого выделены от различных групп пациентов всех возрастных категорий в разных регионах мира: России, Грузии, Белоруссии, Эстонии, Узбекистане, Азербайджане, Швеции, Ирландии, Голландии, Франции, Кипре, Канаде, США, Испании, Бельгии [9—15].

Период формирования рекомбинанта RF2k/1b ограничен 1923—1956 гг. [16]. С учетом эпидемиологических данных, исторических событий XX века, результатов моделирования развития глобальной эпидемии подтипа 1b становится очевидным, что рекомбинационное событие произошло на территории стран бывшего Советского Союза, где этот рекомбинант и получил наибольшее распространение [14]. По данным M. Karchava [17], установлено, что доля рекомбинантного варианта в структуре популяции HCV, циркулирующей на территории Грузии, достигает 20,8%, а в структуре популяции 2-го генотипа — 76%.

В последние годы все больше внимания уделяется идентификации природных рекомбинантных вариантов HCV в структуре популяции 2-го генотипа вируса. Это связано с тем, что накапливаются клинические данные, подтверждающие предположение исследователей о том, что эти варианты будут трудно поддаваться терапии, поскольку имеют особую геномную структуру, определяющую эффективность лечения пегилированными интерферонами (ПЕГ ИФН) в сочетании с рибавирином (РИБ) и препаратами прямого противовирусного действия (ПППД) с учетом того, что конкретные неструктурные белки вируса являются мишенями для противовирусных препаратов этой группы. До настоящего времени 1-й генотип ВГС считался наиболее трудно поддающимся лечению, так как эффективность лечения пациентов этой группы ПЕГ ИФН + РИБ составляет не более 41% [18]. Начиная с 2013—2014 гг., когда были разрешены для клинического применения ПППД (ингибиторы неструктурных белков ВГС — протеазы NS¾A, NS5A, полимеразы NS5В) в различных комбинациях, инфицирование пациента генотипом 1b ВГС перестало быть препятствием для успешной терапии. Тем не менее даже при наличии большого выбора новых ПППД, которые можно применять в схемах лечения, не содержащих интерферон, гено/подтипы ВГС по-прежнему являются основным фактором, влияющим на выбор схемы лечения и его результаты. Таким образом, правильная идентификация генотипа ВГС до начала лечения пациента является ключевой составляющей успеха лечения. В силу описанных особенностей межгенотипных рекомбинантов при их поиске (при обследовании пациентов) особое внимание необходимо уделять изолятам, которые на основании структурных генов генотипированы как 2-й генотип, доля которого в структуре генотипов ВГС значительно варьирует в различных регионах мира.

В целом в мировой популяции наибольшее распространение имеет 1-й генотип ВГС (около 46% инфицированных), за ним следует 3-й генотип (22%), 2-й и 4-й генотипы (по 13% каждый из них). Подтип 1b HCV составляет 22% в структуре всех инфицированных на глобальном уровне.

В России 2-й генотип HCV имеет наименьшее распространение — 8,2% по сравнению с долей 1-го и 3-го генотипов (55,7 и 35,1% соответственно) [19]. Учитывая, что по данным анализа эпидемиологических исследований, опубликованных в 2014 г. расчетное число лиц с наличием антител к ВГС в России составляет 4 326 700, а больных ХГС 3 201 700 [20], то число больных, инфицированных HCV 2-го генотипа, может составлять 262 539.

Как правило, 2-й генотип является, «легким для лечения», так как около 80% пациентов достигают устойчивого вирусологического ответа (УВО) в результате ПВТ с использованием ПЕГ ИФН + РИБ в течение 24 нед, как показали регистрационные исследования этой терапии у больных ХГС, инфицированных HCV данного генотипа [21—23]. Эффективность лечения остается очень высокой даже при проведении укороченного курса терапии 12—16 нед, как показали исследования NORDynamIC и CLEO. Так, по данным исследований, выполненных в последние 3 года, среди пациентов, инфицированных HCV 2-го генотипа, при укороченном курсе терапии УВО достигнут в 87% случаев у пациентов из Финляндии, а у пациентов из Швеции в 97% случаев [24, 25]. Однако при неэффективности лечения больного ХГС, инфицированного HCV 2-го генотипа, как показали исследования последних лет, необходимо исключить инфицирование ВГС рекомбинантного варианта. Имеются единичные сообщения о результатах ПВТ у пациентов, инфицированных рекомбинантным вирусом.

Первые пациенты, у которых идентифицирован рекомбинантный вариант RF2k/1b HCV [10], не получали ПВТ. Затем в Москве в 2001 г. выявлены 2 пациента, эпидемиологически связанные друг с другом (муж и жена), которым проведен курс ПВТ [26]. Оба пациента, инфицированные RF2k/1b (рекомбинантный вариант), получили лечение стандартным интерфероном-α2а в дозе 3 млн ЕД подкожно 3 раза в неделю. Через 3 мес лечения у жены зарегистрирован ранний вирусологический ответ и затем сформировался УВО, однако муж не ответил на терапию. В 2008 г. ему проведена комбинированная терапия: ПЕГ ИФН + РИБ в течение 24 нед. Через 12, 16 и 24 нед лечения уровень виремии менее 5 log—7 log не снижался. Учитывая, что образцы сыворотки крови мужа и жены содержали идентичные последовательности РНК ВГС, можно констатировать возможность передачи половым путем рекомбинантного подтипа RF2k/1b.

В 2010 г. у пациента из Франции [27], не достигшего УВО после окончания 24-недельного курса комбинированной терапии ПЕГ ИФН + РИБ, через 3 мес после ее завершения впервые идентифицирован рекомбинантный вариант вируса RF2k/1b, хотя до начала терапии у пациента выделен только изолят ВГС подтипа 3а. Фактически данный пациент инфицирован обоими вариантами ВГС и, возможно, высокий уровень вирусной нагрузки подтипа 3а до начала терапии не позволял идентифицировать оба варианта вируса.

В 2014 г. опубликована работа Л.И. Николаевой и соавт. [28], в которой детально проанализированы клинико-лабораторные характеристики 6 московских пациентов, инфицированных рекомбинантным HCV RF2k/1b, и результаты ПВТ, проводившейся пяти из них. Только 1 (20%) пациент достиг УВО. Кроме того, в 2014 г. появилось сообщение, в котором описывается 1 пациент, эмигрировавший во Францию из Армении, инфицированный RF2k/1b [29], который не ответил на высокоэффективную терапию безинтерфероновым режимом лечения софосбувиром (SOF) и рибавирином, назначенным в соответствии с рекомендациями EASL 2014 г. на 12 нед. При стандартном генотипировании образцов крови этого пациента c использованием коммерческой тест-системы Versant HCV Genotype 2.0 Assay (LiPA) определен генотип 2а/2c (см. таблицу) [30]. Несмотря на достижение этим пациентом быстрого вирусологического ответа, через 4 нед после отмены терапии зафиксирован рецидив. Авторами сообщения впоследствии выявлены еще 9 пациентов, инфицированных RF2k/1b. Из 10 пациентов 6 родились в Грузии, 3 — в Армении и 1 — в Азербайджане.

В 2015 г. появились сразу 3 публикации, описывающие эффективность терапии больных ХГС, инфицированных рекомбинантными HCV [9, 17, 31]. В сообщении S. De Keukeleire [31] отмечено, что до 2012 г. в Бельгии не выявлялись случаи инфицирования RF2k/1b. Описаны 4 пациента (некоренные жители Бельгии), у которых данный вариант HCV выявлен в период с 2012 по 2014 г. (у 2 пациентов страна происхождения Грузия и у 2 — Чеченская республика). Два пациента из 4 получали ПВТ (один — ПЕГ ИФН + РИБ 48 нед, второй — монотерапию ПЕГ ИФН 32 нед), и только один из них ответил на терапию ПЕГ ИФН, однако авторами не отмечено, был ли зафиксирован УВО (см. таблицу). В исследовании M. Karchava [17], выполненном в Грузии, описаны результаты лечения 7 больных ХГС, вошедших в группу из 72 пациентов, образцы крови которых были сохранены в банке крови в период с 2003 по 2011 г. Типирование изолятов HCV, выделенных из этих образцов сыворотки крови, проводили как с использованием коммерческих тест-систем, так и методом секвенирования фрагмента NS5B области генома HCV. На основе данных коммерческой тест-системы у 21 пациента из 72 выявлен 2-й генотип HCV. Данные секвенирования позволили идентифицировать рекомбинантный вариант RF2k/1b у 15 пациентов из 21, у 7 из них были известны результаты лечения ПЕГ ИФН + РИБ. УВО достигнут у 4 (80%) из 5 пациентов с подтвержденным 2-м генотипом HCV и у только у 3 (42,8%) их 7 с подтвержденным инфицированием RF2k/1b. Из 5 пациентов, инфицированных по данным коммерческой тест-системы HCV 2-го генотипа и не ответивших на терапию ПЕГ ИФН + РИБ, 4 оказались инфицированы рекомбинантным HCV. Наиболее интересные данные можно найти в публикации американских исследователей [9], во-первых, потому, что в ней описано необычайное разнообразие рекомбинантных вариантов HCV, а во-вторых, в связи с тем, что в выполненном исследовании отражены результаты не только терапии ПЕГ ИФН + РИБ у пациентов, инфицированных рекомбинантными HCV, но и повторного лечения этих пациентов в протоколах клинических исследований комбинированной терапией ингибитором NS5B софосбувиром и рибавирином (см. таблицу). Авторы статьи выявили 12 пациентов с несовпадающими данными по результатам генотипирования коммерческими тест-системами и по результатам секвенирования фрагмента NS5B генома HCV среди 487 пациентов с HCV 2-го генотипа (2,5%), участвовавших в клинических исследованиях II—III фазы по оценке эффективности софосбувира, применяемого в сочетании с рибавирином. В таблице представлены результаты лечения этих пациентов в исследованиях с учетом опыта ранее применявшегося лечения ПЕГ ИФН и РИБ. Мужчины составили 92%, 66% — ПИН, у 50% больных имелся благоприятный аллельный вариант C/C по локусу rs12979860 гена ИЛ-28B и, наконец, у 7 (58,3%) из 12 пациентов в прошлом лечение ПЕГ ИФН и РИБ оказалось неэффективным. Необходимо отметить, что в работе американских исследователей указаны только 4 пациента, инфицированных RF2k/1b; у остальных выявлены варианты 2b/1a и 2b/1b.

Исходя из данных таблицы, в которой отражены все описанные на настоящий момент результаты ПВТ ХГС, вызванного рекомбинантными вариантами HCV (n=30), только в 22% (5/23) случаев получен ответ на терапию ПЕГ ИФН и РИБ. Из 13 пациентов, получавших терапию софосбувиром и рибавирином в течение 12 или 16 нед, только 4 (30,7%) достигли УВО. Однако все пациенты, которых удалось «перелечить» с применением комбинации ПЕГ ИФН + РИБ + SOF (в соответствии с рекомендациями EASL 2015 г. для HCV 1-го генотипа) [32], достигли УВО.

Представленные в обзоре данные по обследованию и лечению больных ХГС, инфицированных рекомбинантными HCV, наглядно демонстрируют, что с учетом особенностей генома этого варианта вируса — принадлежность зоны всех неструктурных белков к подтипу 1b или 1а HCV (как показали данные C. Hedskog), выбор ПВТ для таких пациентов представляет сложную клиническую задачу. Результаты анализа эффективности терапии ПЕГ ИФН и РИБ больных этой группы (22% достижения УВО по сравнению с 87—97% эффективностью лечения больных со 2-м генотипом) низкая (30,7%) эффективность лечения пациентов этой группы софосбувиром и рибавирином (по сравнению с 83—97% эффективностью при 2-м генотипе) не позволяет применять у таких пациентов схемы лечения, рекомендованная руководством по лечению EASL 2015 г. для HCV 2-го генотипа. Наличие данных, о том, что пациенты, инфицированные рекомбинантным вирусом, отвечают на схемы лечения, рекомендованные для 1-го генотипа (например, ПЕГ ИФН + РИБ + SOF 12 нед), свидетельствует в пользу того, что именно комбинации препаратов, рассчитанные на 1-й генотип, будут обеспечивать излечивание пациентов данной категории. Учитывая, что генотип HCV остается основой выбора схемы терапии (включая безинтерфероновые схемы с ПППД), а имеющиеся данные о результатах ПВТ указывают на то, что стандартная схема терапии для 2-го генотипа не является оптимальной для достижения УВО у пациентов, инфицированных RF2k/1b, необходимо включение в клиническую лабораторную практику обязательного определения подтипов всех изолятов 2-го генотипа на основе анализа фрагмента NS5B области генома. Данный подход позволит успешно выявлять рекомбинантные формы HCV, что повысит эффективность ПВТ.

Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда (приоритетное направление деятельности РНФ «Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований отдельными научными группами», соглашение № 14−15−00546).